Gây mê mask thanh quản phẫu thuật dị dạng tử cung

I. ĐẠI CƯƠNG

Dị dạng tử cung có rất nhiều hình thái không có tử cung, hai tử cung, tử cung có vách ngăn, tử cung thông, tử cung thiểu sản. Tùy từng mức độ dị dạng tử cung đơn giản hay phức tạp, mổ mở hay mổ nội soi để lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê phù hợp.

II.CHỈ ĐỊNH

•  Gây mê toàn thân cho phẫu thuật dị dạng tử cung, thời gian phẫu thuật ngắn, không quá phức tạp ít ảnh đến hô hấp và huyết động.
•  Đặt nội khí quản khó, thông khí khó hoặc không thông khí được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân dạ dày đầy.
• Dị ứng với các thuốc gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sỹ gây mê hồi sức và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.

2. Phương tiện

- Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5, Mask thanh quản các cỡ.

- Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.

- Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.

- Các phương tiện

- Thuốc sử dụng trong gây mê:

•  Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
•  Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
•  Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.
•  Thuốc giảm đau: Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml, Morphin ống 10 mg/2 ml.
•  Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin...
•  Thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.

3. Bệnh nhân

• Giải thích cho bệnh nhân biết về kỹ thuật vô cảm để bệnh nhân phối hợp khi khởi mê và khi hồi tỉnh, yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Cho người nhà bệnh nhân ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, đông máu, chức nang gan thận, điện tim, Xquang tim phổi.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản ...

2. Kiểm tra bệnh nhân

•  Khám lại tim phổi cho bệnh nhân.
•  Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati...

3. Tiến hành kĩ thuật

- Tiến hành làm hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.

- Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra.

 -Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê

 -Tiến hành gây mê toàn thân cho người bệnh

 -Tiêm Fentanyl 0,2 mg, sau đó tiêm thuốc mê Diprivan liều 2 mg/kg, sử dụng giãn cơ tác dụng nhanh nếu cần.

 -Khi người bệnh mất tri giác thì tiến hành đặt mask thanh quản.

- Kĩ thuật đặt mask thanh quản

•  Đặt đầu người bệnh ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa.
•  Cầm mask thanh quản như cầm bút, ngón tay trỏ đặt vào chỗ nối giữa mask thanh quản và phần ống.
•  Một tay mở miệng người bệnh.
•  Tay kia đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu.
•  Dừng lại khi gặp lực cản.
•  Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask thanh quản.
•  Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (không có dò khí, thông khí dễ dàng)
•  Kiểm tra vị trí đúng của mask thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định bằng băng dính.

- Duy trì mê

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần), kiểm soát hô hấp bằng máy.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, các thông số thở máy: áp lực đường thở, thở, tần số thở, Vte..., vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Theo dõi sát đề phòng tụt mask thanh quản.
• Đảm bảo bệnh được thông khí tốt, mê sâu bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.

VI.THEO DÕI

- Theo dõi trong phẫu thuật

•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, đường biểu diễn EtCO2, áp lực đường thở, tần số thở , Vte, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng sai vị trí, tụt, gập, tắc mask thanh quản.

- Tiêu chuẩn rút mask thanh quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu sử dụng thuốc giãn cơ).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt mask thanh quản

- Không đặt được mask thanh quản

•  Do nhiều nguyên nhân
•  Thay đổi mask, người đặt hoặc chuyển đặt nội khí quản

- Co thắt thanh - khí - phế quản

• Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
• Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt mask thanh quản

•  Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
•  Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tuột mask thanh quản, hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút mask thanh quản

•  Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên

Xử trí triệu chứng và nguyên nhân.