Giá trị của xét nghiệm FNA tuyến giáp?

Để hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, mỗi tiêu bản phải chứa ≥ 6 nhóm tế bào nang giáp, với mỗi nhóm có ≥ 10 tế bào. Tuy nhiên, tiêu chuẩn về số lượng này sẽ được miễn áp dụng đối với 3 trường hợp sau:

• Tiêu bản chứa các tế bào nang giáp không điển hình, dù số lượng ít thì vẫn xem là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Thí dụ tiêu bản chỉ cần chứa một nhóm tế bào nang giáp tạo thành cấu trúc nhú với đặc điểm hình thái của carcinôm tuyến giáp dạng nhú thì đã đủ để xếp vào nhóm VI.
• Tiêu bản chứa nhiều lympho bào (lấy từ viêm giáp Hashimoto), bạch cầu đa nhân (viêm giáp cấp tính áp-xe hoá), tế bào dạng biểu mô và đại bào (viêm giáp hạt) vẫn được xem là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít tế bào nang giáp.
• Tiêu bản chứa toàn chất keo giáp đặc (lấy từ phình giáp đa hạt) cũng được xem là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít tế bào nang giáp.

Số trường hợp chọc hút rơi vào nhóm I chiếm khoảng 10-30%, tùy theo từng labor tế bào học; nhưng một khi có tỉ lệ hơn 20% thì cần phải kiểm tra lại chất lượng khâu kỹ thuật (chọc hút, cố định và nhuộm...) để đạt kết quả tối ưu. Thái độ xử trí đối với nhóm I là phải làm lại FNAC lần 2 sau 3 tháng dưới hướng dẫn siêu âm; khoảng 60% FNAC lần 2 đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

5.2 Nhóm II - Lành tính

Các bệnh lý tuyến giáp cho kết quả tế bào học lành tính thường gặp nhất là phình giáp đa hạt, viêm giáp Hashimoto, viêm giáp hạt và viêm giáp cấp tính.

5.3 Nhóm III - Tế bào không điển hình, ý nghĩa không xác định (Atypia of Undetermined Significance)

Được xếp vào nhóm này là các tiêu bản có chứa 1 số tế bào bất thường không rõ lành hay ác (bao gồm tế bào nang giáp và các loại tế bào khác) nhưng không hội đủ tiêu chuẩn để xếp vào nhóm IV, V hoặc VI; bệnh nhân sẽ được yêu cầu làm lại FNAC sau 3 tháng. Nguy cơ ác tính của nhóm III là 5-15%.

Cần tránh lạm dụng chẩn đoán nhóm III vì trong nhiều trường hợp, tế bào không điển hình là do lỗi của khâu kỹ thuật chuẩn bị tiêu bản (cố định chậm, để khô,...). Tỉ lệ nhóm III không nên vượt quá 7% tổng số các trường hợp FNAC.

Đặc điểm các tiêu bản có thể được xếp vào nhóm III rất đa dạng, gồm có: (Hình 9)

• Bên cạnh các đám phẳng 2 chiều lại có các nang giáp nhỏ với tỉ lệ bằng nhau (50/50); nang giáp nhỏ cũng có thể thấy trong phình giáp đa hạt nhưng thường không quá 10%).
• Phết nghèo tế bào nhưng chủ yếu là các nang giáp nhỏ.
• Phết nghèo tế bào nhưng toàn là tế bào Hürthle.
• Phết tế bào gần như hoàn toàn lành tính, nhưng có vài tế bào với nhân có rãnh nằm rải rác.
• Tiêu bản chứa nhiều lympho bào và tương bào với 1 số lympho bào có nhân không điển hình.
• Bất thường tế bào không định loại được, thí dụ có vài tế bào với nhân lớn, hạch nhân to.

5.4 Nhóm IV - Nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang (Suspicious for follicular neoplasm)

Hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm dạng nang và u tuyến giáp dạng nang lành tính có thể giống hệt nhau; tính chất ác tính của khối u chỉ được xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc mạch máu, là điều không thể đánh giá trên tiêu bản tế bào học.

