Các phương pháp phẫu thuật tai xương chũm - bệnh viện 103

1. Giải phẫu

1.1. Xương chũm: 

Là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm tai (Cavum tympani) và sau mê đạo (Labyrinthus), thuộc một phần của xương thái dương.

Người ta coi xương chũm như một cái tháp bị cắt ngọn và để ngược nên lên trên, đỉnh xuống dưới.

Khối này có 6 mặt:

–Mặt trên (nền của tháp): liên quan với tầng sọ giữa và thuỳ não thái dương.

– Mặt trước: liên quan tới ống tai ngoài và dây thần kinh mặt.

– Mặt trong: nối tiếp với phần đá xương thái dương hay xương đá (Pyramis).

–  Mặt ngoài: là nơi phẫu thuật viên đục xương chũm. Mặt này có ranh giới như sau:

•  Trên là đường thái dương dưới (linea temporalis inferior).
•  Trước là ống tai ngoài.
•  Sau là đường nối đá – chẩm.
•  Dưới là bờ tự do của xương chũm.

Mặt này được chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá – trai ngoài:

Phần trên trước: có gai trên lỗ tai ngoài hay gai henlé (Spina suprameatum), có khoảng xương rỗ Schwartze hay còn gọi là khoảng Chipault.

Phần sau dưới: có mặt gồ là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, cơ gối (gồm có: cơ

gối đầu (Musculus Splenius capitis) và cơ gối cổ (Musculus Splenius cervicis), cơ rối (gồm có: cơ rối lớn (Musculus Semipinalis capitis) và cơ rối bé (Musculus longissimus capitis)). ở phía sau chỗ bám của cơ ức đòn chũm có một lỗ gọi là lỗ ngoài của ống chũm. Ống này chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch bên trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bên ngoài.

– Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác:

Tam giác trong của mỏm: tức là mặt trong của mỏm chũm. Tam giác này ở trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước và được coi là bờ ngoài của cơ nhị thân.

Tam giác nhị thân: là một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ:

• Đỉnh của tam giác là lỗ trâm – chũm.
• Cạnh ngoài là rãnh nhị thân.
• Cạnh trong là rãnh chẩm.

Tam giác nhị thân có quan hệ với nhóm xoang chũm ở dưới xoang chũm phía sâu. Phần sau của tam giác có bóng nhị thân, cơ nhị thân bám vào xương tại chỗ này.

Phần trước của tam giác nhẵn, không có cơ bám. Nhưng có nhiều lỗ nhỏ li ti để cho mạch máu đi qua gọi là vùng sàng nhị thân (zonetractus musculus digastricus). Ngoài ra khoảng cách giữa đường nối đá – chẩm và bờ ngoài lỗ rách sau  hay còn gọi là lỗ cảnh (Foramen jugulare) cũng có quan hệ trực tiếp với nhóm xoang chũm ở dưới tế bào chũm phần sâu.

Mặt dưới của xương chũm hình thành cái nóc cho khoảng cách dưới tuyến mang tai sau của khoảng sau trâm chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ số IX – X – XI – XII, và thần kinh giao cảm cổ.

1.2. Tế bào chũm (Cellulae mastoideae):

– Trong xương chũm có nhiều hốc rỗng được gọi là những tế bào chũm hay những sào bào hay còn gọi là những xoang chũm, một trong những xoang chũm đó phát triển to hơn những cái khác và được mang tên là hang chũm (antrum mastoidium). Xung quanh hang chũm có nhiều xoang chũm, các xoang chũm này thông liền với nhau và thông với hòm tai bằng một ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang (Antrum tympanicuin aditus). Đôi khi ở thành ngoài hang chũm có tế bào Lenoir khá lớn làm cho phẫu thuật viên dễ nhầm với hang chũm. Ở hài nhi, hang chũm khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài, và khi lớn lên hang chũm sẽ phát triển về phía dưới và phía sau ống tai ngoài. Tuỳ theo sự phát triển của xoang chũm, người ta chia xương chũm ra làm 3 loại:

• Loại không có xoang chũm: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, hang chũm nhỏ bằng hạt ngô, màng não và tĩnh mạch bên thường hay bị sa thấp.
• Loại có xoang chũm ít: có vài nhóm xoang chũm quanh hang chũm, tổ chức tuỷ sọ chiếm phần nhiều.
•  Loại có xoang chũm nhiều: các nhóm xoang chũm phát triển đầy đủ, thành xoang chũm có thành mỏng, xương chũm rỗng như tổ ong.

