Hẹp van 2 lá và phương pháp điều trị ngoại khoa - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Để điều trị các tổn thương thực thể ở van hai lá bị hẹp thì phải can thiệp trực tiếp vào van. Hiện nay có hai biện pháp chính là: Tạo hình van hai lá (Mitral valvuloplasty) và Thay van hai lá (Mitral valve replacement).

1. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình van hai lá

1.1. Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín:

Là phương pháp mà trong khi mổ tim vẫn hoạt động, các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được, các thao tác tách van phải làm “mò”. Mặc dù còn có nhiều nhược điểm (không đánh giá và sửa chữa đầy đủ được các tổn thương van hai lá, tỉ lệ tái phát cao…), nhưng trong những điều kiện nhất định phương pháp này vẫn có thể được sử dụng.

Chỉ định: có thể chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín căn cứ vào các yếu tố sau:

• Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít hoặc hẹp vừa. Không mổ nếu chỉ hẹp nhẹ.
• Tình trạng hở van hai lá kèm theo: không có hở (hẹp van hai lá đơn thuần) hoặc chỉ kèm theo hở nhẹ. Không chỉ định phương pháp mổ này khi có kèm hở hai lá nặng.
• Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếu van xơ hoá ít thì có chỉ định mổ. Không chỉ định phương pháp mổ này khi van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá.
• Mức độ suy tim: Suy tim không nặng hơn độ II, Chỉ số tim ngực < 50%.\
• Tình trạng tổn thương hệ mao mạch phổi: còn khả năng hồi phục. Nếu tình trạng tăng sức cản các mao mạch phổi không còn khả năng hồi phục thì không nên chỉ định mổ, vì sau mổ tách van hai lá vẫn không cải thiện được tình trạng suy tim phải và tình trạng bệnh sẽ nặng hơn nhiều.
• Toàn thân: thấp tim ổn định, không có các bệnh lý cấp tính khác.

Các phương pháp mổ kín tách van hai lá hẹp:

Mổ qua đường mở ngực trái:

• H. S Soutta là người đầu tiên (năm 1925) đã mở đường ngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.
• Thường mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV hoặc V. Mở màng tim dọc trước dây hoành trái. Cắt chỏm tiểu nhĩ trái rồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15-20% trường hợp có thể tách được bằng tay).
• Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ tách van (một loại kìm được thiết kế đặc biệt cho mục đích này) đưa vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏm tim, luồn lên lỗ van hai lá (dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa từ trên tiểu nhĩ xuống) để tách van.

Mổ qua đường mở ngực phải:

• Bailey là người đầu tiên (năm 1964) đã mổ theo đường này. Là đường mổ thường khó hơn và mất nhiều máu hơn. Do đó chỉ dùng khi: bệnh nhân có tiểu nhĩ trái quá nhỏ, hẹp van hai lá tái phát sau mổ đường bên trái. . .
• Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV. Mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ. Qua chỗ mở này, dùng ngón tay đơn thuần hoặc có kèm theo dụng cụ (được thiết kế đặc biệt cho mục đích này) đưa vào nhĩ trái để tách van hai lá.

1.2. Mổ tạo hình van hai lá bằng phương pháp mổ tim mở:

Là phương pháp mổ trong đó có dùng máy tim phổi nhân tạo, tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để có thể quan sát và thăm khám các tổn thương, trên cơ sở đó tiến hành các thủ thuật tạo hình van.

Chỉ định mổ: có thể chỉ định cho mọi trường hợp Hẹp van hai lá có mức độ hẹp lỗ van từ vừa trở lên, các rối loạn chức năng của tim và phổi đã được điều trị đủ mức ổn định để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ.

Phương pháp mổ:

• Thường mở ngực bằng đường mở dọc giữa xương ức. Nối hệ thống tĩnh mạch chủ và động mạch chủ vào hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Luồn ống Catheter vào động mạch vành để nuôi dưỡng riêng cơ tim.
• Tiến hành mở tim ra để thăm khám xác định cụ thể các tổn thương của van hai lá. Trên cơ sở các tổn thương đó, quyết định các biện pháp tạo hình van như: cắt sửa lại các chỗ dính của hai mép van, cắt tách rộng lỗ van hai lá hẹp đến mức cần thiết…Nếu các tổn thương quá nặng không thể tạo hình được thì có thể quyết định thay van.

1.3. Tách van hai lá hẹp bằng bóng qua da (percutaneous balloon mitral valvotomy):

Chỉ định: có thể dùng cho mọi trường hợp Hẹp van hai lá có mức độ van hẹp từ vừa trở lên. Tuy nhiên không dùng được trong các trường hợp như: có cục nghẽn trong nhĩ trái, có hở van hai lá nhiều kèm theo, các lá van dày hoặc vôi hoá, tổ chức xung quanh van xơ hoá nặng…

Phương pháp tiến hành: có thể đưa dụng cụ bóng nong van vào lỗ van hai lá qua các đường như:

• Qua đường động mạch: đưa qua một động mạch ngoại vi (thường là động mạch đùi) vào động mạch chủ, qua van động mạch chủ, vào thất trái và lên lỗ van hai lá.
• Qua đường tĩnh mạch: đưa qua một tĩnh mạch ngoại vi (có thể là tĩnh mạch đùi) vào tĩnh mạch chủ, tới nhĩ nhĩ phải, cho xuyên qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái và vào lỗ van hai lá.

2. Phương pháp mổ thay van hai lá

Thay van hai lá là phương pháp mổ trong đó van hai lá tổn thương bị cắt bỏ và thay vào đó bằng một van khác.

Chỉ định:

• Các trường hợp Hẹp van hai lá mức độ hẹp van nặng hay vừa, có các tổn thương xơ hoá và vôi hoá của van và tổ chức dưới van nặng không sửa chữa được bằng các phẫu thuật tạo hình van.
• Các trường hợp tái phát sau mổ tạo hình van.
• Điều kiện đủ: chức năng tim và phổi phải được điều trị ổn định ở mức đủ để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ.

Phương pháp mổ:

• Phải tiến hành bằng phương pháp mổ tim mở (có máy tim phổi nhân tạo).
• Sau khi mở tim ra để khám xét và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt bỏ van hai lá, chỉ để lại vòng xơ của nó. Thay van hai lá đã bị cắt bỏ bằng một van  cơ học (van nhân tạo làm từ chất dẻo hoặc kim loại) hay van sinh học (lấy từ động vật: xenograft hoặc từ người đã chết: homograft).

3. Phẫu thuật ghép tim

• Phẫu thuật ghép tim là biện pháp điều trị cuối cùng cho bệnh Hẹp van hai lá nói riêng cũng như cho mọi bệnh tim khác nói riêng, khi các biện pháp điều trị khác đã không còn tác dụng.
• Do mức độ phức tạp và tốn kém rất nhiều nên hiện nay phẫu thuật ghép tim chưa được thực hiện phổ biến.
• Ngoài việc ghép tim đồng loại (dùng tim của người đã chết ) có nhiều hướng nghiên cứu đang được triển khai trong lĩnh vực này như: chế tạo tim máy, chế tạo tim sinh học bằng kỹ thuật nhân bản gen (Cloning)…

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn