Corticoid trong điều trị Viêm màng bồ đào - bệnh viện 103

Điều trị viêm màng bồ đào là vấn đề khó khăn nhất vì điều trị phải dựa vào chẩn đoán nguyên nhân mà nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân

1. Điều trị nguyên nhân với các thuốc đặc hiệu

Ví dụ thuốc chống vius , thuốc chống lao, thuốc chống nấm, kháng sinh chống vi khuẩn, penicillin điều trị giang mai…

2. Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi

Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi cần dùng ngay từ đầu trong mọi trường hợp có viêm mống mắt thể mi với mục đích :

• Chống dính sau, nếu đã có dính sau, dãn đồng tử có thể tách được các chỗ dính
• Giảm đau chống viêm do thuốc làm liệt cơ thể mi, ngoài ra còn giúp mắt nghỉ ngơi

Trong thực tế, thường dùng dung dịch Atropin 1 – 4% nhỏ mắt ngày 2-3 lần, nếu đồng tử dãn được, cần nhỏ ngày 1 lần để duy trì đồng tử dãn. Khi nhỏ dung dịch atropin cần bịt lỗ lệ dưới để tránh thuốc xuống miệng gây nhiễm độc atropin như khô miệng, mặt đỏ, mạch nhanh…Có thể tra mỡ atropin 1% để kéo dài tác dụng dãn đồng tử và có nguy cơ nhiễm độc.

Nếu đồng tử không dãn được với thuốc nhỏ cần tiêm dưới kết mạc quanh rìa dung dịch adrenalin 1mg kết hợp với atropin 1%. Có thể tiêm 2-3 lần cách ngày nếu đồng tử vẫn không dãn được. Vị trí tiêm 3-6-9-12 giờ nếu đồng tử dính toàn bộ, nếu đồng tử không dính toàn bộ thì tiêm dưới kết mạc gần rìa tương ứng với chỗ dính đồng tử. Tiêm mỗi điểm 1 giọt.

3.Thuốc chống viêm

Corticosteroid :

• Là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào nhưng cũng không nên dùng trong một số trường hợp cụ thể.
• Thuốc có nhiều dạng và nhiều đường dùng như nhỏ mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dịch kính, đặt thuốc trong dịch kính.
• Liều lượng đường dùng và thời gian dùng tùy thuộc vào tình trạng bệnh, nói chung nên bắt đầu với liều cao và giảm dần liều khi viêm giảm.
• Corticosteroid có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là dùng dài ngày như loét dạ dày, cao huyết áp, loãng xương, giảm sức đề kháng, đục thể thủy tinh, glocom, hội chứng Cushing… nên cần theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc.

Thuốc nhỏ mắt dạng dung dịch và mỡ chỉ có tác dụng trong viêm màng bồ đào trước. Các thuốc nhỏ như rimexolon, lotepredlon, fluorometholon ít gây biến chứng tăng nhãn áp hơn các thuốc khác.

Tiêm cạnh nhãn cầu Corticosteroid tác dụng dài như methylprednisolon acetat ( Depo-medron), triamcinolon hoặc các thuốc tác dụng ngắn như hydrocortison, betamethason. Không nên tiêm cạnh nhãn cầu Corticosteroid  trong trường hợp viêm màng bồ đào do toxoplasma hoặc những bệnh nhân có hoại tử củng mạc.

Đường dùng toàn thân : uống prednisolon là đường dùng toàn thân phổ biến nhất, liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần mỗi 1-2 tuần đến liều thấp nhất khống chế được tình trạng viêm (5-10mg/ngày), nếu liều duy trì trên 10mg/ngày mới kiểm soát được tình trạng viêm thì nên dùng phối hợp thuốc điều chỉnh miễn dịch. Có thể dùng Corticosteroid kéo dài 3 tháng, nếu cần dùng quá 3 tháng thì nên sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch. Corticosteroid dùng đường toàn thân như methylprednisolon, dexamethason.

Tiêm Corticosteroid vào dịch kính : tiêm triamcinolon 4mg (0,1ml)m vào dịch kính qua pars plana điều trị viêm màng bồ đào có phù hoàng điểm dạng nang. Tiêm buồng dịch kính có thể có biến chứng như tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, bong võng mạc

Đặt thuốc giải phóng chậm , kéo dài trong dịch kính  là phương pháp điều trị mới những hợp viêm màng bồ sau mãn. Đặt vào dịch kính fluometholon (Retisert 0,59mg hoặc 2,1mg) với thời gian giải phóng thuốc trung bình 30 tháng hoặc chất biến thái sinh học chứa dexamethason 350µg hoặc 700 µg tác dụng kéo dài 6 tháng. Liệu pháp này có thể gây biến chứng tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

Các thuốc chống viêm không steroid : dùng kết hợp với Corticosteroid hoặc trong những trường hợp chống chỉ định dùng Corticosteroid ( cao huyết áp, đái đường, suy giảm miễn dịch…). Tác dụng phụ của thuốc gồm loét dạ dày, xuất huyết dạ dày ruột, nhiễm độc gan và thận.

