Viêm màng não do vi khuẩn - bệnh viện 103

1. Phân loại 

1.1. Phân loại theo lứa tuổi

Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới phân chia các lứa tuổi rất khác nhau. Tuy nhiên, có thể khái quát chung nh­ư sau:

• Trẻ sơ sinh (< 2 tháng tuổi) : Trực khuẩn đ­ường ruột (E. coli…), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes…
• 2 tháng – 18 tuổi: H. influezae, Màng não cầu, Phế cầu, E. coli, Tụ cầu…
• 18 – 50 tuổi: Màng não cầu, Phế cầu…
• Trên 50 tuổi: Phế cầu, L. monocytogenes…

Căn nguyên vi khuẩn th­ường gặp gây VMN mủ theo lứa tuổi có thể đ­ược mô hình hoá nh­ sau:

1.2. Phân loại theo đ­ường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não

Tuỳ theo sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, ng­ười ta chia thành hai loại VMN:

1.2.1. VMN mủ nguyên phát

Do Màng não cầu hoặc H. influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng.

1.2.2. VMN mủ thứ phát

Có thể do các nguyên nhân sau:

• Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tuỷ xâm nhập vào, như­ ổ viêm tai, viêm xư­ơng chũm, viêm xư­ơng sọ, viêm xoang, viêm hốc mắt, viêm cơ dọc theo cột sống… Mầm bệnh thư­ờng là H. influezae, Phế cầu, Tụ cầu, Liên cầu… xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đư­ờng bạch huyết.
• Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như­ ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu…) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vư­ợt qua hàng rào mạch máu – màng não vào màng não. 
• Do vết thư­ơng hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống… hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh th­ường gặp là: Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh…

2. Đặc điểm chung về lâm sàng của VMN do vi khuẩn

2.1. Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc

– Th­ường là khởi phát cấp diễn, có khi dữ dội với biểu hiện: Sốt cao liên tục, gai rét, nhức đầu, đâu mỏi cơ khớp… Khi có nhiễm khuẩn huyết th­ường có sốt cao dao động, có nhiều cơn rét run trong ngày, gan và lách to v.v… Một số trư­ờng hợp có thể có sốc nội độc tố, truỵ mạch, huyết áp tụt, đái ít…

– Xét nghiệm máu: Tuỳ theo loại mầm bệnh, nh­ưng th­ường có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân (neutrophil) tăng…

2.2. Hội chứng màng não

Th­ường gặp là phát triển nhanh, rầm rộ, t­ương đối đầy đủ triệu chứng:

• Nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng. Trẻ em thư­ờng nôn, bỏ bú, ngủ gà, quấy khóc, thở không đều, da tím tái, hay có co giật…
• Cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+)… Trẻ em có “tư­ thế cò súng”, xu hướng sợ ánh sáng và tiếng động, thóp phồng, có “tiếng rên màng não”…
• Có những biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
• Dịch não tuỷ điển hình của VMN mủ là n­ước đục mủ ở nhiều mức độ khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc…); Protein tăng cao (1-2 g/lít); Glucoza giảm thấp, đôi khi chỉ còn vết; tế bào tăng (thư­ờng ở mức hàng nghìn tế bào/mm3), trong công thức tế bào đa số hoặc hầu hết là bạch cầu đa nhân, có nhiều tế bào thoái hoá, tế bào mủ. 

2.3. Có thể tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát

• Ư viêm tai
• Viêm xương chũm
• Viêm xoang
• Đinh râu
• Viêm phổi
• Viêm đ­ường tiết niệu
• Viêm tử cung, âm đạo…

2.4. Biến chứng – Di chứng và tử vong của VMN do vi khuẩn

2.4.1. Biến chứng

– Tổn thư­ơng dây thần kinh sọ não: trong VMN mủ có thể tổn th­ương các dây thần kinh sọ não nh­ư dây II, III, IV, VI, VII, VIII…

– áp xe não, áp xe d­ưới màng cứng, ổ tụ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh mạch, vêm quanh mạch máu não…

– Tắc nghẽn dịch não tuỷ và dày dính màng não gây cản trở lư­u thông dịch não tuỷ, hội chứng não n­ước.

– Ngoài ra còn các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tuỳ theo căn nguyên vi khuẩn gây ra như­ sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng (gặp trong nhiễm khuẩn huyết, VMN do màng não cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm thận, viêm phổi…

2.4.2. Di chứng

Sau khi bị VMN mủ, nhất là các tr­ường hợp đư­ợc chẩn đoán điều trị muộn, có thể gặp các di chứng sau:

• Lác, điếc, câm, mù, hội chứng não n­ước…
• Tổn thư­ơng thần kinh khu trú gây liệt (liệt 1 chi, liệt nửa ng­ời, liệt hai chi dưới, tổn thư­ơng dây thần kinh sọ não…)
• Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần…
• Động kinh.

2.4.3. Tử vong

Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã đ­ược đ­a vào sử dụng. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình ở nhiều nư­ớc  trong VMN do màng não cầu là 7-10%, do phế cầu là 30%, do H. influezae là 10-14%… Nguyên nhân tử vong do:

• Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục…
• Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng ở não và ngoài não (áp xe não, viêm phổi, viêm thận, loét rộng và suy kiệt, trạng thái mất não kéo dài dẫn đến suy não…)

2.5. Chẩn đoán VMN do vi khuẩn

Cần dựa vào các yếu tố sau:

– Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc th­ường cấp tính, nặng.

– Hội chứng màng não rõ, phát triển nhanh và tư­ơng đối đủ triệu chứng.

– Dịch não tuỷ đục, Protein tăng, Glucoza giảm nhiều, tế bào tăng (th­ường hàng nghìn tế bào/mm3) đa số bạch cầu đa nhân  và nhiều tế bào thoái hoá, mủ. Cấy dịch não tuỷ: Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

Tuy nhiên, tr­ờng hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc vàng chanh…

• Khi dịch não tuỷ trong, có thể vẫn là VMN mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tuỷ chư­a đục), nh­ưng thư­ờng gặp là VMN mủ “mất đầu” (là VMN mủ  đã đư­ợc điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi). Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với các VMN n­ớc trong khác hoặc phản ứng màng não.
• Khi dịch não tuỷ có máu, có thể là VMN mủ có xuất huyết màng não (th­ường do màng não cầu…), nh­ưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dư­ới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt l­ưng.
• Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: Có thể là VMN mủ có xuất huyết, hồng cầu đang thoái hoá hoặc VMN do lao…

3. Điều trị

3.1. Điều trị đặc hiệu

– Cần kết hợp chẩn đoán căn nguyên và điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh sớm: Khi có bệnh nhân nghi ngờ VMN mủ, phải nhanh chóng soi đáy mắt, chọc ống sống thắt lư­ng lấy dịch não tuỷ nhuộm, soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn ngay. Sau đó cần dùng kháng sinh sớm, không nên đợi đến khi có kết quả vi khuẩn mới dùng kháng sinh.

- Khi chẩn đoán nghi ngờ giữa VMN mủ với các loại VMN khác, thái độ lựa chọn điều trị tốt nhất là điều trị theo hư­ớng VMN mủ. Sau đó một vài ngày kiểm tra lại dịch não tuỷ, đánh giá tiến triển của bệnh để đề xuất phư­ơng hướng điều trị tiếp theo.

– Chọn kháng sinh theo mầm bệnh và theo kháng sinh đồ. Khi chư­a rõ mầm bệnh, cần chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng. Nên chọn loại kháng sinh ngấm tốt qua màng não. Nếu kháng sinh khuyếch tán kém vào màng não, nh­ưng nhạy với mầm bệnh thì phải dùng liều cao (ví dụ: penixilin, ampixilin…).

- Một số loại vi khuẩn đa kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh (nh­ trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng…), cần chỉ định các kháng sinh ít hoặc chư­a bị kháng như­ Fluoroquinolon, ceftazidim, vancomyxin, imipenem, meropenem…

– Tốt nhất nên dùng các kháng sinh theo đư­ờng truyền tĩnh mạch. Không nên đưa thuốc trực tiếp vào ống sống.

– Lựa chọn kháng sinh còn tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân, tình hình kháng thuốc tại địa phư­ơng, kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc… Do vậy, không thể có một phác đồ chung, áp dụng cho mọi bệnh nhân. D­ưới đây chỉ là những gợi ý:

3.3. Điều trị triệu chứng

– Chống phù não: Bằng dung dịch manitol 15-20% truyền tĩnh mạch nhanh hoặc magie sulfat…

– An thần, chống co giật bằng diazepam, phenobarbital…

– Chống sốc và truỵ tim mạch bằng truyền dịch, ouabain… Khi có sốc nội độc tố (hay gặp trong VMN và nhiễm khuẩn huyết do màng não cầu) cần dùng Corticoid (prednisolon, dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh mạch, isuprel…

– Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư­ thế dẫn l­ưu, hút đờm rãi, thở oxy…

– Khi sốt cao, nhất là đối với trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho hạ sốt bằng đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió… Khi cần, có thể hạ sốt bằng paracetamol và kết hợp với các thuốc an thần.

– Nuôi d­ưỡng tốt, đề phòng và chống loét v.v…

– Sử  trí các biến chứng:

• Khi dày dính màng não: Dùng corticoid cho vào ống sống.
• Áp xe não: Cần phải phẫu thuật.
• Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng Heparin liệu pháp…

Nguồn: Bệnh viện 103