Chụp số hóa xóa nền và gây tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản qua da

Giãn tĩnh mạch thực quản là một tình trạng bất thường khi tăng áp cửa thường gặp do xơ gan. Lúc này, các tĩnh mạch trở nên giãn lớn, tăng kích thước, nhô lên trên niêm mạc và lồi vào bên trong lòng thực quản.

Giãn tĩnh mạch thực quản thường không gây ra bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng gì trừ khi chúng gây chảy máu. Đó là khi người bệnh nôn ra một lượng lớn máu đỏ tươi hay tiêu phân đen, dạng hắc ín hoặc sẫm máu. Thiếu máu cấp và nặng sẽ khiến bệnh nhân nhợt nhạt, tụt huyết áp và mất ý thức trong trường hợp nặng hay hôn mê, tử vong. Lúc này, việc điều trị cầm máu cấp cứu là điều cần làm để đảm bảo tính mạng cho người bệnh.

Mục đích chính trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản là ngăn ngừa chảy máu và cầm máu nếu đã xảy ra. Cụ thể các biện pháp là dụng thuốc giảm áp lực trong tĩnh mạch cửa, thuốc giảm lưu lượng máu nội tạng, can thiệp buộc dây thun hay chích xơ các tĩnh mạch qua nội soi, phẫu thuật tạo thông giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, bơm bóng chèn thực quản và gây tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản qua da.

Chụp số hóa xóa nền và gây tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản qua da là một thủ thuật can thiệp nội mạch. Dưới màn hình huỳnh quang, vị trí giãn tĩnh mạch thực quản có thể đã vỡ hay chưa vỡ sẽ được tiếp cận và bơm vật liệu gây thuyên tắc nội mạch. Nhờ đó, dòng máu bị ngăn cách lưu thông, hiện tượng chảy máu sẽ được ngăn chạy hoặc giảm sức căng của búi giãn tĩnh mạch nên giảm được nguy cơ vỡ.

Nhìn chung, điều trị tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản có phần ít hiệu quả hơn so với liệu pháp buộc dây thun hay chích xơ các tĩnh mạch qua nội soi, trong điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, phương pháp này lại hiệu quả nổi bật trong các trường hợp đang chảy máu diễn tiến dữ dội do giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính mà không được kiểm soát bằng điều trị nội khoa hay can thiệp qua nội soi. Chính vì vậy, giãn tĩnh mạch thực quản có biến chứng chảy máu không kiểm soát được bằng can thiệp qua nội soi là chỉ định chủ yếu của thủ thuật này.

Vì là một kỹ thuật tinh vi, cần độ tinh xảo, người bệnh và thân nhân cần được giải thích kỹ lưỡng về quy trình thủ thuật chuẩn bị xảy ra, cũng như các rủi ro đi kèm, để yêu cầu hợp tác. Kế tiếp, người bệnh cần phải nhịn ăn hoặc không cần nhịn ăn vì trong tình huống cấp cứu, thay trang phục phù hợp và sắp xếp nằm ngửa trên bàn can thiệp, đặt đường truyền tĩnh mạch với dung dịch nước muối sinh lý 0,9%. Các phương tiện theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2 được gắn trên người bệnh và các chỉ số hiện trên màn hình để dễ quan sát. Sau khi vệ sinh vùng hạ sườn phải, bác sĩ sẽ phủ khăn lỗ vô khuẩn tại vùng chuẩn bị can thiệp. Trong trường hợp người bệnh quá kích thích và hợp tác kém thì cần cân nhắc chỉ định thuốc an thần để quá trình dễ thực hiện.

Để mở đường vào tĩnh mạch cửa, bác sĩ sẽ gây tê tại chỗ, rạch da. Bộ kim chọc siêu nhỏ với kích thước là 21G sẽ được chọc vào nhánh phải tĩnh mạch cửa trong gan, thường là nhánh ở hạ phân thùy V, VI. Một ống có kích thước 6F sẽ được đặt vào lòng mạch. Kế đến, bác sĩ sẽ chụp mạch đánh giá tổn thương bằng cách đưa ống thông Cobra và dây dẫn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Sau đó, ống thông Cobra sẽ được thay bằng ống thông chụp mạch có đầu cong dạng đuôi lợn và có vị trí ở trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu với tĩnh mạch lách. Lúc này, bằng cách chụp số hóa xóa nền, hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan sẽ hiện lên khi bơm thuốc cản quang. Dưới màn hình huỳnh quang, bác sĩ sẽ đánh giá được hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn đang vỡ gây chảy máu vào đường tiêu hóa trên.

