Viêm mào tinh, tinh hoàn cấp - Nam khoa Penuma

Đại cương

Viêm mào tinh hoàn thường thấy ở bệnh nhân ngoại trú. Căn nguyên và điều trị dựa trên tuổi của bệnh nhân và các tác nhân gây bệnh. Viêm mào tinh biểu hiện dưới dạng khởi phát từ từ của đau bìu, sau đó có thể đi kèm với triệu chứng tiết niệu như tiểu khó và tiểu dắt.

Triệu chứng thực thể gồm mào tinh sưng mềm với tinh hoàn ở vị trí giải phẫu bình thường. mặc dù nguyên nhân chưa được biết rõ, sự trào ngược nước tiểu vào ống dẫn tinh được cho là nguyên nhân gây viêm mào tinh thường gặp nhất ở trẻ dưới 14 tuổi.

N. gonorrhoeae và C. trachomatis là những mầm bệnh phổ biến nhất ở nam giới có sinh hoạt tình dục từ 14 đến 35 tuổi, 1 liều ceftriaxone tiêm bắp duy nhất và doxycycline uống trong 10 ngày à lựa chọn thích hợp cho đối tượng này. ở bệnh nhân nam có quan hệ đường hậu môn, vi sinh vật đường ruột cũng có thể là tác nhân, và ceftriaxone kèm levofloxacin hoặc ofloxacin đường uống trong 10 ngày được khuyến cáo trong trường hợp này.

ở bệnh nhân nam trên 35 tuổi, viêm mào tinh hoàn thường do vi khuẩn đường ruột theo dòng nước tiểu vào ống dãn tinh do tắc nghẽn đường tiết niệu dưới. Levofloxacin hoặc ofloxacin đơn thuần đủ để điều trị trường hợp này. Bởi vì viêm mào tinh hoàn cấp tính không được điều trị có thể dẫn đến vô sinh và đau bìu mạn tính, việc phát hiện và điều trị là rất quan trọng để giảm tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân [2].

Định nghĩa

Viêm mào tinh cấp tính được xác định trên lâm sàng bởi triệu chứng đau, sưng và nóng ở mào tinh, có thể lan đến cả tinh hoàn và da bìu. Nguyên nhân thường do sự lan truyền của mầm bệnh từ niệu đạo hoặc bàng quang. Xoắn thừng tinh là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất ở bệnh nhân nam trẻ tuổi. 

Dịch tễ

Viêm mào tinh hoàn là tình trạng thường gặp với tỉ lệ mắc bệnh từ 25 đến 65 ca / 10,000 nam giới trưởng thành / năm, có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính.

Tỷ lệ mắc viêm mào tinh hoàn cấp tính hàng năm là khoảng 1,2 trên 1.000 bé trai từ hai đến 13 tuổi (tuổi trung bình = 11 tuổi) [3][4]. Khoảng ¼ trong số này tái phát trong vòng 5 năm. Đối với nam giới trưởng thành, 43% ca mắc viêm mào tinh xảy ra từ 20 đến 30 tuổi [3][5]. Ở một loạt ca khác, viêm mào tinh đi kèm với viêm tinh hoàn gặp ở 58% bệnh nhân [6].

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Những mầm bệnh chủ yếu đã phân loại được là C. trachomatis, Enterobacteriaceae ( điểu hình là E. coli) và N, gonorrhoeae. Đàn ông có tiền sử giao hợp đường hậu môn hoặc nhiễm trùng tiểu do bất thường hệ tiết niệu thì có nguy cơ cao hơn bị viêm mào tinh do Enterobacteriaceae. Virus quai bị nên bị nghi ngờ khi có triệu chứng của nhiễm virus và sưng tuyến nước bọt. Lao mào tinh có thể gặp, thường gây viêm mào tinh mạn tính, trong những nhóm nguy cơ cao như nam giới suy giảm hệ miễn dịch và ở những nước có tỷ lệ lưu hành cao, thường dẫn đến abces bìu rò mủ. Brucella hoặc Candida spp. là những mầm bệnh hiếm gặp.

Giải phẫu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Viêm mào tinh hoàn cấp tính thường biểu hiện dưới dạng khởi phát dần dần của đau và sưng bìu sau 1 đến 2 ngày, đồng thời có thể có các triệu chứng sốt, tiểu máu, tiểu khó, tiểu dắt, và cơn đau có thể lan lên vùng hạ vị. Tiền sử đau bìu ngắt quãng không thường gặp trong viêm mào hinh hoặc xoắn mấu phụ tinh hoàn, nhưng có thể gặp ở xoắn thừng tinh không hoàn toàn. Khám thực thể bệnh nhân viêm mào tinh sẽ thấy mào tinh mềm, có thể lan đến tinh hoàn kèm sưng nóng bìu. Nâng bìu lên thấy đau giảm (dấu hiệu Prehn) [2].

Viêm mào tinh cấp tính là một chẩn đoán lâm sàng. 

Cấy nước tiểu giữa dòng nên được thực hiện và nên kiểm tra lại những kết quả cấy nước tiểu trước đó. Mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục như C. trachomatis hay N. gonorrhoeae nên được phát hiện bằng NAAT ở nước tiểu đầu. Lấy dịch niệu đạo để nhuộm Gram hoặc nuôi cấy nếu nghi ngờ nguyên nhân là N. gonorrhoeae. Nam giới nhiễm Enterobacteriaceae cần kiểm tra những bất thường giải phẫu đường tiết niệu. Nếu nghi ngờ lao mào tinh, cần lấy 3 mẫu nước tiểu buổi sáng để xét nghiệm tìm AFB và soi NAAT tìm M. tuberculosis. Dịch tuyến tiền liệt, tinh dịch, dịch rò bìu, sinh thiết kim nhỏ và sinh thiết mảnh đều nên dùng để soi, xét nghiệm AFB mà NAAT.

Nếu nghi ngờ xoắn thừng tinh, siêu âm Doppler nên được chỉ định ngay. Sung huyết, sưng và tăng tưới máu mào tinh hoàn là những dấu hiệu thường gặp ở viêm mào tinh, trong khi giảm hoặc ngưng tứi máu thường gặp trong xoắn tinh hoàn. Nếu siêu âm Doppler không có sẵn, có thể đo các chất phản ứng giai đoạn cấp tính có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa viêm mào tinh và xoắn thừng tinh. Viêm tinh hoàn thường liên quan đến sự tăng protein C-reactive [7].

Chẩn đoán phân biệt

Quản lý bệnh

Bệnh nhân nam có nghi ngờ STI cần được tư vấn về nguy cơ lây nhiễm cho người khác và được khuyên không nên quan hệ tình dục đến khi hết nhiễm khuẩn. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể được thực hiện khi đã cân nhắc các mầm bệnh có thể xảy ra nhất cùng với mức độ viêm mào tinh hoàn, và tình trạng mầm bệnh ở địa phương. Thông thường, cả C. trachomatis và Enterobacteriaceae nên được nhắm vào ngay từ đầu và điều chỉnh chế độ điều trị sau khi xác định chính xác mầm bệnh. Doxycycline và vài loại fluoroquinolones có hiệu quả tốt trên lâm sàng và vi sinh đối với C. trachomatis và M. genitalium, và đều đại đủ hàm lượng thuốc ở mô sinh dục nam bị viêm với đường uống. Kháng sinh nhóm Macrolide như azithromycin có hiệu quả chống lại C. trachomatis nhưng chưa được thử trên mào tinh. Kháng sinh nhóm fluoroquinolones vẫn có hiệu quả bằng đường uống đối với Enterobacteriaceae, mặc dù tình trạng kháng thuốc đang tăng lên và nên tham khảo hướng dẫn theo vùng dịch tễ. Fluoroquinolones không nên dùng cho gonorrhoeae. Tiêm cephalosporin liều cao duy nhất có tác dụng chống lại N. gonorrhoeae. Nên sử dụng thuốc theo tình trạng kháng thuốc và khuyến nghị của y tế địa phương.

Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh ở bệnh nhân viêm mào tinh nặng cần được đánh giá lại sau 3 ngày. Bệnh nhân nam khả năng cao hoặc đã xác định nhiễm STI nên được kiểm tra kết quả điều trị sau 14 ngày, đồng thời liên hệ và điều trị cho bạn tình theo khuyến nghị của tổ chức y tế địa phương.

Viêm mào tinh hoàn cấp thường có thể chữa trị ngoại trú và hẹn khám lại để kiểm tra đáp ứng điều trị sau 1 tuần. Trong trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân cần nằm viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nếu có triệu chứng toàn thân, hình thành abces hoặc hoại tử Fournier [9][10]. Viêm mào tinh hoàn thường cải thiện sao điều trị kháng sinh 2-3 ngày, nhưng đau dư âm có thể kéo dài vài tuần [11][12]. Trẻ em <14 tuổi điều trị viêm mào tinh hoàn cấp cần khuyên gặp bác sĩ chuyên khoa niệu để đánh giá bất thường bẩm sinh có thể có [6]. Bệnh nhân >50 tuổi nên được đánh giá tắc nghẽn đường niệu do phì đại tuyến tiền liệt.

Tổng kết bằng chứng

Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn hiện có và sự chấp thuận của hội đồng:

1. Với bệnh nhân viêm mào tinh cấp có nguy cơ thấp nhiễm gonorrhoea, có thể sử dụng 1 loại kháng sinh hoặc kết hợp 2 kháng sinh với liều lượng và thời gian đủ để tiêu diệt C. trachomatis và Enterobacteriaceae. Các phương án phù hợp:

• 1 loại kháng sinh nhóm fluoroquinolone diệt C. trachomatis đường uống ngày lần, từ 10-14 ngày*
• Doxycycline 200mg đường uống liều đầu tiên, sau đó 100mg 2 lần/ngày, 10-14 ngày, kết hợp với 1 kháng sinh diệt Enterobacteriaceae** 10-14 ngày*

2. Với bệnh nhân khả năng cao bị viêm mào tinh do gonorrhoea, phải dùng liệu trình điều trị phối hợp Gonococcus và C. trachomatis như sau:

• Ceftriaxone 500mg tiêm bắp 1 liều duy nhất + doxycycline 200mg đường uống liều đầu tiên, sau đó 100mg 2 lần/ngày, 10-14 ngày*.

3. Với bệnh nhân viêm mào tinh không có tiền sử quan hệ tình dục, chỉ cần dùng 1 loại kháng sinh đủ thời gian và liều lượng để diệt Enterobacteriaceae. Lựa chọn phù hợp là nhóm fluoroquinolone đường uống ngày 1 lần, 10-14 ngày*.

*Dựa trên mầm bệnh được xác định và đáp ứng lâm sàng.

**Đường tiêm nên dùng với bệnh nhan viêm nặng, cần được điều trị tại bệnh viện.

Phẫu thuật thám sát có thể cần làm để tháo mủ abces hoặc cắt lọc mô hoại tử. Sau điều trị bằng kháng sinh, nếu khám lâm sàng thấy ranh giới giữa mào tinh và tinh hoàn không rõ, hoặc thấy có khối abces thì có thể tiên lượng cần phẫu thuật.

Các chỉ số tinh dịch đồ có thể suy giảm khi viêm mào tinh, nhưng sẽ phục hồi lại sau điều trị thành công.

Loại trừ

Một nghiên cứu đoàn hệ lớn về người mang C. trachomatis cho thấy không có sự giảm nguy cơ viêm tinh hoàn ở nhóm đối tượng này qua 9 năm theo dõi.

Tóm tắt bằng chứng và khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị cho viêm mào tinh cấp

Tham vấn y khoa: Nam khoa Penuma