Niêm mạc hòm tai liên tiếp che phủ tất cả: hang chũm, ống thông hang và các xoang chũm. Do đó, khi hòm tai bị viêm, niêm mạc trong xoang chũm có phản ứng và đôi khi xương chũm cũng bị viêm.

– Xương chũm được chia làm hai phần cho một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của tĩnh mạch bên, gồm có: phần trước và phần sau:

Phần trước (phần đá vẩy): phần này dầy và được chia làm hai lớp bởi một bình diện đứng thẳng ZZ’ kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên, gồm có: lớp ngoài và lớp trong:

Lớp ngoài chứa đựng các nhóm xoang chũm:

• Nhóm xoang chũm nông.
• Nhóm dưới xoang chũm nông.
• Nhóm chỏm chũm.

Lớp trong chứa đựng các nhóm xoang chũm:

• Nhóm xoang chũm sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên (Ductus semicircularis).
• Nhóm dưới xoang chũm sâu có quan hệ với tam giác nhị thân ở mặt dưới xương chũm.

+ Phần sau (phần tiểu não tĩnh mạch): phần này mỏng giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và sau của tĩnh mạch bên, chứa đựng hai nhóm xoang chũm:

• Nhóm tĩnh mạch: ở  dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được phân biệt làm 3 cụm: cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch, cụm dưới tĩnh mạch.
• Nhóm tiểu não: nhóm này nằm ở phía sau tĩnh mạch bên tạo ra  nhóm tĩnh mạch xương chũm.

+ Ngoài 7 nhóm xoang chũm chính của xương chũm đã nêu trên còn có các nhóm xoang chũm phụ sau:

• Nhóm thái dương – mỏm tiếp: xoang chũm phát triển ở chân và trai thái dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp.
• Nhóm xương đá: xương chũm có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ gồm có mê nhĩ xương(Labyrinthus osseus) và mê nhĩ màng(Labyrinthus membranaceus) hoặc vào đến mỏm xương đá.

Các xoang chũm ăn thông vào trong sọ bởi ống đá chũm hay ống chũm (Canaliculus mastoideus), ống này đi từ một xoang chũm nào đó ở gần trong sọ nhất đến mặt sau xương đá về phía trên lỗ ống tai trong. Do ống thông này mà viêm nhiễm của xương chũm có thể bị trực tiếp vào trong sọ.

1.3. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý chức năng dây VII.

–Sau khi đi hết đoạn I trong xương đá, dây thần kinh mặt nằm trong ống dây thần kinh mặt  hay ống fallop (Canalis nervi facialis), rẽ về phía sau đi ngang qua mặt trong của hòm nhĩ, sát trên cửa sổ bầu dục hay cửa sổ tiền đình (Fenestra vestibuli).

–Khi đến thành dưới – trong của ống thông trong thì ống dây thần kinh mặt rẽ thẳng xuống dưới – đoạn này gọi là đoạn II dài độ 10 mm. ống bán khuyên ngoài ở ngay trên khuỷu của cuối đoạn II – đầu đoạn III.

–Đoạn III: bắt đầu từ khuỷu nói trên đến lỗ trâm chũm, dài độ 18 mm, ống dây thần kinh mặt nằm trong một khối xương đặc giữa ống tai ngoài và xương chũm – gọi là tường dây VII.

Trong phẫu thuật viêm tai xương chũm, dây thần kinh mặt có thể bị tổn thương ở đoạn II và III.

2. Các phẫu thuật

2.1. Phẫu thuật mở khoét chũm đơn thuần (Mastoidectomy).

2.1.1. Mục đích: Dẫn lưu ổ mủ của xương chũm bằng cách mở hang chũm cùng các xoang chũm và đảm bảo nạo lấy hết các bệnh tích.

2.1.2. Chỉ định:

– Viêm xương chũm cấp tính – biến chứng của viêm tai giữa cấp. Từ ngày có kháng sinh, vấn đề này ít gặp. Cần xác định thêm bằng X quang.

– Viêm xương chũm bán cấp trong những hình thái che đậy bởi kháng sinh, cần kết hợp với X quang để xác định.

– Viêm tai xương chũm hài nhi: thường có kèm những dấu hiệu toàn thân rất quan trọng lấn át các dấu hiệu tại chỗ, do đó chỉ định phẫu thuật thường có sự kết hợp với thầy thuốc nhi với thầy thuốc TMH.

2.1.3. Chuẩn bị người bệnh.

– Theo nguyên tắc chung cho ngoại khoa: làm các xét nghiệm cơ bản về các thể dịch máu, nước tiểu. Nếu có đái đường, viêm thận cần có sự chuẩn bị đặc biệt hơn. Khám phổi để phát hiện lao và khám tim mạch.

–Lấy mủ ở tai làm kháng sinh đồ để áp dụng 1 liệu pháp kháng sinh tốt nhất.

–Vùng mổ được cạo tóc sạch sẽ.

2.1.4. Chuẩn bị phẫu thuật.

–Dụng cụ: ngoài dụng cụ ngoại khoa thông thường (dao, kéo, kẹp Kocher, kẹp phẫu tích, kim chỉ khâu …) cần có thêm: 1 bộ đục thẳng và vũm kèm với búa, 1 bộ thìa nạo các cỡ, cái bóc tách to và nhỏ, 1 que thăm đầu bẻ gấp 90o hoặc dụng cụ bảo vệ Stacke (để thăm dò sào đạo), kìm gặm xương mỏ dài, banh tự động, cặp khuỷu, máy hút.

– Bệnh nhân nằm ngửa đầu kê trên gối quay sang phía đối diện. Phẫu thuật viên đứng bên mổ, người phụ mổ đứng ở phía đầu bệnh nhân.

– Sau khi sát trùng kỹ vùng mổ, thầy thuốc vén vành tai về phía trước để nhìn rõ hố mổ, dùng ngón tay rờ nắn để nhận rõ vị trí của mỏm chũm.

2.1.5. Phương pháp vô cảm: Thông thường là gây mê. Gây tê địa phương bằng novocain 1%, xylocain 1% chỉ áp dụng cho 1 số trường hợp hãn hữu.

2.1.6. Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Rạch da sau tai.

Cổ điển thường rách da đúng vào nếp rãnh sau tai, nhưng theo kinh nghiệm nên cách xa rãnh 2mm để sau này khâu liền 2 mép da dễ hơn. Đường rạch là 1 hình cong song song với rãnh sau tai, đi từ phía trên xuống tới mỏm chũm. Đoạn rạch nông (tránh làm đứt cơ thái dương) đoạn dưới rạch sâu xuống tận sát xương.

Thì 2: Bóc tách cốt mạc bộc lộ xương chũm.

Bóc tách cốt mạc theo 2 bờ của đường rạch. Phía trước đi tới bờ sau của ống tai, bộc lộ rõ gai Henlé và khoảng xương rỗ sau gai. Phía sau bộc lộ tới khớp xương đá trai. Phía trên đi tới gờ thái dương linea temporalis và phía dưới bộc lộ tới mỏm chũm.

Sau khi cầm máu, đặt banh tự động vén rộng 2 bờ đường rạch và làm bộc lộ toàn bộ mặt ngoại xương chũm, đặc biệt để lộ rõ vùng tam giác đột phá.

Thì 3: Đục mở lớp vỏ ngoài chũm tìm mở sào bào.

Đục theo tam giác đột phá abc. Đục cạnh ac và cạnh ab bằng đục và búa, cán đục gần như thẳng đứng. Khi đục phía bc thì cán đục hạ thấp xuống để đục vắt từng mảnh xương mỏng.

Trước tiên tìm mở sào bào ở đỉnh a của tam giác, đục mở rộng điểm đỉnh bằng cách đục lui dần về phía đáy tam giác. Đục sâu xuống độ 10 – 13mm thì sẽ gặp sào bào. Khi đó dùng 1 que thăm (hoặc dụng cụ bảo vệ của Stacke) đưa vào sào bào để thăm dò, chú ý hướng đầu que thăm về phía ống tai, que tăm sẽ lọt vào sào đạo: nó chứng minh chăca chắn đã mở đục đúng vào sào bào. Tiếp đó thay que thăm bằng 1 thìa nạo nhỏ; với điều kiện lưng thìa luôn luôn quay xuống phía dưới và áp vào cửa sào đạo, phẫu thuật viên sẽ nạo rộng sào đạo và sào bào hướng đi ra phía ngoài và lên trên, và như vậy sẽ không sợ phạm vào đoạn II của dây VII nằm ở đáy sào đạo.

Thì 4: Nạo khoét những nhóm thông bào bị hư hại.