Khi vị trí tổn thương đã được quan sát thấy, bác sĩ sẽ tiếp cận bằng cách dùng ổng thông Cobra lựa chọn gốc của búi tĩnh mạch thực quản giãn. Một vi ống thông sẽ được đưa tiếp theo vào búi tĩnh mạch thực quản giãn qua ống thông Cobra để chụp mạch siêu chọn lọc qua vi ống thông nhằm xác nhận tình trạng búi tĩnh mạch giãn như thế nào và miệng vỡ gây chảy máu.

Tại đây, bác sĩ tiến hành can thiệp điều trị tắc búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vật liệu là vòng xoắn kim loại hoặc keo sinh học. Khi vật liệu được bơm vào vị trí tĩnh mạch giãn vỡ, dòng chảy sẽ được cầm lại và chấm dứt. Tuy nhiên, trước khi kết thúc, bác sĩ cần đánh giá sau can thiệp bằng cách thay ống thông Cobra bằng ống thông chụp mạch có đầu cong dạng đuôi lợn với đầu ống ở trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu tĩnh mạch lách.

Hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan lại một lần nữa được chụp số hóa xóa nền, các nhánh tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan lưu thông bình thường, không có huyết khối. Đồng thời, bác sĩ cũng sẽ đánh giá hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn, nhất là vị trí chảy máu đã được can thiệp bít tắc hoàn toàn, không còn thông thương tồn lưu với hệ thống tĩnh mạch cửa. Ngoài ra, siêu âm sơ bộ kiểm tra cũng không thấy tụ máu quanh gan, ổ bụng.

Khi những yêu cầu trên đã đạt được, thủ thuật này sẽ kết thúc. Bác sĩ sẽ rút toàn bộ các ống thông, vi ống thông và dây dẫn ra ngoài. Tuy nhiên, khi đầu của ống vào lòng mạch cách thành bụng 3-4cm thì tốc độ rút dây cần chậm lại và thực hiện ngay nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa bằng vòng xoắn kim loại hoặc xốp sinh học tại vị trí này để đề phòng chảy máu ổ bụng. Cuối cùng, người bệnh khi được đánh giá xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản sau can thiệp đã ổn thì có thể về phòng.

Gan là một tạng có kích thước lớn, cấu trúc bên trong có chứa hệ thống tĩnh mạch cửa – hồi lưu của gần như toàn bộ hệ tĩnh mạch nội tạng trong ổ bụng, góp phần một lưu lượng khá lớn vào tĩnh mạch chủ dưới trở về tim. Theo đó, chụp số hóa xóa nền và gây tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản qua da, cũng như mọi can thiệp khác vào gan, luôn ẩn chứa những nguy cơ sang chấn nhất định. Trong số đó, hai biến chứng thường gặp là:

• Chảy máu ổ bụng do rách bao gan và nhánh tĩnh mạch cửa: Để chủ động ngăn ngừa, cần sử dụng bộ kim chọc rất nhỏ với kích thước 21G và thực hiện ngay lập tức nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa trước khi rút ống vào lòng mạch ra khỏi gan.
• Chảy máu ổ bụng do rách vỡ động mạch liên sườn, thành bụng: Biến chứng này xảy ra khi chọc vào nhu mô gan, gây tổn thương các động mạch liên sườn, thắt lưng. Để giải quyết, cần tiếp tục chụp mạch DSA, tìm vị trí chảy máu và tiến hành nút mạch cầm máu bằng vật liệu sẵn có.

Tóm lại, can thiệp điều trị tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản qua da bằng cách gây bít tắc với vật liệu nhân tạo là cách làm triệt để trong các tình huống giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Khi tình trạng người bệnh đang nguy cấp, các phương tiện can thiệp qua nội soi không thể thực hiện hay không đáp ứng, gây tắc búi giãn tĩnh mạch thực quản vừa có mức độ can thiệp tối thiểu, vừa đạt hiệu quả cầm máu cao nên ưu tiên được thực hiện.