Viêm niệu đạo - nam khoa Penuma

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể gây viêm niệu đạo. Triệu chứng điển hình bao gồm: tiết dịch niệu đạo, tiểu khó, nóng rát hoặc ngứa niệu đạo và triệu chứng kích thích đầu dương vật, tuy nhiên viêm niệu đạo thường không triệu chứng.

1. Nguyên nhân

Ước tính có khoảng 2,8 triệu trường hợp viêm niệu đạo mỗi năm có thể liên quan đến các biến chứng bao gồm viêm mào tinh hoàn cấp, viêm tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt. Một số vi sinh vật là nguyên nhân gây viêm niệu đạo.

• Lậu cầu được cho là nguyên nhân gây viêm niệu đạo với sự hiện diện của song cầu khuẩn gram âm nội bào.
• Viêm niệu đạo không đặc hiệu nguyên nhân là do Chlamydia trachomatis chiếm 15 đến 40% các trường hợp. Mycoplasma là nguyên nhân phổ biến thứ hai của viêm niệu đạo không đặc hiệu chiếm 15 đến 25% trong tất cả trường hợp.
• Nguyên nhân ít phổ biến hơn cả bao gồm: viêm âm đạo do trùng roi trichomonas, Herpes, viêm âm đạo do haemophilus và adenovirus.

2. Chẩn đoán

Trước đây, viêm niệu đạo được chẩn đoán bằng xét nghiệm nhuộm gram dịch mủ niệu đạo với sự hiện diện của ≥ 5 BC/QT 40. Độ nhạy của nhuộm gram dịch niệu đạo phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc và phương pháp thu thập bệnh phẩm. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng ngưỡng ≥ 5 BC/QT 40 có thể bỏ lỡ đáng kể tỷ lệ mắc bệnh Chlamydia trachomonatis, bệnh lậu và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Trong các nghiên cứu gần đây, theo hướng dẫn của CDC khuyên nên sử dụng ngưỡng ≥ 2 BC/QT 40 để chẩn đoán viêm niệu đạo. Chẩn đoán viêm niệu đạo có thể được ghi nhận bởi các triệu chứng hoặc xét nghiệm:

• Chất nhầy, nhầy mủ hoặc dịch mủ tiết ra từ niệu đạo khi khám
• Nhuộm gram dịch tiết niệu đạo ≥ 2 BC/QT 40
• Xét nhiệm men Esterase bach cầu dương tính từ mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng.
• Xét nghiệm nước tiểu > 10 BC/QT mẫu nước tiểu đầu tiên

Nếu công nghệ chẩn đoán nhanh tại giường bệnh (POCT: point of care testing - Nhuộm gram dưới kính hiển vi) không sẵn có, thì tất cả nam giới nên làm xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT: Nucleic acid amplification test). Ở nam giới, nước tiểu là mẫu ưu tiên cho NAAT. NAAT cũng được khuyến nghị với sự hiện diện ≥ 2 BC/QT 40 và không có song cầu khuẩn gran âm nội bào.

3. Viêm niệu đạo do lậu cầu (Đặc hiệu)

Năm 2016, có 468.514 trường hợp mắc bệnh lậu cầu được báo cáo, tăng đáng kể so với những năm trước (CDC, 2016). Sàng lọc lậu cầu được đề cập sớm trong chương trình này.

Lậu cầu là song cầu khuẩn gram âm có thời gian ủ bệnh từ 3 đến 14 ngày. Đàn ông thường có những triệu chứng cần điều trị như viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt hoặc viêm trực tràng. Phụ nữ thường không triệu chứng và thường xuất hiện với di chứng của bệnh, bệnh viêm vùng chậu (PID), sẹo vòi trứng, vô sinh, thai ngoài tử cung và đau vùng chậu mạn tính.

3.1. Chẩn đoán viêm niệu đạo do lậu cầu

Kết quả nhuộm gram dương tính của mẫu dịch tiết niệu đạo ở nam cho thấy bạch cầu đa nhân với song cầu khuẩn gram âm nội bào được xem để chẩn đoán cho lậu cầu ở nam giới có triệu chứng. Nhưng nó có độ nhạy thấp, kết quả nhuộm gram âm tính cũng không thể loại trừ không nhiễm lậu cầu.

Nuôi cấy và xét nghiệm khuếch đại axit nucleic có giá trị để phát hiện nhiễm lậu cầu ở sinh dục. Nuôi cấy lậu cầu cần phải có gạc niệu đạo, trái lại NAATs có thể được thực hiện trên mẫu nước tiểu đầu tiên và tăm bông niệu đạo. Mặt khác, NAATs không được FDA đồng ý cho chẩn đoán nhiễm trùng trực tràng, hầu họng, và kết mạc; nuôi cấy là lựa chọn ưu tiên cho những trường hợp này.

Đến năm 2014, có 5 công ty thương mại có sẵn NAAT để phát hiện cả lậu cầu và Chlamya trachomatis. Do độ nhạy cao, NAATs hiện là phương pháp được ưu tiên để phát hiện lậu cầu và Chlamya trachomatis. Trong một số trường hợp nhất định, tuy nhiên, nên nuôi cấy vi khuẩn lậu cầu, chẳng hạn như trong trường hợp tấn công tình dục ở các bé trai, để đánh giá điều trị khi nghi ngờ điều trị lậu thất bại, và để theo dõi sự phát triển đề kháng với điều trị hiện tại. Nếu nhiều mẫu xét nghiệm được thu thập từ một vị trí giải phẫu (ví dụ: tăm bông niệu đạo), nuôi cấy lậu cầu trước tiên để tối đa hóa mẫu thu được và tăng khả năng nuôi cấy thành công.

3.2 Điều trị viêm niệu đạo do lậu cầu

Điều trị bệnh lậu đã trở nên phức tạp hơn do sự đề kháng kháng sinh trước đây được sử dụng để điều trị bệnh lậu và việc nuôi cấy giảm do tính sẵn có rộng rãi và dễ dàng của NAAT. Năm 1986, CDC thành lập Dự án giám sát phân lập cầu khuẩn (GISP) để theo dõi tính nhạy cảm với thuốc diệt vi khuẩn ở Hoa Kỳ.

Hiện tại, CDC khuyến cáo nhiễm khuẩn lậu cầu được điều trị bằng một liều duy nhất của cả hai ceftriaxone 250 mg (tiêm bắp) và azithromycin 1g uống. Nếu ceftriaxone không có sẵn, có thể thay thế là cefixime 400 mg uống trong một liều duy nhất cộng với Azithromycin 1g uống trong một liều duy nhất. Việc sử dụng ceftriaxone bị chống chỉ định trong bệnh nhân bị dị ứng với cephalosporin và ở những người có trung gian IgE dị ứng penicillin. Bệnh nhân nào chống chỉ định sử dụng cephalosporin nên được điều trị bằng azithromycin 2g uống trong một liều duy nhất cộng với gemifloxacin 320 mg uống hoặc tiêm bắp gentamicin 240 mg.

Việc tăng sự đề kháng kháng sinh đã được ghi nhận trong số lậu cầu cô lập. Năm 2014, 25% phân lập được kháng với tetracycline, 19,2% kháng với ciprofloxacin và 16,2% kháng với penicillin. Cũng có sự gia tăng tỷ lệ phân lập chứng tỏ giảm nhạy cảm với azithromycin (0,6% năm 2013 đến 2,5% năm 2014). Giảm nhạy cảm với cefixime và ceftriaxone vẫn ở mức thấp trong năm 2014 (lần lượt là 0,8% và 0,1%) nhưng theo xu hướng kháng thuốc ngày càng tăng tương tự.

Thất bại điều trị, được xác định là thiếu sự phân tích triệu chứng trong vòng 3 đến 5 ngày và không có quan hệ tình dục trong giai đoạn này và hoặc bệnh nhân có xét nghiệm dương tính của trị liệu khi không có quan hệ tình dục được báo cáo, nên được đánh giá nuôi cấy cùng với xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc diệt vi trùng. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lậu nên được xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (STD), cụ thể là chlamydia, giang mai và HIV. Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lậu nên được hướng dẫn kiêng hoạt động tình dục trong 7 ngày điều trị và cho đến khi tất cả các bạn tình đã được điều trị đầy đủ. Tất cả bạn tình mà họ đã có quan hệ tình dục trong vòng 60 ngày trước đó, sự khởi đầu của các triệu chứng nên được đánh giá, xét nghiệm và điều trị một cách có cơ sở. Do tỷ lệ tái nhiễm cao, xét nghiệm tiếp theo được đề nghị trong 3 đến 4 tháng.

4. Viêm niệu đạo không do lậu cầu (Không đặc hiệu)

Có 5 - 20% các trường hợp viêm niệu đạo là do bệnh lậu. Phần còn lại các trường hợp NGU được gây ra bởi nhiều loại tác nhân khác, trong đó phổ biến nhất là:

• Chlamydia trachomatis, chiếm khoảng 15% - 40% trường hợp NGU và phổ biến ở những nam giới trẻ tuổi. Nhiều nam giới được chẩn đoán viêm niệu đạo sẽ không có chẩn đoán xác định.
• Nguyên nhân phổ biến thứ hai của NGU, Mycoplasma genitalium được tìm thấy ở 15% - 25% nam giới có NGU có triệu chứng.
• Ureaplasma urealyticum có liên quan yếu với NGU, đặc biệt trong số những nam giới trẻ tuổi có ít bạn tình. Tuy nhiên nó nên được được xem xét ở những nam giới không có mầm bệnh nhận dạng khác.
• Tỷ lệ Trichomonas vaginalis thay đổi rất nhiều theo tuổi và địa lý và nên được xem xét trong các lĩnh vực có tỷ lệ phổ biến cao. Các nguyên nhân khác của NGU bao gồm virus herpes simples (HSV) -1, HSV-2 và adenovirus.