Sau khi sào bào đã được mở rộng sẽ nạo khoét tất cả những nhóm thông bào bị hư hoại nằm xung quanh sào bào. Sử dụng thía nạo và kìm bấm, lần lượt đi dần xuống đáy b – c của tam giac đột phá. Có khi phải nạo khoét xuống tới mỏm chũm, và nếu cần cũng phải gặm bỏ mỏm chũm đi. Nguyên tắc chỉ được giữ lại những tổ chức lành

Thì 5: Làm gọn và sạch hố mổ.

Cuối cùng phải nhằm có 1 hố thống nhất, có đường mở ra rộng rãi, các thành hố phải nhẵn đều không được gồ ghề không có khe ngách để tạo cho sự lên da dễ dàng. Bơm rửa hố mổ bằng nước muối đẳng trương và hút sạch, lấy hết những mảnh xương vụn, nếu để sót lại sẽ gây nhiễm trùng hố mổ.

Thì 6: Đóng hố mổ.

Sau khi rắc bột kháng sinh (penixilin, sunfamid…) đặt 1 bắc hoặc 1 ống cao su dẫn lưu từ sào bào ra ngoài da. Khâu 2 mép da lại, băng ép toàn vùng mổ để kết thúc.

2.1.7. Hậu phẫu:

– Thay băng 2 ngày 1 lần.

–Bấc hoặc ống cao su dẫn lưu sẽ bỏ đi sau 2- 3 ngày. nếu cần đặt 1 ống cao su mới để bơm kháng sinh hàng ngày( thay ống ngày 1 lần). Cắt chỉ  sau 1 tuần.

2.2. Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm bán phần.

2.2.1. Mục đích: Mở hang chũm, xoang chũm ở tầng trên tai giữa (còn gọi là tầng thượng nhĩ), ống thông hang, để trực tiếp kiểm tra và nếu cần thiết sẽ lấy đi các bệnh tích tuỳ theo yêu cầu cần thiết nhưng yêu cầu vẫn phải bảo tồn được màng tai.

2.2.2. Chỉ định:

– Thường được  áp dụng để mở đầu cho một phẫu thuật vá màng tai đi kế tiếp theo phẫu thuật khoét đá chũm bán phần nhằm hoàn chỉnh mục đích vừa phải giải quyết bệnh tích viêm vừa phục hồi chức năng nghe.

– Trường hợp cholesteatoma đã lan từ tầng trên tai giữa vào hang chũm.

2.3. Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần.

2.3.1. Mục đích: San bằng hang chũm, xoang chũm tầng trên tai giữa, ống thông hang, bỏ xương búa, xương đe, tác dụng để giải quyết các viêm mủ mạn tính tầng trên tai giữa hoặc các viêm mủ xoang chũm tầng trên tai giữa kèm có viêm các xương con. Đặt biệt chỉ định lấy hết các mảnh còn lại của màng tai, đồng thời nạo vét hết các xoang chũm, xương chũm. Kết quả của phẫu thuật là loại bỏ tai giữa làm cho thùng tai, ống thông hang, xoang chũm, hang chũm lưu thông rộng rãi với nhau.

2.3.2. Chỉ định: Những trường hợp VTXC mạn tính với bệnh tích nhiều và lan rộng. Ví dụ: có cholesteatoma đã huỷ hoại các xương con, màng tai hoặc đã gây các biến chứng nguy hiểm như: viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên…

2.3.3. Kỹ thuật: Để giải quyết bệnh tích tại ổ viêm trong điều trị VTXC ở những năm 50 trở về trước, người ta dùng phẫu thuật với phương pháp mổ tiệt căn xương chũm là chủ yếu. Các phẫu thuật khoét rỗng đá chũm có ý nghĩa về mặt phẫu thuật là lấy hết bệnh tích của xương chũm  đồng thời lấy hết bệnh tích của thùng tai. Trước đây, khoét rỗng đá chũm được áp dụng chủ yếu  để giải quyết các loại viêm tai xương chũm mạn tính, đặc biệt chủ yếu loại có cholesteatoma đã lan rộng và gây biến chứng. Do đó thường được gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần.

Về sau này nhờ sự phát triển của y học, sử dụng kháng sinh đi đôi với sự kiện toàn các dụng cụ vi phẫu thuật và quang học người ta có thể tiến hành phẫu thuật tai cùng với việc phục hồi thính lực cho bệnh nhân (phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ: tympanoplasty).

Đục xương chũm cần phải tiến hành trong giới hạn của tam giác gọi là tam giác đột phá ABC.

Đỉnh A: Tương ứng với hang chũm, là mốc chủ chốt đầu tiên phải đạt tới trong mọi phẫu thuật kinh điển về xương chũm. Khi đã mở được vào hang chũm, ống thông hang phẫu thuật viên phải chú ý thận trọng không phạm tới hai thành phần quan trọng  là  đoạn 2 của  dây VII và vành bán khuyên ngoài đi song song với nhau ở ngay cửa của ống thông hang, 2 thành phần này nằm rất nông ở dưới sàn của cửa ống thông hang .

Đường thẳng đứng AC: Cách phía sau ống tai 2 mm, đường AC tương ứng với đường đi của đoạn 3 dây VII nằm ở dưới sâu trong một trục xương gọi tên là tường dây VII.

Đường ngang AB: Thẳng góc với AC, đi qua phía dưới của gờ thái dương dưới và phía trên của cực trên ống tai. Đường ngang AB tương ứng với màng não cứng nằm  ở dưới sâu.

Đường chéo BC: Đi theo khớp xương đá – trai, nó tương ứng với tĩnh mạch của sọ não nằm sâu dưới nó.

Có bốn loại nguy hiểm có thể gặp và cần được bảo tồn trong khu đục mở khối xương chũm:

– Đoạn II của dây VII và vành bán khuyên ngoài.

– Đoạn III của dây VII.

– Màng não cứng.

– Tĩnh mạch bên.

2.4. Các kiểu phẫu thuật viêm tai – xương chũm trong một số thể lâm sàng đặc biệt:

2.4.1. Viêm xương chũm xuất ngoại ở cổ thể Bezold.

–Kéo dài thêm đường rách sau tai đi dưới quá mỏm chũm 10 mm.

–Bóc tách mỏm chũm sạch hết các thớ bám của cơ ức đòn chũm.

–Bỏ toàn bộ mỏm chũm cho tới khi để lộ gờ bám của cơ nhị thân phía sau mỏm thì ngừng.

–Rạch dẫn lưu ổ áp xe ở chỗ phồng nhất theo bờ sau của cơ ức đòn chũm.

2.4.2. Viêm tai – xương chũm hài nhi: Vì hệ thống xương chũm chưa phát triển, hang chũm,  ống thông hang ở nông hơn so với người lớn. Do vậy phẫu thuật thường được gọi tên đơn thuần là: phẫu thuật mở hang chũm ở hài nhi.

2.4.3. Viêm xương chũm thể thái dương – gò má mỏm tiếp hay mỏm thái dương (Processus temporalis):

–Rạch da sau tai lên cao và dài thêm về phía trước trên ống tai.

–Bóc tách màng xương rộng ra phía trước trên ống tai bộc lộ rõ vùng mỏm thái dương.

–Mở nạo hang chũm, ống thông hang, xoang chũm cần mở rộng về phía nhóm xoang chũm mỏm thái dương.

3. Kỹ thuật chỉnh hình tai giữa

Phân loại theo hiệp hội T.M.H Hoa kỳ (1965).

Bao gồm 3 loại:

–  Myringoplasty: Phẫu thuật đóng kín màng nhĩ thủng.

– Tympanoplasty without Mastoidectomy: Phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích tai giữa, phục hồi cơ chế truyền âm nh­ưng không mổ xư­ơng chũm.

– Tympanoplasty with Mastoidectomy: Phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích tai giữa, phục hồi cơ chế truyền âm + mổ vào xư­ơng chũm.

3.1. Lịch sử về các phẫu thuật về tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ.

Nhờ sự phát tiển của các phư­ơng tiện vi phẫu thuật và sử dụng kháng sinh, ngày nay ng­ời ta chủ động phẫu thuật các viêm tai mủ mạn tính. Phẫu thuật về tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ đư­ợc chỉ định trong các viêm tai giữa mạn tính đã gây các di chứng thủng màng nhĩ và nghe kém.

3.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình tai giữa.

3.2.1. Thế giới: Ngư­ời đầu tiên vá thử lỗ thủng màng nhĩ bằng bong bóng lợn là Marcus Bonger ở Thế kỷ 17.

Berthold năm 1878 đề cập đến vá lỗ thủng màng nhĩ.

Các công trình của Bondy (1894), Citelli – Borataux (1900), Health (1904), Hautant (1920), Lemfert (1925) đều h­ớng mục đích cải thiện và phục hồi chức năng nghe bằng phẫu thuật.

Sau đó các tác giả Moritz Hermann, Wüllstein, Zoller (Đức), Goto (Nhật), Shea, Tuers, House, Guilford (Mỹ), G.Portmann….

Ngày nay phẫu thuật Wüllstaine  đã đư­ợc thực hiện ở nhiều n­ước trên thế giới.

3.2.2. Việt Nam: từ những năm đầu thập kỷ 70 phẫu thuật chỉnh hình tai giữa – vá nhĩ đ­ược thực hiện tại khoa T.M.H Bệnh viện Bạch Mai cũ (nay là viện T.M.H Trung ­ương).

Hiện nay phẫu thuật này đã đ­ược áp dụng ở các bệnh viện lớn tại Việt Nam. Chất liệu ghép chủ yếu hiện nay là vạt cân cơ thái d­ương tự thân.

3.3. Nguyên tắc, mục đích của các phẫu thuật 

–  Giải quyết các ổ viêm ở tai giữa (lấy bỏ các tổ chức viêm và sơ dính, bỏ các tiểu cốt bị hà cụt …)

– Tái tạo lại màng nhĩ bị thủng và trả lại cho tai giữa khả năng dẫn truyền âm thanh  từ màng nhĩ tới cửa sổ bầu dục.

3.4. Điều kiện để phẫu thuật chỉnh hình tai giữa.

– Chế ngự hết tình trạng viêm ở tai và x­ương chũm.

– Khả năng tai trong còn nguyên vẹn.

– Vòi Eustachi hoạt động tốt.

– Các cửa sổ tròn và bầu dục còn tốt.

3.5. Các chất liệu để ghép màng nhĩ .

3.5.1. Phân loại mảnh ghép :

– Mảnh ghép tự thân (Autogreff).

– Mảnh ghép đồng loại (homogreff).

– Mảnh ghép dị loại (heterogreff).

3.5.2. Việc sử dụng mảnh ghép qua các thời kỳ :

– Thế giới.

• Dùng mảnh da để vá màng nhĩ (Wüllstein, Zoller: 1951).
• Dùng mảnh cân cơ thái d­ương (Stortz – Hermann: 1961 – 1962).
• Dùng màng sụn (Goodhill và Prades).
•  Dùng màng x­ương (Chissone và Claros).
• Dùng màng ngoài tim (Trombetta).
• Dùng tổ chức mỡ (Ringenky).
• Dùng màng nhĩ lấy ở ngư­ời chết (Marquet).
• Dùng màng nhĩ x­ương con ở ngư­ời chết (Lanolis).

– Việt Nam: Viện Tai Mũi Họng Trung ­ương các chuyên gia đã sử dụng mảnh ghép nh­ư: da, vạt tĩnh mạch, màng sụn, màng cân cơ, tổ chức liên kết (tự thân) và dùng mảnh ghép đồng loại: màng rau thai, màng nhĩ lấy ở người chết… Hiện nay chủ yếu sử dụng vạt cân cơ thái d­ương.

3.6. Kỹ thuật đặt mảnh ghép.

3.6.1. Vị trí đặt mảnh ghép:

– Overlay: mảnh ghép đặt trên lỗ thủng màng nhĩ.

– Inderlay: mảnh ghép đặt giữa 2 lớp màng nhĩ.

– Underlay: mảnh ghép đặt d­ưới lỗ thủng màng nhĩ.

3.6.2. Các kiểu chỉnh hình tai giữa vá nhĩ:

Năm 1951 Zoller, 1952 Wüllstein đã hoàn chỉnh kỹ thuật chỉnh hình tai giữa và vá nhĩ.

Đư­ợc chia 5 loại:

• Wüllstein I: Là vá nhĩ đơn thuần (Myringoplasty).
• Wüllstein II: Mở thông sào bào th­ượng nhĩ + vá nhĩ.
• Wüllstein III: Khoét rộng đá chũm + vá nhĩ: màng ghép đặt trực tiếp lên xư­ơng bàn đạp (Myringo – Stapedopexy).
• Wüllstein IV: Khoét rộng đá chũm toàn phần + vá nhĩ: màng ghép phủ trực tiếp lên đế x­ương bàn đạp (IVa, IVb).
• Wüllstein V: Khoét rộng đá chũm toàn phần + vá nhĩ cửa sổ bầu dục bị đóng cứng phải mở cửa sổ ở ống bán khuyên ngoài. Màng ghép phủ lên cửa sổ mới mở. Tạo hòm nhĩ nhỏ tr­ước cửa sổ tròn (Va, Vb).1. GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM (MASTOIDEAE).

Nguồn: Bệnh viện 103