CHOÁNG SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Choáng là một tình trạng bệnh lý do hậu quả của việc thiếu hụt oxy tổ chức mà chủ yếu do giảm cung lượng máu đến tổ chức, hoặc tế bào của tổ chức bị giảm khả năng sử dụng oxy (như trong nhiễm trùng, nhiễm độc...). Trong sản khoa thường gặp choáng do chấn thương, giảm thể tích máu do bị chảy máu. Choáng nhiễm trùng nhiễm độc do nhiễm trùng bộ phận sinh dục.

1.1. Nguyên nhân đưa đến choáng sản khoa

1.1.1. Do mất máu nhiều bởi

•  Chấn thương gây chảy máu (rách phần mềm âm hộ âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung, thủng tử cung chảy máu và thường kèm theo đau đớn gây choáng thêm).
•  Rau tiền đạo.
•  Rau bong non, rau bong dở dang, rau cài răng lược.
•  Đờ tử cung sau đẻ, sau nạo phá thai, nhất là thai lưu.

1.1.2. Do nhiễm trùng, nhiễm độc (độc tố của vi trùng gây ra)

• Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối (trong đó do loại vi khuẩn gram(-) gây rối loạn chuyển hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

1.1.3. Bị đau đớn nhiều

• Do sang chấn đẻ khó, can thiệp thủ thuật lại không được gây tê, gây mê và hồi sức hỗ trợ một cách đầy đủ. Có biểu hiện tâm thần ở trạng thái không bình thường.

1.2. Các yếu tố thuận lợi

Khi bị các nguyên nhân trên rồi lại kèm theo các yếu tố thuận lợi sau đây thì choáng sẽ xảy ra trong sản khoa.

•  Có bệnh về tim mạch.
•  Nhiễm độc thai nghén.
•  Chuyển dạ kéo dài, tình trạng sức khoẻ không tốt trước đẻ nên mệt nhiều.
•  Lo sợ và kém chịu đựng.

II. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Với choáng do mất máu và chấn thương

Triệu chứng và chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau (cho mọi tuyến)

2.1.1. Lâm sàng

•  Xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi ở môi, trán, có vẻ thờ ơ, chân tay lạnh, đôi khi có vật vã, giãy giụa (do co rút cơ thiếu oxy tổ chức).
•  Thở nhanh, nông (hổn hển).
•  Mạch nhanh, nhỏ, lướt (đôi khi khó bắt mạch) hoặc không có mạch quay nếu mất máu nặng (từ 1000ml trở lên).
•  Huyết áp hạ thấp, có khi không đo được (nếu mất máu nặng hoặc sang chấn nặng, hoặc choáng về thần kinh và tinh thần nặng nề...). Đây là những dấu hiệu lâm sàng ở tuyến nào cũng có thể thấy và cần có thái độ xử trí kịp thời, tích cực, đúng kỹ thuật.

2.1.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm tuỳ khả năng từng tuyến mà làm:

•  Thấy hồng cầu giảm (ít hoặc nhiều tuỳ cách chảy máu).
•  Hematocrit dưới 30% (gây thiếu oxy trầm trọng).
•  Có thể đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
•  Đo pH máu (sẽ là ≤ 7,2, bình thường là 7,35-7,4).
•  Điện giải có: kali máu tăng, natri máu hạ.

2.1.3. Yếu tố tiên lượng

•  Phải xác định được lượng máu đã mất đi dù là đong đo cụ thể hoặc ước tính gần đúng nhưng nhớ rằng khi mất máu từ 30-50% (tương đương với 1.600- 2.000ml) là choáng nặng và mất trên 50% (tương đương với trên 2.000ml máu) thường choáng không hồi phục, dễ tử vong nếu không có điều kiện xử trí, cấp cứu tốt.
•  Đo trên lâm sàng thường ước tính lượng máu mất đi ít hơn lượng đã mất thực sự. Do vậy với tuyến y tế cơ sở trở lên nếu thấy lượng máu mất từ 350-500ml với phụ nữ Việt Nam là phải có thái độ xử trí đúng đắn kịp thời (từ chuyển tuyến cho đến điều trị thực thụ cho từng tuyến). Cụ thể là với các tuyến y tế cơ sở nói chung là chuyển lên tuyến trên khi có dấu hiệu này. Cần chú ý với tuyến cơ sở phải mời ngay tuyến trên có mang theo các thiết bị, thuốc men cần thiết về hỗ trợ với choáng nặng (nguy cơ không hồi phục) vì chuyển đi nguy hiểm.

2.2. Choáng nhiễm trùng sản khoa

Triệu chứng và chẩn đoán trên lâm sàng (ở tuyến nào cũng có thể thấy).

2.2.1. Lâm sàng

•  Mệt mỏi, lơ mơ, chân tay lạnh toát, vật vã, đôi khi kêu nóng, sốt.
•  Sốt cao, rét run (39-40°C), có khi lại hạ thân nhiệt.
•  Mạch nhanh nhỏ.
•  Huyết áp hạ, kẹt, dao động.
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm (ở tuyến đo được: tỉnh, trung ương).
•  Thở nhanh, sâu (đe doạ suy hô hấp).
•  Có những mảng xuất huyết tím ở chỉ (ngón tay, đầu gối).
•  Có thể đau cơ, cứng hàm.
•  Nước tiểu ít, biểu hiện suy gan, thận, tim mạch (nặng).

2.2.2. Cận lâm sàng

Tại các tuyến trên: các trung tâm sản khoa tỉnh, tuyến cao nhất cần có những xét nghiệm tổng phân tích máu và thể dịch (tuỳ theo khả năng ở tuyến có thể làm được) các xét nghiệm sau:

•  Bạch cầu tăng cao > 15.000-20.000, trong đó 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính (viêm cấp).
•  Urê máu tăng, urê nước tiểu giảm (đào thải tồi).
•  Đường máu tăng do tăng tiết catecholamin.
•  Transaminase tăng.
• Cấy vi trùng có thể thấy (+).

III. CÁCH XỬ TRÍ

3.1. Xử trí choáng sản khoa do mất máu

3.1.1. Mục đích đạt được

•  Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất (hoặc dịch thay thế máu).
•  Cung cấp oxy cho tế bào.
•  Loại bỏ được (hạn chế tối đa nguyên nhân chảy máu, nếu tuyến dưới trước khi chuyển đi).

3.1.2. Xử trí cần thiết

- Thở oxy qua mũi hoặc hô hấp hỗ trợ.

- Truyền máu tươi cùng nhóm hoặc dung dịch thay thế máu.

• Với tốc độ truyền nhanh bằng nhiều đường truyền để có thể đạt được 500ml/5 phút hoặc 1.000ml trong 10 phút đầu (khi đó tương đương với việc chảy gần thành dòng) để đưa huyết áp tối đa lên được từ 70 hoặc 80mmHg, rồi mới giảm tốc độ truyền về 100 đến 120 giọt/phút cho đến khi huyết áp đạt mức 100-120mmHg.
• Cố gắng ở tuyến có máu truyền bồi phụ với tỷ lệ 2/3 lượng đã mất.
• Ringer lactat là 1/4 lượng bù đã tính.
• Dextrose là 5%-10% lượng bù đã tính.
• Các dịch thay máu (cao phân tử như gelafundin, huyết tương tươi v.v... nếu có thì dùng không quá 1.000ml/24 giờ).

- Trợ tim mạch với dopamin 5-10mcg/kg/phút (ống 200mg hoà với 500ml glucose 5% truyền 20-25 giọt/phút).

- Lợi tiểu furosemid, lasic tuỳ loại nào đang có. Nếu nước tiểu nhiều (trên 700ml-1.000ml) thì không phải dùng trong ngày.

- Ở các tuyến cao hơn cần phải làm một số xét nghiệm về sợi huyết, thăng bằng kiềm toan (phải giữ được mức pH từ 7,35-7,4, dự trữ kiềm 20-26mEq) và nếu toan chuyển hoá thì phải cho:

+ Chống toan:

•  Natribicarbonat 1,4% x 500ml.
•  Ringer lactat x 500ml.

+ Chống rối loạn đông máu: tuỳ từng trường hợp mà sử dụng:

•  Transamin 250-500mg tĩnh mạch.
•  Fibrinogene 1-4g tĩnh mạch.

- Điều trị nguyên nhân chảy máu: cắt tử cung nếu do đờ tử cung hoặc vỡ tử cung, vỡ nhân di căn tử cung. Trước đó phải kiểm tra kỹ vùng rách ở phần mềm từ âm hộ, âm đạo đến cổ tử cung để xử trí cầm máu thật tốt.

3.1.3. Theo dõi

•  Có còn chảy máu không ? (mạch nhanh, huyết áp tụt...?).
•  Nếu mạch chậm đi, huyết áp lại giảm dần là tiên lượng nặng dễ là một choáng không hồi phục, do đó việc chuyển tiếp lên tuyến cao hơn là cần thiết và phải nhanh chóng chuyển đi để có các biện pháp can thiệp cao hơn và tích cực hơn do đã có điều kiện trang bị và trình độ cao hơn hẳn - kháng sinh đề phòng bội nhiễm.

3.2. Xử trí choáng nhiễm trùng nhiễm độc sản khoa

3.2.1. Mục tiêu

• Cải thiện rối loạn huyết động học bằng truyền các dung dịch để hồi phục thể tích máu (kể cả máu nếu có thiếu máu nặng qua số lượng hồng cầu, huyết sắc tố thấp...).
• Cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào.
• Cải thiện những rối loạn chức năng của tim, gan, thận, hô hấp.
• Loại trừ tác nhân vi khuẩn gây bệnh.

3.2.2. Công việc cụ thể

- Thở oxy (áp suất oxy máu > 80mmHg).

- Truyền dịch kiềm natribicarbonat 1,4% × 500ml.

- Ringer lactat 1.500-2.000ml với tốc độ truyền 20ml/phút, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5cm nước thì phải truyền dịch cho tới khi áp lực này đạt tới 12cm nước.

- Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn: dopamin 200mg để truyền 5-10mcg/kg/phút trong dung dịch glucose 5% x 500ml.

- Chống viêm và nhiễm trùng với:

•  Prednisolon 80mg/6 giờ.
•  Kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu không có kháng sinh đồ thì dùng loại lactamin, aminozit tác dụng với vi trùng gram(+) hoặc ciproflonxalin nếu nghĩ tới do liên cầu trùng.

- Điều trị nguyên nhân nhiễm trùng.

- Dẫn lưu ổ mủ.

- Rút sonde bàng quang.

- Loại bỏ ổ nhiễm trùng đó.

3.2.3. Theo dõi

Các chức năng:

•  Hô hấp (nhịp thở và cách thở).
•  Tuần hoàn (huyết áp, mạch).
• Tiết niệu (nước tiểu: số lượng, xét nghiệm).

IV. KẾT LUẬN

4.1. Vấn đề phòng bệnh (cần nhấn mạnh phòng choáng xảy ra)

- Trong sản khoa phải theo dõi sát thai phụ để phát hiện: chảy máu trong chuyển dạ, sau đẻ, nguy cơ nhiễm trùng để xử trí sớm, chuyển tuyến sớm trước khi xuất hiện choáng đối với các tuyến cơ sở (xã, huyện) chưa có đủ điều kiện cho xử trí.

- Giảm các yếu tố thuận lợi gây choáng sản khoa:

•  Phát hiện các bệnh lý liên quan trong thai sản.
•  Các thao tác thủ thuật phải đúng chỉ định, nhẹ nhàng có vô cảm, giảm đau trước khi làm thủ thuật.
•  Chế độ và quy tắc vô trùng, tiệt khuẩn phải đảm bảo tốt trong khám bệnh và đỡ đẻ cũng như điều trị.

4.2. Đề phòng các biến chứng sản khoa có thể gây ra do thai - sản - sinh đẻ

•  Suy thận cấp (do mất máu nhiều, catecholamin tăng tiết gây co mạch thận dẫn đến giảm máu đến vỏ thận gây hoại tử thận).
•  Suy hô hấp: do bị ứ máu phổi, viêm phế quản - phổi.
•  Suy tim cấp (do bị ức chế, thiểu năng tuần hoàn tim, nhão cơ tim).
•  Chảy máu tiêu hoá: là một biến chứng nặng nề khi bị choáng không hồi phục.

Chú ý: công tác chăm sóc thai sản cho bà mẹ phải được giáo dục và hướng dẫn thường xuyên kể từ thiếu nữ trước khi kết hôn phải khám sức khỏe đầy đủ trước hôn nhân. Khi có thai phải khám thai đầy đủ theo quy định ở 3 quý (3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2009 của Bộ Y tế đã ban hành. Như vậy mới hy vọng giảm được các biến chứng do sinh đẻ, thai sản gây ra.