Hướng dẫn điều trị các trường hợp loét dạ dày tá tràng trơ - tái phát- Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

 A. Nguyên nhân thường gặp

1. Nhiễm H.pylory kéo dài

• Không phát hiện lần đầu do nội soi dạ dày không làm CloTest
• Các lần trước chưa điều trị khi phát hiện do âm tính giả trên nội soi hay xét nghiệm máu để phát hiện H.pylory.
• Tái nhiễm hay do kháng thuốc hoặc dung kháng kháng sinh không thích hợp.
• Bệnh nhân không tuân trủ đúng điều trị.
• Một nghiên cứu trên 333 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ lành ổ loét  gấp 12 lần  so với nhóm chưa diệt được hay chưa diệt  H.pylory
• Sau  khi diệt H.Pylory, tùy thuộc lâm sàng và tổn thương dạ dày tá tràng trước điều trị chọn xét nghiệm phù hợp đánh giá vi trùng HP hết chưa, tổn thương lành chưa?
• Trường hợp bệnh chưa biến chứng, test hơi thở hoặc test phân là phương pháp không xâm nhập có thể được chọn lựa để xác định diệt trừ HP.
• Trường hợp bệnh biến chứng hoặc triệu chứng kém đáp ứng nên nội soi kiểm tra đánh giá lành tổn thương và HP.

2. Sử dụng kháng viêm Nonsteroide (Nsaids-KVNST)

Việc sử dụng KVNS làm cho loét dạ dày tá tràng lâu lành và mau tái phát, khoãng 40% loét không làng khi đang dùng chung thuốc KVST, do vậy loét tái phát bắt buộc phải ngưng thuốc giảm đau này, thậm chí đo nồng độ salicylate huyết thanh khi nghi ngờ bệnh đang dùng .

3. Loét lớn

Trung bình lành ổ loét khoảng 3mm mỗi tuần, tuy nhiên loét đường kính > 10mm chậm lành hơn đối với loét nhỏ hơn, lành loét tuỳ thuộc nhiếu yếu tố, trong đó 3 yếu tố lien quan không lành: tiền sử có loét trước đây không, kích thước ổ loét và hút thuốc.

4. Thuốc lá

Làm cho ổ loét lâu lành và nếu lành dễ gây tái phát do tăng đáp ứng viêm, tạo sẹo dày, giảm dòng máu đến niêm mạc làm suy giảm sự hồi phục mô và thành mạch.

5. Tình trạng tăng tiết Acid

• Tình trạng tăng tiết gây loét trơ, nhiều ổ, loét tái phát loét tá tràng cần nghĩ đến hội chứng Zollinger-Ellison(gastrinoma).
• Sự tăng tiết acid dịch vị cơ bản  tối đa về đêm không phải do gastrinoma cũng làm loét tá tràng lâu lành tái phát.
• Trong một nghiên cứu khảo sát 75 bệnh nhân về sư tiết dịch vị cơ bản này, trong đêm, 25 bệnh lành ổ loét tá tràng hoàn toàn lượng acid tiết ra trung bình 6.6 meq/giờ trong khi đó 20 bệnh loét tá tràng không lành, tiết acid cơ bản 20 meq/giờ  điều này tăng liều kháng acid nhóm bệnh nhân này, kết quả lành loét hoàn toàn trên nội soi.

6. Bệnh phối hợp và bệnh không tuân thủ điều trị

Tăng urea huyết, xơ gan, suy hô hâp, tình trạng dị hoá mạn tính do số nguyên nhân có thể tạo nên loét, biến chứng và loét lâu lành. Việc dung các thuốc độc tế bào, corticosteroide góp phần sinh loét.

7. Những yếu tố ảnh hưởng loét dễ tái phát

• Tiền căn trước đây loét biến chứng chứng xuất huyết, thủng 
• Tiền căn loét tái phát nhiều lần, loét trơ sau điều trị lần đầu (nghiên cứu Bardhan dung Cimetidine duy trì 24 tháng, 48% tái phát trong số bệnh nhân loét trơ khi điều trị ban đầu so với 20% nhóm bệnh không loét trơ.
• Loét khổng lồ, loét xơ hóa nặng.

B. Chẩn đoán

• Nội soi dà dày cần thiết để đánh giá loét trơ hay tái phát, không dùng kỹ thuật chụp x quang dạ dày thay thế, do không tin cậy trong đánh giá lành loét hoặc loại trừ bệnh lý khác gây nhầm lẫn loét như phù, co thắt dạ dày tá tràng, diến dạng hành tá tràng…
• Cần đánh giá lâm sàng cẩn thận, triệu chứng bệnh nhân kéo dài không thuyên giảm kết hợp cận lâm sàng khác để loại trừ bệnh lý khác tương tự trước khi nghi do viêm loét dạ dày tá tràng .
• Đối với loét dạ dàt tái phát hay trơ cần sinh thiết nhiều vị trí bờ ổ loét để loại trừ nhất là ung thư dạ dày cũng như bệnh lý viêm nhiễm trùng khác.
• Loét trơ không dấu hiệu viêm trên nội soi gợi ý do thuốc NSAID.
• Định lượng gastrin huyết thanh lúc đói để loại trừ gastrinoma và tăng chức năng tế bào G hang vị, chú ý trước thử cần ngưng PPI ít nhất 6 ngày, thuốc Anti H2 24 giờ.
• MSCT, MRI , xạ hình xương giúp phát hiện gastrinoma và di căn

C.Tóm lại

• Loét gọi là trơ khi loét không lành trên nội soi sau 8 tuần điều trị với PPI, tuy nhiên loét khổng lồ có thể thời gian dài hơn, lành ổ loét 2cm khoảng 8 tuần,  do vậy khi có loét không lành  phải tìm nguyên nhân gây loét trơ cũng như loét tái phát   
• Sử dung PPI đủ thời gian tùy thuộc đáp ứng lâm sàng bệnh nhân, ngưng NSAIDs và phải diệt thành công H.Pylory.
• Trừ trường hợp cấp cứu, phẩu thuật cắt dây phế vị chọn lọc được chỉ định sau khi loại trừ tất cả nguyên nhân điều chỉnh được

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn