Viêm phổi do phế cầu khuẩn - bệnh viện 103

1. Đại cương

Vi khuẩn học: phế cầu (Streptococus pneumoniae) là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5-1,25 mm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ hoặc thành chuỗi ngắn. Cấu trúc vỏ polysaccarid khác nhau theo typ huyết thanh. Có thể phân lập được phế cầu ở người khoẻ mạnh (người lành mang trùng), chủ yếu ở trẻ trước tuổi đi học, vào mùa xuân. Có 84 typ huyết thanh, nhưng chỉ một số  gây bệnh như typ 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 19 và 23, trong đó typ 3 có độc tính cao nhất .

1.1. Sinh lý bệnh

Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu của viêm phổi thùy. Chúng phát triển ở niêm mạc hầu họng bằng cách gắn với nhóm đường đôi Nacetylglucosamin 1-3 galactose của tế bào biểu mô đường hô hấp trên. Viêm phổi thường xảy ra ở những người có số lượng cao phế cầu ở niêm mạc hầu họng. Vỏ polysaccarid của phế cầu ức chế khả năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính thông qua hiện tượng opsonin. Glycopeptid màng phế cầu thu hút bạch cầu đa nhân trung tính đến. Bạch cầu đa nhân trung tính tiết ra cytokin và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu khởi đầu cho quá trình viêm. Một số protein vỏ phế cầu như protein A, pneumolysin… cũng quyết định độc tính của phế cầu .

Bệnh nhân viêm phổi phế cầu thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở tạm thời hoặc mạn tính, là yếu tố thuận lợi để phế cầu bị hút từ họng vào phế nang. Các phế nang chứa đầy dịch tiết, tạo điều kiện cho phế cầu nhân lên và qua lỗ Kohn, lỗ Lambert để lan rộng ra những phế nang xung quanh. Sự lan rộng của phế cầu bị màng phổi tạng, màng ngoài tim giới hạn lại. Trong vòng vài giờ, các phế nang bị đông đặc và chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, hồng cầu. Sau cùng, đại thực bào sẽ xâm nhập vào và dọn sạch phế nang. Vì thành phế nang còn nguyên vẹn nên cấu trúc phổi luôn khôi phục bình thường sau khi khỏi bệnh .

Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ. Tổn thương nhiều thuỳ xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim .

Phế cầu lan theo đường bạnh huyết ở giai đoạn sớm của bệnh. Nếu hạch bạch huyết khu vực không ngăn chặn được, vi khuẩn vào máu gây vãng khuẩn huyết. Biến chứng xa liên quan đến những typ độc tính cao .

Kháng thể đặc hiệu đối với kháng nguyên vỏ phế cầu xuất hiện 5-10 ngày sau khi mắc bệnh, làm tăng mạnh mẽ quá trình thực bào vi khuẩn, gây nên cơn “bệnh biến” .

1.2. Giải phẫu bệnh lý

1.2.1. Đại thể

Tổn thương thường chiếm cả một thùy phổi trong khi phần phổi còn lại hoàn toàn bình thường. Viêm phổi phế cầu cũng có thể tổn thương nhiều ổ kiểu viêm phế quản-phổi, nhưng ít gặp .

1.2.2. Vi thể

Hình ảnh phế nang viêm fibrin-bạch cầu, tiến triển qua những giai đoạn sau:

• Giai đoạn sung huyết (ngày đầu tiên): nổi bật là hiện tượng sung huyết các mao quản phổi và xuất tiết dịch tơ huyết chứa ít bạch cầu vào trong lòng phế nang.
• Giai đoạn “can hoá đỏ” (ngày thứ 2-3): mặt cắt vùng phổi viêm đỏ xẫm giống màu của gan. Lòng phế nang đầy dịch tiết keo đặc với nhiều fibrin, hồng cầu, phế cầu khuẩn, số lượng vừa phải bạch cầu đa nhân trung tính và một ít bạch cầu mono. Màng phổi vùng tổn thương cũng bị viêm cấp tính với những mảng fibrin ở lá tạng.
• Giai đoạn “can hoá xám” (ngày thứ 4-5): mặt cắt phổi có màu xám nhạt; lòng phế nang chứa ít hồng cầu, nhưng có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày, sau đó chuyển sang giai đoạn hấp thu. Dịch tiết fibrin được hoá lỏng bởi các enzym giải phóng ra từ bạch cầu hạt. Chất lỏng này được thực bào bởi các đại thực bào phế nang. Tổ chức phổi được khôi phục lại hoàn toàn.

2. Lâm sàng

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Diễn biến lâm sàng rất đặc trưng: bệnh thường xuất hiện sớm sau nhiễm phế cầu đường hô hấp trên với triệu chứng “cảm” nặng kéo dài khoảng 1 giờ. Ngay sau đó sốt cao 390-410C, thở nhanh, mạch nhanh, ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn .

Bệnh diễn biến cao điểm vào ngày thứ 2-3 với biểu hiện rất mệt, ho khạc đờm màu rỉ sắt do chảy máu trong phế nang, Herpes môi, thở nhanh nông, vã mồ hôi, cử động lồng ngực bên tổn thương giảm, rung thanh tăng, đôi khi sờ thấy cọ màng phổi, gõ đục khi vùng đông đặc rộng, rì rào phế nang giảm, ran nổ, thổi ống, tiếng ngực (pectoriloquy), cọ màng phổi .

ở thời đại kháng sinh, triệu chứng không điển hình như trên, đôi khi chỉ có đau ngực, thậm chí không sốt và khạc đờm. ở người già, có khi không thấy triệu chứng thực thể, nhưng triệu chứng loạn thần nhiễm khuẩn lại nổi bật .

2.2. Tiến triển của bệnh

Theo kinh điển (trước thời đại kháng sinh) “cơn bệnh biến” xuất hiện sau 5-10 ngày: nhiệt độ giảm nhanh về bình thường hoặc dưới mức bình thường, đái nhiều, vã mồ hôi, có thể trụy tim mạch đưa đến tử vong. Bệnh cũng có thể giảm từ từ và không có cơn bệnh biến .

Nếu dùng penicillin: bệnh đỡ nhanh, thường hết sốt sau 24-36 giờ. Có thể sốt kéo dài hơn nhưng không cần thay đổi kháng sinh. Nếu sốt xuất hiện lại cần theo dõi các ổ nhiễm trùng ngoài phổi, chít hẹp phế quản do ung thư hoặc dị vật, dị ứng thuốc, viêm tắc tĩnh mạch ở vị trí truyền dịch, bội nhiễm khác .

2.3. Biến chứng

2.3.1. Biến chứng tại chỗ

• Tràn dịch màng phổi: dịch tiết, số lượng dịch ít. Mủ màng phổi chủ yếu gặp ở những bệnh nhân điều trị kháng sinh muộn hoặc không đúng. Nghi mủ màng phổi khi sốt kéo dài, bạch cầu tăng cao .
• Tràn dịch màng ngoài tim: hiện nay ít gặp, bệnh nhân sốt kéo dài, mạch nhanh, đau ngực, có thể nghe thấy cọ màng ngoài tim; Xquang thấy bóng tim to.

2.3.2. Biến chứng xa

• Viêm màng não: là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, đặc biệt đối với bệnh nhân già yếu .
• Viêm màng trong tim .
• Viêm khớp nhiễm khuẩn .
• Viêm nội nhãn .
• Viêm phúc mạc .

2.4.Tiên lượng

Trước thời đại kháng sinh tỷ lệ tử vong tới 30%. Từ khi có penicillin tỷ lệ tử vong khoảng 5% đối với những ca không có vãng khuẩn huyết và khoảng 17% với những ca có vãng khuẩn huyết. Tử vong cao ở người già, trẻ con, người nghiện rượu, phụ nữ có thai những tháng cuối, người mắc bệnh mạn tính, người có bạch cầu máu ngoại vi thấp, viêm nhiều thùy, sốc nhiễm khuẩn, biến chứng ngoài phổi .

2.5.Chẩn đoán

• Triệu chứng lâm sàng có giá trị định hướng cao đối với viêm phổi phế cầu .
• Xquang lồng ngực: hình ảnh điển hình và phổ biến là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có phế quản hơi, hiếm khi hoại tử hoặc có hang. Đám mờ có thể không rõ ở những bệnh nhân mất nước nhiều hoặc có khi thấy nhiều ổ đông đặc, tràn dịch màng phổi. Triệu chứng Xquang thường hấp thu sau 4 tuần .
• Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao 10.000-15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái; máu lắng tăng .
• Nhuộm Gram đờm thấy > 25 bạch cầu đa nhân trung tính và < 10 tế bào biểu mô/vi trường; cầu khuẩn Gram dương đứng thành cặp. Nhận dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu; định typ bằng phản ứng kết dính vỏ phế cầu (capsular preticipin reaction) .
• Cấy đờm ít làm vì tỷ lệ âm tính giả cao trên 50%, dương tính giả nhiều .
• Cấy máu, dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi qua thành ngực dương tính .
• Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (counter immunoelectrophoresis-CIE) trong đờm, máu, dịch màng phổi, nước tiểu, làm trước điều trị kháng sinh. Hiện nay có thể làm test nhanh phát hiện kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu. BTS khuyến cáo làm test cho tất cả bệnh nhân viêm phổi mức độ vừa và nặng; tất cả các Bệnh viện đều phải triển khai làm test này .
• Làm PCR đối với bệnh phẩm máu, đờm xác định nhanh và chính xác .

2.6. Điều trị

•  Kháng sinh: thường dùng theo kinh nghiệm, tiêm bắp thịt penicillin G 600.000 đơn vị/lần,  ngày 2 lần (penicillin procain)  hoặc 1 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch/lần, 4 giờ tiêm một lần. Những kháng sinh khác có hiệu quả cao với viêm phổi phế cầu: ampicillin, tetracillin, cephalosporin thế hệ ba như cefazolin. Có thể dùng nhóm macrolid, tetraxiclin, clindamycin .
•  Bổ sung đủ nước, điện giải .
• Giảm đau ngực: dùng codein cho những ca nhẹ, đôi khi phải dùng  meperidin hoặc morphin sulphat khi đau ngực mạnh nhưng đề phòng gây ức chế hô hấp .
•  Điều trị biến chứng (mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim…) .
•  Dự phòng: dùng vaccin chống phế cầu cho nhóm nguy cơ cao như suy thận mạn tính, đa u tủy, hội chứng thận hư, ghép thận, bệnh Hodgkin.. tiêm bắp thịt một lần duy nhất .

Nguồn: Bệnh viện 103