Gây mê nội khí quản phẫu thuật dị dạng tử cung

I. ĐẠI CƯƠNG

Dị dạng tử cung có rất nhiều hình thái không có tử cung, hai tử cung, tử cung có vách ngăn, tử cung thông, tử cung thiểu sản. Tùy từng mức độ dị dạng tử cung đơn giản hay phức tạp, mổ mở hay mổ nội soi để lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê phù hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

• Gây mê toàn thân trong phẫu thuật dị dạng tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Các người bệnh dị ứng các thuốc dùng trong gây mê: thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc họ morphin...
•  Các trường hợp bị bệnh nhược cơ, bệnh lý thần kinh cơ...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ gây mê và một y tá phụ mê.

2. Phương tiện, dụng cụ

- Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5.

- Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.

- Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.

- Thuốc sử dụng trong gây mê:

•  Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
•  Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
•  Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.

- Thuốc giảm đau:

•  Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml.
•  Morphin ống 10 mg/2 ml.

- Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin...

- Và các thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.

3. Người bệnh

• Giải thích cho người bệnh biết về kỹ thuật vô cảm để người bệnh phối hợp khi khởi mê và khi hồi tỉnh, yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Cho người nhà người bệnh ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, đông máu, chức nang gan thận, điện tim, Xquang tim phổi.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản ...

2. Kiểm tra bệnh nhân

•  Khám lại tim phổi cho người bệnh.
•  Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati...

3. Thực hiện kĩ thuật

- Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.

- Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra.

- Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê

- Tiến hành gây mê toàn thân cho người bệnh

•  Tiêm Fentanyl 0,2 mg, sau đó tiêm thuốc mê Diprivan liều 2 mg/kg.
•  Khi người bệnh mất tri giác thì tiêm thuốc giãn cơ Esmeron liều 0,6 – 0,8 mg/kg, nếu phẫu thuật ngắn hoặc bệnh nhân có suy thận sử dụng Tracurium 0,6-1 mg/kg.
•  Tiến hành đặt nội khí quản sau 1 phút, bơm bóng chèn ống nội khí quản. Xác định ống đúng vị trí khi nghe phổi thấy rì rào phế nang rõ cả hai bên và trên thán đồ có sóng điển hình của ống nội khí quản đúng vị trí.
•  Cố định ống nội khí quản và cho thở máy, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isofluran hoặc Sevofluran 0,5 - 1 MAC, hoặc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Diprivan 6 – 9 mg/kg/giờ.
•  Bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.
•  Cần theo dõi sát các thông số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch và đặc biệt là áp lực CO2 cuối thì thở ra, theo dõi độ mê qua. Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, các thông số máy thở: áp lực đường thở, tần số, Vte...,vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Cho tập thở qua ống nội khí quản, rút nội khí quản khi người bệnh tỉnh, theo lệnh, thở tốt, mạch, huyết áp ổn định và hết tác dụng của thuốc giãn cơ.

4. Theo dõi ở phòng Hồi tỉnh

•  Tiếp tục cho người bệnh thở oxy qua mũi lưu lượng 3 – 5 lít/phút.
•  Theo dõi mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, nhiệt độ, các dẫn lưu nếu có, tình trạng chảy máu...

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản

- Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống

- Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...

- Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

•  Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên
•  Hẹp thanh - khí quản ( ít gặp)

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân.