Các phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối-Bệnh Viện Việt Đức

Trong khoảng 30 năm trở lại đây, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã có rất nhiều thay đổi, từ các phẫu thuật mở vào khớp ở thời điểm ban đầu, cho đến bây giờ với ưu thế tuyệt đối là phẫu thuật nội soi khớp.

Phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo trước đã phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép.

Mục tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Có nhiều  kỹ thuật tái tạo chằng chéo trước được mô tả, tuy nhiên chưa có một kỹ thuật  nào là chiếm ưu thế tuyệt đối.

Bài viết này nhằm cung cấp sơ lược một số thông tin về các phương pháp và kỹ thuật thường dùng trong  phẫu thuật tái tạo chằng chéo trước hiện nay (bài viết mang ý nghĩa tham khảo).

1. Theo kỹ thuật tạo đường hầm

Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự  thời gian được mô tả:

• Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique)
• Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra  (inside- out)
• Tạo đường hầm tất cả từ  bên trong (all inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.

1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside- in)

Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thì phương pháp này đã từng là kỹ thuật chuẩn. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đã chiếm ưu thế dần, vì vậy ngày nay kỹ thuật này rất ít được áp dụng.

Đặc trưng của kỹ thuật  này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chầy và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.

• Ưu điểm:  Là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu đùi dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá gây vỡ phần xương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng.
• Nhược điểm: Phải sử dụng 2 đường rạch da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.

1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da”( single incision technique)

Đây là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy (transtibial technique ) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua ngõ vào trước trong (anteriomedial technique)

1.3. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)

Kỹ thuật này mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”.

Ưu điểm:

• Kỹ thuật ít xâm lấn
• Hậu phẫu ít đau hơn
• Có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn, tăng đường kính mảnh ghép.

2. Theo phục hồi giải phẫu của dây chằng

2.1. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó

Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. 

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống xác định tâm của đường hầm xương đùi tại vị trí “over the top”. Đây là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu và nằm ở phần sau của diện bám dây chằng chéo trước, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00 ( với bên trái) trên sơ đồ mặt đồng hồ. Đối với đường hầm xương chầy, vị trí khoan nằm ở phần sau của di tích diện bám dây chằng chéo trước, ở phía trước của dây chằng chéo sau khoảng 7mm, nằm về phía bên ngoài của gai chầy trong.

Kỹ thuật khoan tạo đường hầm có thể khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày,  hoặc qua ngõ vào trước-trong. 

Danh từ “ tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu” được dùng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí tạo đường hầm nằm ở giữa vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả xương đùi và xương chày, nhằm tái tạo phần trung tâm của dây chằng chéo trước. Kondo và cộng sự cũng tiến hành một nghiên cứu tương tự trên xác người.

Tác giả nhận thấy tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay, khác biệt rõ rệt so với tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống.

Đánh giá về độ vững xoay giữa hai kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó và một bó theo giải phẫu của Claes và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Gần đây, Cross và cộng sự đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước tại vị trí AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ra trước và xoay tương tụ như tái tạo bó trung gian ( Mid- Mid).

2.2. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó

Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước.  Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy dây chằng chéo trước bao gồm hai bó là bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL). 

Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp qua các góc độ khác nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bó trước trong luôn căng trong suốt quá trình gấp duỗi gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 45-600 , trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối.

Việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyết định sự thành công của phẫu thuật.

Có hai mốc xương tại vùng diện bám xương đùi giúp cho việc xác định vị trí đường hầm đó là: gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) hay còn gọi là gờ Resident và gờ chia đôi (Lateral Bifurcate ridge). Gờ Resident giới hạn bờ trước của diện bám dây chằng chéo trước, gờ chia đôi nằm giữa hai bó AM và PL.

Bên cạnh kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó riêng rẽ với 4 đường hầm có những kỹ thuật tái tạo hai bó với 3 đường hầm.

Nói chung các kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng rãi, cũng như sự quan tâm ủng hộ của giới chuyên môn. Cần có thêm thời gian nghiên cứu, theo dõi để đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật này.

3. Theo cách thức cố định mảnh ghép

3.1 Kỹ thuật cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định

Paessler và cộng sự trình bày kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng cách nén chặt (press- fit) hoặc tạo nút thắt trong đường hầm xương đùi, phần xương chày được cố định bằng cách buộc chỉ qua cầu xương (bone bridge). Với mảnh ghép có nút xương (gân bánh chè và gân tứ đầu đùi) tác giả tạo nút xương đường kính 9-10mm, khoan đường hầm xương đùi đường kính nhỏ hơn nút xương 1mm, sau đó đóng nút xương vào đường hầm để cố định. Khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring tác giả tạo nút thắt ở đầu mảnh ghép.

Tác giả khoan tạo đường hầm với hai phần: phần từ trong khớp ra ngoài khoảng 10mm có đường kính bằng đường kính mảnh ghép, phần còn lại khoan từ ngoài vào có đường kính bằng nút thắt. Mảnh ghép được đặt vào từ mặt ngoài đùi vào.

Cố định ở phần xương chày tác giả tạo một cầu xương bằng cách dùng mũi khoan 4,5mm đường kính khoan thủng phần vỏ xương tại vị trí dưới miệng đường hầm xương chày 1cm. Sau đó dùng clamp cong tạo đường hầm thông với đường hầm xương chày, luồn một nửa số sợi chỉ ở đầu mảnh ghép qua đường hầm này rồi buộc với phần chỉ còn lại qua cầu xương.

Ưu điểm:

• Nút thắt gần với vị trí giải phẫu diện bám dây chằng chéo trước nên tránh được hiện tượng “ Bungee effect”
• Cố định bằng cách nén chặt trong đường hầm ngăn không cho dịch khớp vào đường hầm
• Tránh sự di chuyển của mảnh ghép trong đường hầm
• Quá trình đồng hóa nhanh
• Tránh được các trục trặc do sử dụng phương tiện cố định
• Giảm giá thành phẫu thuật.

Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thêm đường mổ mặt ngoài đùi.

3.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép

Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn dây chằng chéo trước nguyên bản thì phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối  mảnh ghép trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghép liền trong đường hầm. 

3.2.1. Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm: 

Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn ( interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.

Vít chèn tự tiêu

Bên cạnh vít chèn thì cũng có thể cố định mảnh ghép có nút xương trong đường hầm xương đùi bằng vòng treo như Endo Button (Smith-Nephew).

3.2.2. Cố định mảnh ghép gân trong đường hầm:

Mảnh ghép gân không có nút xương điển hình là mảnh ghép gân Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Do vậy, phương tiện cố định mảnh ghép gân trong đường hầm được nghiên cứu rất nhiều và đã tạo ra nhiều các phương thức cố định khác nhau. 

Trong đó, những nghiên cứu về động học cho thấy khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring phương pháp cố định chắc chắn nhất là vít chốt ngang, sau đó đến phương pháp endobutton và cuối cùng là phương pháp vít chèn.

Gần đây có hai sản phẩm cung cấp bởi hãng Arthex nhằm đáp ứng cho việc cố định mảnh ghép có chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật “all inside” đó là: vít chèn ngược (Retroscrew) và vòng treo ( TightRope).

Nguồn: Bệnh Viện Việt Đức