Gây tê ngoài màng cứng phẩu thuật cắt tử cung buồng trứng kèm tạo hình niệu quản

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây tê phẩu thuật cắt tử cung buồng trứng kèm tạo hình niệu quản thường dùng là gây tê ngoài màng cứng hoặc tê kết hơp tê tủy sống và tê ngoài màng cứng. Đó là là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng hoặc chỉ bơm vào khoang NMC nhằm ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh theo phân đoạn qua các rễ thần kinh nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm để phẫu thuật và giảm đau.

II.CHỈ ĐỊNH

•  Vô cảm cho phẩu thuật cắt tử cung buồng trứng kèm tạo hình niệu quãn trên người bệnh có ung thư đường sinh dục xâm lấn vào bàng quang
•  Người bệnh có chống chỉ định tương đối gây mê nội khí quản như Mallampiti 3 hay 4,Sẹo co rút vùng mặt cổ hạn chế mở miệng; Lao phổi đang tiến triển , viêm thanh quản cấp,-viêm đường hô hấp trên,Phình động mạch chủ.
•  Giảm đau sau mỗ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh từ chối
•  Dị ứng thuốc tê
• Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
•  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
•  Rối loạn đông máu
•  Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
•  Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
•  Suy tim nặng mất bù

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật: bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

2.1. Phương tiện cấp cứu và theo dõi

•  Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
•  Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...
•  Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10-20%...
•  Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở...

2.2. Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê

•  Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng...
•  Bộ gây tê ngoài màng cứng , bộ gây tê phối hợp tê tủy sống và tê NMC
•  Thuốc tê: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain... có thể phối hợp với thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin...Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

3. Chuẩn bị người bệnh

•  Thăm khám trước mổ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê.
•  Vệ sinh vùng gây tê.
•  Cho người bệnh an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Phiếu tư vấn , biên bản hội chẩn , giấy cam đoan

2. Kiểm tra người bệnh: tên tuổi địa chỉ , số nhập viện trên vòng đeo tay, răng giả , thời gian

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1 Kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ

• Thực hiện gây tê ngoài màng cứng trước và gây tê tủy sống sau

3.1.1. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%

- Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: đường giữa hoặc đường bên.

•  Đường giữa: chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp.
•  Đường bên: chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.
•  Xác định khoang ngoài màng cứng bằng các dấu hiệu: mất sức cản, giọt nước treo, siêu âm (nếu có).
•  Đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu.
• Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm.
•  Rút kim Tuohy
•  Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000.
•  Cố định catheter bằng băng vô khuẩn dọc chiều dài lưng đến bờ vai

3.1.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống

- Kỹ thuật gây tê tuỷ sống: đường giữa hoặc đường bên.

•  Đường giữa: chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp, thông thường L2-L3 đến L4-L5.
•  Đường bên: chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.
•  Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh.
•  Chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng.
•  Kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.

- Thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain.. Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 3-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg;. có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sulfentanil 2,5-5 mcg...). giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

- Dán vùng chích ở lưng với miếng dán trong không thấm nước và vô khuẩn

- Duy trì thuốc tê qua catheter NMC khi hết tác dụng thuốc gây tê tủy sống

•  Thuốc sử dụng: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml.

- Để giảm đau sau mổ

•  Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

3.3. Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần (kim trong kim)

- Thực hiện kỹ thuật chọc kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng như trên.

- Luồn kim tủy sống 27G vào trong kim Tuohy cho đến khi có cảm giác chọc qua màng cứng, kiểm tra có dịch não tủy trào ra

- Cố định kim tủy sống, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện rồi rút kim ra (Liều thuốc gây tê tủy sống như trên).

- Luồn catheter vào trong khoang ngoài màng cứng từ 3-6cm.

- Cố định catheter bằng băng dán vô khuẩn.

+ Duy trì thuốc tê qua catheter NMC khi hết tác dụng thuốc gây tê tủy sống

•  Thuốc sử dụng: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml.

+ Để giảm đau sau mổ

•  Truyền liên tục: bupivacain 0,125-tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125- 0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

VI. THEO DÕI

•  Các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.
•  Mức độ phong bế cảm giác và vận động
•  Các tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng. và gây tê tủy sống
•  Tiêu chuẩn chuyển người bệnh khỏi phòng Hồi tỉnh: không có rối loạn về huyết động và hô hấp; phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do thuốc và xử trí

1.1. Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê: ít gặp với các thuốc tê thế hệ mới.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế

1.2. Ngộ độc thuốc tê: do tiêm nhầm vào mạch máu.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.

2. Tai biến do kỹ thuật và xử trí

• Gây tê tủy sống toàn bộ: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn
• Thủng màng cứng: rút kim chuyển vị trí chọc khác (trên vị trí cũ) hoặc chuyển phương pháp vô cảm.
• Hạ huyết áp, mạch chậm: điều trị bằng thuốc co mạch (ephedrin, adrenalin...) atropin và bù dịch.
• Đau đầu: nằm bất động, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).
•  Buồn nôn và nôn: kiểm soát huyết áp, sử dụng thuốc chống nôn.
•  Bí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.
•  Các biến chứng khác: tụ máu ngoài màng cứng hoặc quanh tủy, tổn thương tủy hoặc rễ thần kinh, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy, áp xe khoang ngoài màng cứng. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.
•  Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.

3-Lưu ý các vấn đề sau

- Các xét nghiệm về rối loạn đông máu, tiểu cầu ≥ 100.000mm3, Hgb ≥ 7 g/dl

• Đề phòng suy hô hấp ,co giật do thuốc tê vào màng cứng hoặc mạch máu
• Đề phòng cuộc mổ kéo dài khi có các tai biến về phẩu thuật trên đường tiêu hóa , tiết niệu , mạch máu thì nên chuyển qua gây mê nội khí quản.

- Theo dõi lượng nước tiểu sau tạo hình niệu quản