Viêm giác mạc do vi khuẩn - bệnh viện 103

1. Bệnh cảnh lâm sàng: 

Mặc dầu trên lâm sàng với sinh hiển vi đèn khe không thể xác định được loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc nhưng có những đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý tới một số tác nhân nhất định:

Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh: 

Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt trong các vụ gặt do chấn thương nông nghiệp như lá lúa, cành cây, cọng rơm rạ quệt vào mắt. Bệnh thường tiến triển nhanh sau thời gian ủ bệnh từ 1- 2 ngày với đặc điểm xuất tiết mủ nhày bẩn, màu trắng vàng, giác mạc thẩm lậu tỏa lan và ổ loét ở giữa và ap-xe vòng ở chu vi cách ổ loét một vòng giác mạc hơi trong hơn. Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp có thể gây hoại tử toàn bộ và thủng giác mạc sau 48 giờ.

Viêm loét giác mạc do tụ cầu hoặc liên cầu:

Thường có hình ảnh là những ổ viêm loét hoặc ap-xe tròn hoặc bầu dục, màu trắng vàng với mật độ đậm đặc trong nhu mô, trong khi giác mạc xung quanh ổ loét còn trong và không thẩm lậu.

2. Điều trị

Điều trị tại tuyến cơ sở:

Loét giác mạc là một bệnh khá phổ biến và là một trong những nguyên nhân gây tỷ lệ mù lòa cao. Việc điều trị ở tuyến cơ sở có vai trò cực kỳ quan trọng đối với tiến triển và tiên lượng của bệnh.

Khi bệnh nhân đến khám lần đầu ở tuyến cơ sở do chấn thương lao động hay sinh hoạt, đôi khi chỉ cần rửa mắt ngay với nước sạch hoặc nước muối, thuốc sát trùng dùng trong nhãn khoa (như betadin 1%, vitabact…) đã có thể ngăn chặn quá trình viêm nhiễm. Khi đã hình thành viêm loét giác mạc, nên điều trị tại bệnh viện với sự theo dõi và hướng dẫn cách điều trị chặt chẽ.

Điều trị tại bệnh viện:

• Việc nạo bề mặt ổ loét ngoài mục đích để xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh còn có một mục đích khác là lấy bỏ lớp hoại tử trên mặt ổ loét và giúp cho thuốc ngấm sâu vào nhu  mô giác mạc tốt hơn.
• Thuốc điều trị được chia thành hai nhóm chủ yếu: những thuốc điều trị quá trình nhiễm khuẩn và những thuốc giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc.
• Trong giai đoạn viêm cấp, quá trình hoại tử đang tiến triển rầm rộ, cần tập trung những thuốc kháng sinh đặc hiệu giúp cơ thể chống đỡ với quá trình nhiễm khuẩn, nhưng khi ổ loét đã sạch hơn và bắt đầu có dấu hiệu lành sẹo lại cần tăng cường những thuốc dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình lành sẹo nhanh chóng.

2.1. Các thuốc kháng sinh

Chọn lựa thuốc: Lúc ban đầu khi chưa có xét nghiệm vi khuẩn đặc hiệu nên chọn những kháng sinh phổ rộng vì ngoài vi khuẩn Gram âm còn rất nhiều loại vi khuẩn khác có thể gây viêm loét giác mạc như liên cầu, tụ cầu…

Để có kháng sinh phổ rộng có thể chọn lựa thuốc có phối hợp nhiều loại kháng sinh trong một chế phẩm như cebemyxine (gồm neomycin và polymicinB) hoặc phối hợp nhiều chế phẩm như một thuốc nhóm aminoglycoside (gentamycin 0,3%-1,5%, tobramycin 1,5%) với một thuốc nhóm cephlosporin (cefuroxime 5%), hoặc cũng có thể chọn lựa một loại thuốc có phổ kháng khuẩn rộng là nhóm fluoroquinolone (như ciprofloxacin hay ofloxacin 0,3%).

Cách sử dụng thuốc: với các tổn thương viêm loét giác mạc, đường tra thuốc trực tiếp có vai trò quyết định vì thuốc dùng đường toàn thân sẽ khó qua được hàng rào máu- thủy dịch để vào giác mạc.

Do vậy chỉ sử dụng thuốc kháng sinh toàn thân khi tổn thương gần rìa có nguy cơ lan ra củng mạc, vào màng bồ đào và nội nhãn . Sau khi chọn lựa được thuốc thích hợp, cần hướng dẫn kỹ lưỡng cho bệnh nhân tra thuốc đúng quy cách để tránh nhiễm bẩn ngược lên thuốc.

Cần phải đổi kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ không đúng với loại thuốc đang sử dụng hoặc khi điều trị sau 3-5 ngày không thấy có hiệu quả, bệnh ngày càng nặng thêm.

Liều lượng thuốc: Ở giai đoạn cấp tính cần phải tra liên tục mỗi giờ một lần trong 5 ngày đầu. Khi bệnh thuyên giảm có thể rút dần số lần tra còn 2-3 giờ/ lần, sau đó khi gần ổn định cần duy trì tra 4 lần/ ngày.

Một vấn đề cần lưu ý là các thuốc kháng sinh tra khi sử dụng kéo dài đều gây độc cho biểu mô kết, giác mạc, đặc biệt là kháng sinh nhóm aminoglycoside, làm chậm quá trình biểu mô hóa của giác mạc.

Tra ciprofloxacin kéo dài có thể tạo mảng lắng đọng thuốc trắng trên bề mặt giác mạc làm cản trở quá trình biểu mô hóa. Bởi vậy, khi thấy biểu hiện cương tụ phía dưới giác mạc tăng lên đồng thời mắt kích thích kéo dài không tương ứng với tiến triển dịu đi của ổ loét nên ngừng tra thuốc nhóm aminoglycoside (gentamycin, tobramycin.).

2.2. Thuốc liệt cơ thể mi: 

Thường dùng atropin 1% – 4% để làm dãn đồng tử, chống dính sau và liệt cơ thể mi nhờ đó giảm đau nhức do kích thích thể mi.

2.3. Steroids 

Là chống chỉ định trong viêm loét giác mạc. Mặc dù tra steroids có tác dụng giảm phản ứng viêm và làm sẹo nhu mô nhưng do chúng cũng làm giảm hoạt động của nguyên bào xơ (fibroblast), giảm khả năng chống viêm của cơ thể và ngăn cản sự hàn lành vết thương nên cần cân nhắc thận trọng khi sử dụng.

2.4.Thuốc tăng cường dinh dưỡng 

Giúp hàn gắn tổn thương và biểu mô hóa: bao gồm các vitamin có tác động đến quá trình chuyển hóa ở giác mạc như vitamin A, C, B2, B5, B12 và một số chế phẩm khác như vitacic, huyết thanh bê (solcoseryl), dạng tra hoặc uống.

Vì mục đích hàn gắn tổn thương, những thuốc này nên được sử dụng tích cực khi quá trình viêm nhiễm bắt đầu thoái lui để thúc đẩy quá trình hồi phục.

Nguồn: Bệnh viện 103