Viêm gan Vi rút - bệnh viện 103

1. Khái niệm

Gan là 1 tạng lớn trong cơ thể, có nhiều chức năng quan trọng:

• Chức năng chuyển hóa các chất Protid, Glucid, Lipid
• Chức năng tạo mật và bài tiết mật.
• Chức năng đông máu
• Chức năng thải độc…

Gan có cấu trúc phức tạp, gồm tế bào nhu mô gan, tổ chức liên kết, mạch máu và đường mật trong và ngoài gan. Bệnh lý của gan bao gồm nhiều loại, hoặc xảy ra ở tế bào nhu mô, hoặc ở tổ chức liên kết, hoặc phối hợp…., trong đó bệnh viêm gan và xơ gan thường được nhắc đến nhiều do tính phổ biến và tính chất phức tạp của bệnh.

Viêm gan là khi có tổn thương tế bào nhu mô gan (do bất kể nguyên nhân gì). Tế bào gan bị hủy hoại, màng tế bào gan bị vỡ làm cho hoạt độ các enzym chuyển amin như AST (SGOT) và ALT (SGPT) tăng cao trong huyết thanh.

Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm gan:

• Do các loại vi rút viêm gan
• Do một số vi khuẩn và vi sinh vật khác.
• Do nhiễm độc rượu, hóa chất và một số thuốc.
• Do yếu tố tự miễn…

2. Các loại virut viêm gan

Cho tới nay ít nhất đã có 6 loại virut viêm gan được ghi nhận và ký hiệu là:

• HAV (Hepatitis A virus): virut viêm gan A
• HBV (Hepatitis B virus): virut viêm gan B
• HCV (Hepatitis C virus): virut viêm gan C
• HDV (Hepatitis D virus): virut viêm gan D (còn gọi virut delta)
• HEV (Hepatitis E virus): virut viêm gan E
• HGV (Hepatitis G virus): virut viêm gan G.

Ngoài ra, một vài virut viêm gan khỏc cũn đang được tiếp tục nghiên cứu. Trong các loại virut viêm gan kể trên, vai trò gây bệnh của HGV còn chưa thật rõ.

Một số loại virut có gây tổn thương gan nhưng không được xếp vào nhóm các virut viêm gan (các virut hướng gan) cần được kể đến là:

• CMV (Cytomegalovirus)
• EBV (Epstein Barr Virus)
• HSV (Herpes Simplex Virus)
• Virus Dengue, virus Marburg, virus Ebola, virus Lassa…

Tuy nhiên, việc nghiên cứu để tìm ra các loại virut gây viêm gan mới vẫn đang còn được tiếp tục. Người ta đã nhận thấy rằng ngoài các virut kể trên, vẫn có thể còn các virut gây viêm gan khác chưa được xác định. Gần đây, virut gây bệnh viêm gan sau truyền máu (TTV- Transfussion Transmitted Virus) đã được phát hiện và ghi nhận.

Cần lưu ý rằng bệnh viêm gan virut có thể chỉ do 1 loại virut viêm gan hoặc do đồng nhiễm = 2 loại virut khác nhau gây ra. Người ta đó ghi nhận được cỏc trường hợp đồng nhiễm 2 loại virut (HBV – HDV, HBV – HCV, HBV – HEV), thậm chớ 3 loại virut (HBV – HCV – HDV, HBV – HDV – HEV), trong đú đồng nhiễm HBV – HDV thường gặp hơn cả và hay gặp thể bệnh viêm gan kịch phát.

Đường lây của các VRVG bao gồm 2 đường chủ yếu là đường tiêu húa (HAV và HEV) và đường máu (các vi rut còn lại). Các virut viêm gan lây truyền theo đường máu có thể lây truyền bằng nhiều phương thức khác nhau: lây từ mẹ sang con, lây do quan hệ tinh dục, lây do truyền máu và các sản phẩm của máu, qua ghộp tổ chức, qua dụng cụ y tế…

2.1. Virut viêm gan A (HAV)

HAV do Feinstone phát hiện ra năm 1973, thuộc họ Picornaviridae, có acid nhân là RNA. Phần lớn các trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh viêm gan A thường diễn biến lành tính, khỏi hoàn toàn, không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người mang virut mạn tính.Tuy nhiên có thể vẫn bị tái nhiễm HAV, gây viêm gan A tái nhiễm.

Cơ thể sinh kháng thể Anti-HAV. Kháng thể Anti-HAV týp IgM có ngay trong giai đoạn khởi phát và toàn phát của bệnh, hiệu giá kháng thể cao nhất ở huyết thanh 1-3 tháng, giảm dần và hết sau 6-12 tháng. Kháng thể Anti-HAV týp IgG tồn tại kéo dài nhiều năm.   ở nước ta, vacxin viêm gan A đã được nghiên cứu, chế tạo thành công tại VVSDTHN.