4. Các thuốc điều hòa miễn dịch (Immunomodulatory medications)

• Các thuốc điều hòa miễn dịch dược dùng điều trị viêm màng bồ đào khi bệnh không đáp ứng với Corticosteroid, trong những trường hợp chống chỉ định dùng Corticosteroid do bệnh toàn thân hoặc có nhiều tác dụng phụ do Corticosteroid, khi dùng Corticosteroid quá 3 tháng với liều trên 5-10mg/ngày.
• Các thuốc điều hòa miễn dịch diệt những clon lympho bào phân chia nhanh là nguyên nhân của viêm.
• Thuốc có nhiều tác dụng phụ, gây độc nên trước khi dùng thuốc phải chắc chắn bệnh nhân không có nhiễm trùng, không có chống chỉ định về gan, thận, máu, phải thông báo cho bệnh nhân những nguy cơ biến chứng và phải có đồng ý dùng thuốc của bệnh nhân.

Các thuốc điều hòa miễn dịch gồm thuốc chống chuyển hóa, thuốc ức chế tế bào lympho T, Thuốc alkyl hóa, các thuốc biến đổi phản ứng sinh học.

Các thuốc chống chuyển hóa methotrexat bắt đầu với liều 7,5-10mg/tuần và tăng dần đến 15-25mg/tuần, có thể dung trong 6-8 lần theo đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, thuốc dung kèm thep folat 1mg/ngày để giảm tác dụng phụ.

Azathioprin dung với liều 50-150mg/ngày. Mycophenolat mofetilbuoongs 1-3g/ngày. Các thuốc chống chuyển hóa có thể gây nhiễm độc gan, rối loạn dạ dày ruột, ức chế tủy xương nên phải theo dõi công thức máu và chức năng gan hàng tháng

Các thuốc Alkyl hóa: cyclophosphamid uống 1-2mg/kg/ngày, chlorambucil uống 0,1-0,2mg/kg/ngày. Thuốc có tác dụng phụ như gây độc gan, các bệnh ác tính, quái thai, vô sinh, ức chế tủy xương, nhiễm trùng cơ hội nên phải theo dõi chặt chẽ công thức máu, chức năng gan, kết hợp theo dõi với thầy thuốc nội khoa. Cần ngừng thuốc khi có dấu hiệu đầu tiên của nhiễm độc nặng hoăc dùng thuốc không hiệu quả ở liều điều trị.

So với Corticosteroid và thuốc gây độc tế bào cyclosporine có tác dụng đặc hiệu hơn nhiều tới chức năng miễn dịch. Thuốc ức chế tăng sinh tế bào Lympho T bởi ngăn cản sản xuất các cytokine, đặc biệt interleukin-2.

Cyclosporine uống với liều 2,5-5mg/kg/ngày. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là gây nhiễm độc thận và tăng huyết áp, ngoài ra có thể dị cẩm, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu đẳng sắc, tăng sản lợi. Khi dùng thuốc cần theo dõi chức năng thận qua xét nghiêm creatinin huyết thanh, theo dõi nhãn áp, công thức máu. Cần giảm liều cyclosporine nếu creatinin huyết thanh tăng 30% trên mức bình thường.

Tacrolimus cũng là chất ức chế cytokine và cản trở trực tiếp sự tăng sinh tế bào lypho T trợ giúp, thuốc uống 0,1-0,2mg/kg/ngày. Thuốc có thể gây nhiễm độc thận, tăng huyết áp nhưng ít gặp tác dụng phụ hơn cyclosporine, cần theo dõi creatinin huyết thanh hàng tháng.

Các thuốc biến đổi phản ứng sinh học: các chất ức chế yếu tố hoại tử u alpha: gồm các etanecept và infliximab là những chất ức chế các cytokine . Thuốc có nhều độc tính như gây các bệnh ác tính ,nhiễm trùng,

5. Phẫu thuật

Phẫu thuật có thể nhằm mục đích chẩn đoán như chích mủ tiền phòng, sinh thiết dịch kính để xét nghiệm tìm nguyên nhân nhưng phẫu thuật chủ yếu để điều trị biến chứng của viêm MBĐ

• Lấy thể thủy tinh có thể phối hợp đạt thể thủy tinh nhân tạo nếu thể thủy tinh đục.
• Phẫu thuật lỗ dò với cắt mống mắt rộng điều trị tăng nhãn áp
• Cắt dịch kính, bóc màng trước võng mạc
• Phẫu thuật bong võng mạc.

Nguồn: Bệnh viện 103