Do vậy, FNAC chỉ có thể chẩn đoán nghi ngờ 1 tổn thương dạng cục của tuyến giáp là u tuyến giáp dạng nang nhưng không phân biệt được giữa lành tính và ác tính. Các bệnh nhân nhóm IV có nguy cơ ác tính từ 15-30%, sẽ được cắt bỏ thùy giáp tương ứng.

5.5 Nhóm V - Nghi ngờ ác tính (Suspicious for malignancy)

Chiếm khoảng 2,4-7,9% các trường hợp FNAC tuyến giáp. Tiêu bản tế bào học của bệnh

nhân thuộc nhóm này vẫn còn các tế bào nang giáp bình thường, nhưng có thêm một số tế bào có

đặc điểm nghi ngờ bị ung thư tuyến giáp; như vậy về số lượng là chưa đủ để xếp vào nhóm VI. Riêng các trường hợp nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang hoặc u tế bào Hrthle thì không được đưa vào nhóm này, nhưng vào nhóm IV. Các bệnh nhân nhóm V có nguy cơ ác tính từ 60-75%, sẽ được phẫu thuật kèm cắt lạnh để quyết định chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt giáp gần trọn.

• Nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng nhú

Phết tế bào chọc hút chứa các đám tế bào nang giáp bình thường xếp hình tổ ong; xen lẫn với 1 ít tế bào có nhân lớn hình bầu dục, hơi lợt màu, có rãnh nhưng thường không tạo được cấu trúc nhú.

Trong viêm giáp Hashimoto và phình giáp đa hạt, một số tế bào Hürthle có thể có nhân lớn hình bầu dục và có rãnh, nhưng không có thể vùi trong nhân; vì vậy nếu thấy thể vùi trong nhân thì phải nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng nhú. (Hình 12)

• Nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng tủy khi trên tiêu bản có vài nhóm tế bào tương đối rời rạc với tỉ lệ nhân/bào tương cao, nhân lệch bên và có dạng hơi giống muối tiêu. Nền tiêu bản có thể chứa vài đám nhỏ chất vô định hình, không rõ là chất amyloid hay chất keo.
• Nghi ngờ lymphoma tuyến giáp khi tiêu bản chứa một số lympho bào tương đối đồng đều về kích thước và có nhân không điển hình, bên cạnh các đám tế bào nang giáp bình thường.
• Nghì ngờ ác tính, không xác định loại khi tiêu bản chứa 1 số tế bào phân bố rải rác, nghi ngờ ác tính nhưng không xác định được là nguyên phát của tuyến giáp hay do di căn.

5.6 Nhóm VI - Ác tính

Các bệnh lý tuyến giáp cho kết quả tế bào học ác tính bao gồm carcinôm tuyến giáp dạng

nhú, carcinom tuyến giáp kém biệt hoá, carcinom tuyến giáp không biệt hoá, carcinôm tuyến giáp dạng tủy, lymphoma và các carcinôm từ nơi khác di căn đến tuyến giáp. Nhóm VI chiếm khoảng 4-8% các trường hợp FNAC tuyến giáp, đại đa số là carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Các bệnh nhân nhóm VI có nguy cơ ác tính từ 97-99%, sẽ được cắt giáp gần trọn.

• Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (papillary thyroid carcinoma):

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú là loại ung thư xuất phát từ tế bào nang giáp thường gặp nhất, chiếm 60-80% ung thư tuyến giáp nguyên phát. Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 tuổi, tuy nhiên u có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em; giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam. Phết tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ có các đặc điểm sau đây: (Hình 4, 5)

• Các tế bào u tạo thành cấu trúc nhú một lớp 2 chiều hoặc cấu trúc nhú 3 chiều có chứa trục liên kết mạch máu; tuy nhiên loại nhú 3 chiều tương đối ít gặp.
• Tế bào u có nhân lớn hình bầu dục, bắt màu lợt chồng chất lên nhau, nhân có rãnh và thể vùi. Các đặc điểm nhân này có thể tim thấy tương đối dễ dàng trên khắp tiêu bản.

Ngoài ra, có thể thấy các tế bào u dạng gai (có bào tương đặc), đại bào nhiều nhân (nguồn gốc từ đại thực bào), chất keo đặc ngoằn ngoèo dạng dây thừng và thể psammoma (thấy trong 4-20% phết tế bào carcinom tuyến giáp dạng nhú).