Biến chứng sau cắt đoạn dạ dày - bệnh viện 103

1. Đại cương

• Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do loét dạ dày tá tràng là một phẫu thuật lớn.
• Dạ dày được cắt bỏ một phần, được tái lập lại lưu thông với ruột non, không chỉ giải quyết được mục đích của phẫu thuật, mà còn để lại những biến chứng, di chứng lâu dài.
• Tuỳ theo vị trí, tính chất của ổ loét, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà số biến chứng có nhiều hay ít. Những biến chứng của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày được chia làm 2 loại sớm và muộn.

2. Biến chứng sớm

2.1. Chảy máu sau mổ:

Thường gặp 24 giờ đầu sau mổ

2.1.1. Chảy máu vết mổ:

Máu thấm băng có thể băng ép hoặc khâu tăng cường là có thể giải quyết được.

2.1.2. Chảy máu miệng nối:

2.1.2.1 Nguyên nhân:

• Cầm máu không kĩ hoặc do thắt buộc lúc mổ nghĩ là chặt (vì huyết áp thường hạ), sau về chảy lại.
• Còn lại ổ loét ở phía dạ dày chưa được cắt.
• Còn ổ loét của tá tràng để lại trong phẫu thuật không lấy được ổ loét tá tràng.
• Những nguyên nhân bệnh sinh: dịch tuỵ tạng có khả năng gây ra và duy trì chảy máu (Dalannoy), dịch mật, dịch tá tràng tiếp xúc với diện khâu nối có thể tạo ra yếu tố không đông gây chảy máu (Reymond J.C).
• Cách khâu miệng nối không hợp lý.

2.1.2.2. Chẩn đoán:

Bệnh nhân ít có biến đổi mạch, huyết áp. Nếu đặt sonde dạ dày thì thấy dịch dạ dày đỏ tươi dần lên (bình thường thì xanh hoặc nâu sẫm sau mổ). Nếu không đặt sonde thì chỉ khi bệnh nhân nôn ra mới biết. Rất ít những trường hợp nôn ra máu ồ ạt. Theo thống kê của Jordan và De Bakey, tỉ lệ chảy máu miệng nối là 3,4%.

2.1.2.3. Điều trị:

• Mức độ nhẹ dùng các thuốc cầm máu: Sinh tố K, C, canxiclorua, Glanonitrin, Hemocapron…
• Rửa dạ dày bằng nước đá đang tan hoặc huyết thanh cho tới khi trong trở lại.
• Mức độ nặng hơn cho truyền máu, nếu dịch vẫn đỏ máu thì phải mổ lại để cầm máu.

2.1.3. Chảy máu trong ổ bụng:

2.1.3.1. Nguyên nhân:

• Do tuột chỉ các mạch máu lớn.
• Do  tổn  thương  lách  khi  giải  phóng  bờ  cong lớn,  khi tì kéo van gây chấn thương, khi kết thúc cuộc mổ hút, lau ở hố lách làm tổn thương lách…

2.1.3.2. Chẩn đoán:

• Bệnh nhân có hội chứng mất máu: nhợt nhạt, vật vã, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit đều giảm.
• Nếu có dẫn lưu từ ổ bụng ra sẽ có máu chảy ra ào ạt. Có thể khi nghi ngờ thì tách vết mổ kiểm tra hoặc chọc thăm dò.

2.1.3.3. Điều trị:

Khẩn trương truyền máu tươi và mổ lại để cầm máu. Nếu do mạch máu thì thắt khâu. Nếu do tổn thương lách có thể khâu bảo tồn hoặc cắt lách.

2.2. Tắc miệng nối:

2.2.1.  Nguyên nhân:

1. Do kỹ thuật khâu làm hẹp tắc quai đi hoặc quai tới.
2. Do xoắn vặn miệng nối khi kết thúc cuộc mổ mà không biết.
3. Do rối chức năng của thần kinh.

2.2.2. Lâm sàng:

Vài ngày sau khi mổ bệnh nhân nôn, không lưu thông được, suy kiệt dần, có thể có sốt, cho X-quang dạ dày không lưu thông. Nếu xảy ra sớm thường do viêm phù nề miệng nối mà miệng nối lại hẹp. Nếu muộn hơn phải nghĩ tới do hẹp miệng nối thực thụ hay dính mà nên.

2.2.3. Điều trị:

• Truyền dịch, kháng sinh, trợ sức.
• Hút dịch dạ dày hàng ngày.
• Nếu không có kết quả phải mổ lại để giải quyết nguyên nhân.

3. Biến chứng muộn

3.1. Tại chỗ:

3.1.1.Viêm miệng nối:

Bệnh nhân xuất hiện từng đợt đau âm ỉ, buồn nôn hoặc sau ăn một loại thức ăn nào đó, đau có tính chất bỏng rát tăng lên. Dùng kháng sinh thì hết đau. Nếu viêm tái diễn nhiều lần sẽ dẫn tới loét.

3.1.2.Loét miệng nối:

Gặp cả trong 2 kiểu nối Billroth I hoặc II. Tỷ lệ gặp khoảng 2 – 3%.

3.1.2.1. Nguyên nhân:

• Cắt không đủ 2/3 dạ dày, còn niêm mạc hang vị.
• Cắt không đúng hoặc không hết dây thần kinh X.
• Cắt tá tràng trên môn vị, mỏm tá đóng còn niêm mạc hang vị.
• Có sự rối loạn cân bằng kiềm-toan vùng miệng nối.
• Do các gút chỉ không tiêu vùng miệng nối nhiễm trùng.
• Do u tuỵ trong hội chứng Zollinger- Ellisson.

3.1.2.2. Điều trị:

Trước hết điều trị nội khoa như mọi trường hợp loét khác. Nếu không có kết quả mới xét mổ lại:

• Nếu cắt chưa đủ thì cắt lại dạ dày (degastrectomy).
• Nếu cắt dây X không tốt thì thường mổ lại cắt đoạn dạ dày.
• Nếu do u tuỵ thì cắt toàn bộ dạ dày.

3.1.3. Hội chứng quai tới:

Những biến chứng xảy ra có liên quan đến quai tới gọi chung là hội chứng quai tới song thực ra có những hình thái khác nhau.

3.1.3.1. Nguyên nhân:

• Quai tới quá ngắn: nếu nối trước ĐTN, ngắn quai tới sẽ chèn ép làm tắc đại tràng, đồng thời dễ ứ đọng dịch mật, dịch tuỵ làm bục mỏm tá tràng.
• Quai tới quá dài: thức ăn lọt vào quai tới, ứ đọng, bệnh nhân đau, ậm ạch, có khối phồng ở dưới sườn phải, Xquang có 2 mức nước hơi, một của dạ dày, một của quai tới.
• Xoắn quai tới: cũng gây ra tình trạng như ngắn quai tới cùng với triệu chứng đau xoắn vặn dữ dội do ngẹt mạch máu thần kinh, sớm bị hoại tử.

3.1.3.2. Điều trị:

– Triệu chứng không nặng nề, điều trị nội khoa có thể ổn định được thì tiếp tục điều trị nội khoa.

– Triệu chứng nặng nề hoặc ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt của người bệnh thì làm phẫu thuật:

• Quai tới ngắn: cắt lại dạ dày hoặc cắt quai tới cắm vào quai đi. 
• Quai dài: làm phẫu thuật Braun
• Xoắn: mổ cấp cứu, tuỳ tổn thương cụ thể xử trí.

3.2. Toàn thân

3.2.1. Hội chứng Dumping:

3.2.1.1. Nguyên nhân:

• Thức ăn ưu chương xuống hỗng tràng quá nhanh, làm rối loạn quá trình hấp thu.
• Miệng nối rộng, quai đi dãn to, làm tăng tỉ lệ serotonin.

3.2.1.2. Lâm sàng:

• Triệu chứng ở bụng và tiêu hoá: bệnh nhân có cảm giác căng ở vùng thượng vị, óc ách ở bụng, có những cơn đau quặn bụng, nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy.
• Triệu chứng thần kinh thực vật: mặt đỏ bừng hoặc tái đi, vã mồ hôi, tim đập nhanh, nhức đầu, hốt hoảng, mệt mỏi, phải đi nằm nghỉ ngơi.

3.2.1.3. Điều trị:

• Cho chế độ ăn tăng đạm, ít bột.
• Không uống khi ăn, chỉ uống giữa 2 bữa ăn.
• Ăn thành nhiều bữa nhỏ, sau đó nằm nghỉ 10-15 phút.
• Cho thuốc kháng Histamin, kháng serotonin, chống co thắt.
• Có thể làm phẫu thuật làm hẹp miệng nối lại, hoặc biến Billroth II thành Billroth I.

3.2.2. Thiếu máu:

Phần dạ dày cắt bỏ có chức năng tham gia vào quá trình tạo máu do vậy khi cắt bỏ sẽ có tình trạng thiếu máu, chủ yếu là thiếu B12, Fe. Tuỳ cá thể mà có mức độ khác nhau. Ngoài 6 tháng mức độ bù trừ cũng khác.

Bệnh gặp tỷ lệ cao hơn ở nữ giới, nguyên nhân do hấp thu kém chiếm 2/3, còn 1/3 thường do mất máu trước và trong khi mổ chưa được bù lại đủ, do chảy máu sau mổ không phát hiện được, do ăn uống thiếu chất sắt.           Điều trị: Thời kỳ sau khi mổ dùng các thuốc kích thích tạo máu: B1, B12, axit Folic, viên sắt… ăn các thứcăn: nghệ, tam thất…

3.2.3. Thiểu dưỡng:

• Do giảm thể tích dạ dày nên thức ăn không được nhào trộn kĩ, làm giảm khả năng hấp thụ của ruột. Bệnh nhân sẽ bị thiểu dưỡng, giảm khả năng lao động hoặc sút cân không hồi phục.
• Cần cho ăn chế độ cao đạm, theo dõi chặt chẽ, không lao động nặng.

3.2.4. Mắc các bệnh mãn tính: lao phổi, rối loạn tâm thần…

3.2.5.Các rối loạn khác:

• Giun chui lên dạ dày: đây là một thay đổi sinh lý liên quan tới cắt đoạn dạ dày. Sau cắt đoạn dạ dày độ toan của dịch vị bị giảm, cơ môn vị bị mất dễ làm cho giun đũa chui lên dạ dày. Đây là một đặc điểm của các bệnh nhân xứ nhiệt đới. Tỷ lệ chiếm 70%. Vì thế sau mổ cần định kỳ tẩy giun và giữ vệ sinh ăn uống.
• Rối loạn hấp thu mỡ, đường, đạm, vitamin: các rối loạn này đều xuất phát từ sự luân chuyển thức ăn quá nhanh xuống ruột non.

Nguồn: Bệnh viện 103