Khuyến cáo trong Điều trị bệnh động mạch ngoại biên chi dưới - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

A. Điều trị các yếu tố nguy cơ

1. Ngưng thuốc lá

• Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa. Thuốc lá có tác dụng gia tăng LDL và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch ở các mạch máu xơ vữa.
• Việc ngưng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 có BĐMNB. Ngoài ra, việc ngưng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh.
• Ngoài việc giáo dục và ý thức tự giác, các biện pháp cai thuốc bằng dược phẩm cũng được khuyến cáo. Các thuốc được sử dụng để cai thuốc bao gồm: thay thế nicotine, bupropion có hiệu quả lần lượt là 16 và 30% ngưng hút thuốc.

2. Kiểm soát đường huyết: 

• Tiểu đường thúc đẩy quá trình xơ vữa chung, gây ra các biến chứng thiếu máu ở các mạch máu ngoại biên, bệnh thần kinh ngoại biên và giảm sức đề kháng với tác nhân nhiễm trùng.
• Các yếu tố này dễ dẫn đến loét chân và nhiễm trùng bàn chân. Theo TASC II, việc kiểm soát tốt đường huyết phải đạt được với HbA1C trong khoảng 6-7 % vì theo các nghiên cứu, đích này của điều trị sẽ giúp ngăn ngừa biến chứng vi mạch.
• Tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay vẫn chưa thiết kế nhằm xác định việc kiểm soát đường huyết có tác động đến hậu quả BĐMNB. 

3. Ức chế HMG-CoA Reductase (statin): 

• Những chứng cứ hiện nay ủng hộ việc sử dụng statin trong điều trị tăng cholesterol máu nhằm ngăn ngừa tiên phát và thứ phát sự cố tim mạch. 
• Theo khuyến cáo của  TASC II  và AHA/ACC,, ở bệnh nhân BĐMNB, nồng độ LDL đích cần đạt được là <100mg/dL (<2,59mmol/L) và cần phải điều chỉnh tình trạng gia tăng triglyceride và hạ HDL. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao (tổn thương xơ vữa nhiều vị trí), nồng độ LDL đích cần đạt được là <70mg/dL.

4. Kiểm soát huyết áp:

Mục tiêu điều trị hạ áp đặt ra ở BN BĐMNB vẫn không khác với quần thể chung tăng huyết áp. Huyết áp đích cần đạt được là <140/90mmHg và phải thấp hơn <130/80mmHg đối với người tiểu đường hoặc suy thận. 

5. Kháng tiểu cầu: 

Trong một tổng phân tích  về tác dụng của kháng tiểu cầu (ASA và clopidogrel) lên sự cố mạch máu ở phân nhóm bệnh nhân có BĐMNB, người ta thấy rằng kháng tiểu cầu làm giảm các sự cố mạch máu ở nhóm bệnh nhân này (nhóm có đau khập khểnh cách hồi : 6,4 so với 7,9%, nhóm phẩu thuật mạch máu ngoại biên: 5,4 so với 6,5%, nhóm nong mạch máu ngoại biên: 2,5 so với 3,6%. 

Trong hướng dẫn mới về can thiệp mạch vành, AHA/ACC không khuyến cáo sử dụng thường qui omeprazol kèm  clopidogrel với mục đích ngăn ngừa biến chứng tiêu hoá vì quan ngại điều này có thể làm giảm hoạt tính kháng tiểu cầu của clopidogrel qua cơ chế CYP2C19. 

B. Điều trị triệu chứng và chức năng

1. Tập luyện:

•  Tập luyện theo giám sát là việc làm quan trọng nhằm gia tăng khả năng đi bộ, cải thiện được mức độ nặng của đau khập khểnh cách hồi.
• Chế độ luyện tập có thể sử dụng đi trên thảm lăn hoặc đi bộ trên đường đủ cường độ để tạo ra khập khểnh cách hồi, sau đó sẽ nghỉ cho đến khi hết đau và tập lại và mỗi đợt tập luyện kéo dài 30-60 phút.
• Mỗi đợt tập luyện tiến hành 3 lần trong tuần và trong 3 tháng.

2. Điều trị bằng thuốc:

Cho đến hiện nay,chỉ có cilostazol và naftidrofuryl là những thuốc được công nhận trong điều trị đau khập khểnh cách hồi và cải thiện chức năng.

a. Cilostazol

• Đây là thuốc thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III với tác dụng dãn mạch, chuyển hoá và kháng tiểu cầu.
• Tác dụng phụ của thuốc này bao gồm nhức đầu, tiêu chảy và hồi hộp. 

b. Naftidrofuryl

• Thuốc này được sử dụng điều trị khập khểnh cách hồi đã 20 năm tại các quốc gia châu Âu. 
• Ngoài ra, một tổng phân tích khác cho thấy nhóm sử dụng naftidrofuryl gia tăng đi bộ 37% so với nhóm giả dược và tỉ lệ người cải thiện khoảng cách đi bộ >50% so với giả dược là 22%. Liều sử dụng trong các thử nghiệm là 600 mg/ngày.
• Tác dụng phụ của thuốc là các rối loạn nhẹ đường tiêu hoá.

C. Điều trị tái thông mạch

Hầu hết các bệnh nhân BĐMNB chi dưới đều có một quá trình diễn tiến lâu dài, có sự bù trừ thông qua các mạch máu bàng hệ. Các bệnh nhân BĐMNB có triệu chứng khập khễnh cách hồi ảnh hưởng đến chất lượng sống cần xem xét tái thông bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật mạch máu.

Theo AHA/ACC và TASC II, tái thông được đề xuất cho những trường hợp sau:

• Cần can thiệp sớm với những BN có thiếu máu đe doạ chi như đau khi nghỉ, loét chân do thiếu máu, hoại thư.
• BN không đáp ứng với trị liệu phục hồi chức năng gắng sức và thuốc.
• BN bị giới hạn hoạt động bởi đau khập khểnh cách hồi.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn