Ngộ độc benzodiazepin - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Là thuốc có tác dụng: giải lo âu an thần, mềm cơ, chống co giật. Liều cao có tác dụng gây ngủ.
• Cơ chế tác dụng của benzodiazepin là tác động lên receptor gama amino butyric acid type A (GABAa) trên hệ viền, cấu trúc dưới vỏ não, đồi não và vùng dưới đồi (GABA là chất dẫn truyền thần kinh có tính chất ức chế trong hệ thần kinh trung ương. Nhờ Benzodizpine gắn với thụ thể GABA, tăng hoạt tính kênh clo trên phức hợp thụ thể, tăng mở kênh clo, tăng ion clo đi vào tế bào thần kinh làm phân cực màng tế bào và ức chế dẫn truyền tín hiệu.
• Nhóm benzodiazepine gồm nhiều các thuốc như: Diazepam, Midazolam, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam...
• Ngộ độc benzodiazepine gây hôn mê không sâu nhưng kèm theo yếu cơ nên dẫn đến suy hô hấp sớm. Bệnh nhân cần được phát hiện và điều trị kịp thời. Với thuốc giải độc đặc hiệu flumazenil (Anexate), việc điều trị trở nên đơn giản và hiệu quả, tránh được tình trạng hôn mê và suy hô hấp kéo dài.

2. NGUYÊN NHÂN

Ngộ độc thường gặp là do tự tử, hiếm gặp hơn là do lạm dụng (nghiện), uống nhầm ...

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

• Hỏi bệnh: phát hiện bệnh nhân có hoàn cảnh sử dụng thuốc hoặc có ý định tự tử, có vỏ thuốc, mất thuốc trong hộp thuốc gia đình, mới mua thuốc ..
• Hôn mê yên tĩnh, thường không sâu, kích thích đau có thể vẫn có đáp ứng nhưng đã có suy hô hấp. Xét nghiệm khí máu thấy PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
• Test Anexat bệnh nhân đáp ứng tốt cho phép chẩn đoán xác định ngộ độc cấp benzodiazepine.
• Quyết định chẩn đoán là xét nghiệm độc chất: tìm thấy Benzodiazepine trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc trực tiếp trong máu

3.2 Chẩn đoán phân biệt

• Với các thuốc an thần khác như Gardenal, Rotunda, Stilox, Opiate...
• Với các nguyên nhân khác gây hôn mê: tai biến mạch não, hôn mê hạ đường huyết, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do rối loạn chuyển hóa khác...

3.3 Chẩn đoán mức độ nặng

• Nhẹ: Rối loạn ý thức nhẹ, mơ màng, ngủ gà, nói líu lưỡi.
• Trung bình: Rối loạn ý thức trung bình, mất điều hòa, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt.
• Nặng: hôn mê, suy hô hấp, nhịp tim chậm.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc

- Những bệnh nhân cần chăm sóc theo dõi:

•  Bệnh nhân uống gấp đôi liều điều trị thông thường.
•  Uống liều lượng không rõ, bệnh nhân lú lẫn, rối loạn tâm thần không
• làm chủ hành vi.
•  Các trường hợp có triệu chứng
•  Tự tử

- Kiểm soát hô hấp, các chức năng sống.

- Thực hiện các nguyên tắc chung xử trí ngộ độc cấp: Hạn chế hấp thu, đào thải độc chất.

- Thuốc giải độc đặc hiệu Flumazenil (nếu có).

4.2. Điều trị cụ thể

a) Tại chỗ:

• Nếu phát hiện sớm còn tỉnh: gây nôn, rửa dạ dày
• Nếu đã có rối loạn ý thức: Trên đường đi cần đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn. Hỗ trợ hô hấp (bóp bóng qua mặt nạ, ống NKQ, hoặc thổi ngạt nếu ngừng thở). Nhanh chóng chuyển đến bệnh viện gần nhất.

b) Tại khoa Hồi sức cấp cứu - Chống độc:

- Bảo đảm hô hấp:

•  Hút dịch hầu họng, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn.
•  Rối loạn ý thức: Trước khi rửa dạ dày đặt NKQ bảo vệ đường thở.
•  Suy hô hấp, yếu cơ: Đặt NKQ cần thở máy, nếu phổi không tổn thương thở máy kiểm soát thể tích với các thông số: Vt 10ml/kg cân nặng, tần số thở 14 - 16 lần, Fi02 30 - 50%. Thông số máy thở điều chỉnh theo tình trạng bệnh có kèm viêm sặc phổi hay không.

- Hạn chế hấp thu:

•  Gây nôn nếu đến sớm, tỉnh hoàn toàn.
•  Nếu đã có rối loạn ý thức: rửa dạ dày sau khi đặt NKQ có bóng chèn, với lượng nước rửa tối đa từ 3-5 lít.
•  Than hoạt 20 - 40 g, uống một lần kèm thuốc tẩy.
•  Thuốc tẩy Sorbitol: 20 - 40 g (tương đương với than hoạt hoặc nhiều hơn).

- Thuốc giải độc đặc hiệu: Flumazenil ống 0,5mg.

+ Trẻ em: liều 0,01 mg/kg tiêm TM trong 15 giây, nếu không đáp ứng sau 45 giây, liều này có thể lặp lại trong 60 giây cho đến tổng liều 0,05 mg/kg. Nếu không đáp ứng cần chú ý xem lại chẩn đoán. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, ringerlactat, natri clorid 0,9%.

+ Người lớn: Liều khởi đầu 0,2 mg tiêm trong 15 giây, nếu không đáp ứng trong 45 giây tiếp tục dùng liều 0,1 mg cho đến khi đáp ứng hoặc tới tổng liều 2 mg. Liều tối đa 2mg/24 giờ. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, Ringerlactat, natri clorid 0,9% truyền tốc độ 0,1 – 0,5 mg mỗi giờ nếu cần thiết. Nếu không đáp ứng cần xem lại chẩn đoán.

+  Chống chỉ đinh:

• Tiền sử động kinh
• Bệnh nhân uống phối hợp benzodiazepine với những thuốc gây co giật, hoặc thuốc ảnh hưởng nhịp tim, độc với cơ tim.
• Dãn rộng QRS trên ECG
• Tăng phản xạ và hoặc rung giật cơ.
• Dấu hiệu kháng cholinergic

- Các biện pháp hồi sức hỗ trợ:

•  Chăm sóc toàn diện
•  Truyền dịch
•  Nuôi dưỡng

4. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Tiên lượng thường tốt.
• Biến chứng như suy hô hấp, viêm phổi, sặc phổi, thường gặp ở người già, trẻ em.
• Hạ đường huyết.
• Hạ thân nhiệt.
• Co giật do thiếu oxy
• Thời gian flumazenil thải nhanh hơn thuốc benzodiazepine, có thể gây tái lại các triệu chứng ngộ độc cũ, nguy hiểm cho bệnh nhân nếu chủ quan không theo dõi sát.
• Biến chứng khi dùng flumazenil có thể gây loạn nhịp nhanh thất và co giật.

5. PHÒNG BỆNH

• Quản lý thuốc gia đình tránh xa tầm với trẻ em và những người không làm chủ được hành vi.
• Điều trị hết ngộ độc, khám tư vấn điều trị chuyên khoa sức khỏe tâm thần.