2.2. Virut viêm gan C (HCV)

HCV do Chou và cộng sự tìm ra năm 1989.

Đặc tính quan trọng nhất về cấu trúc gen của HCV là:

– Sự đa dạng về gen (tương tự HIV). Ngày nay ít nhất có 6 kiểu gen (typ hoặc genotyp)và 50 phân typ dã được xác định

– Các genotyp của HCV có sự khác nhau về độc lực, khả năng gây bệnh và khả năng đáp ứng điều trị bằng Interferon

– Hậu quả về tính đa dạng gen của HCV:

• Làm virut có khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch của vật chủ dẫn đến tỷ lệ nhiễm HCV mạn cao (>80%)
• Sau khi khỏi bệnh, cơ thể không có miễn dịch bảo vệ và vẫn có nguy cơ bị tái nhiễm.
• Việc nghiên cứu sản xuất vacxin phòng bệnh rất khó khăn, hiện chưa có vacxin (do thiếu hệ thống nuôi cấy tế bào thích hợp, do HCV đột biến gen tạo ra chủng virut mới)

Khoảng 75% số trường hợp sau khi nhiễm HCV không có biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ chuyển từ viêm gan C cấp thành viêm gan C mạn tính khá cao (khoảng 50 – 70%). Nhiễm phối hợp 2 loại HBV và HCV có nguy có dẫn đễn xơ gan và ung thư gan cao hơn gấp nhiều lần so với nhiễm một loại.

2.3. Virut viêm gan D (HDV)

Là một virut không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiện năm 1977. HDV còn gọi là virut Delta. HDV chỉ có phần nhân ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc một Hepadnavirus khác). Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành được virut hoàn chỉnh. Chính vì thế mà không bao giờ HDV lại có thể độc lập gây bệnh được.

Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc với HBV gọi là đồng nhiễm (Coinfection) hoặc nhiễm HDV trên nền một bệnh nhân nhiễm HBV gọi là bội nhiễm (Surinfection). Khi đồng nhiễm HDV và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính  cao. Khi bội nhiễm HDV ở người nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.

2.4. Virut viêm gan E (HEV)

Là 1 virut chứa RNA do Benhamou và cộng sự tìm ra năm 1991. Cho đến nay tất cả các HEV phân lập được đều thuộc 1 typ huyết thanh duy nhất. Virut được phát hiện trong phân, mật ở những người nhiễm bệnh và bài tiết ra ngoài theo phân vào cuối thời kỳ ủ bệnh. Ngoài ra, còn có thể phát hiện được HEV trong huyết thanh hoặc trong phân bằng phương pháp PCR.

Phụ nữ có thai, nhất là có thai ba tháng cuối, nếu bị nhiễm HEV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính, tử vong cao.

Bệnh do VRVG E gây ra cũng thường diễn biến lành tính và khỏi hoàn toàn.

2.5. Virut viêm gan G (HGV)

Là một thành viên thuộc họ Flaviviridae, trong thành phần có 25% sự đồng nhất với HCV nhưng vai trò gây bệnh chưa rõ ràng. Thường trên 70% trường hợp nhiễm HGV không có biểu hiện lâm sàng.

3. Biểu hiện lâm sàng

Viêm gan virut (VGVR) cấp là một bệnh truyền nhiễm cấp tính thường gặp, do virut viêm gan gây nên với đặc trưng là tổn thương viêm lan toả và hoại tử tế bào gan. Bệnh cảnh lâm sàng thể điển hình thường qua 2 thời kỳ tiền hoàng đản (trước vàng da) và hoàng đản (vàng da). Với virut viêm gan B và C bệnh có thể tiến triển từ cấp tính sang mạn tính và dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào gan.

- Nguồn bệnh

Hầu như chỉ là bệnh nhân và người mang virut (carrier). Một số virut viêm gan tìm thấy ở khỉ, tinh tinh nhưng chưa có bằng chứng lây nhiễm sang người.

- Sức thụ bệnh

Mọi lứa tuổi và giói đều có thể bị bệnh, tuy nhiên:

• Đối với virut viêm gan A và E : Lứa tuổi mắc nhiều là trẻ em và thanh thiếu niên, ở người lớn đa số miễn dịch bền vững nhưng không có miễn dịch chéo.
• Đối với virut viêm gan B, D và C: thường đa số gặp ở người lớn, một số trẻ em mắc là do truyền từ mẹ sang con. Đáp ứng miễn dịch với virut phụ thuộc vào từng cá thể. Một số trường hợp đáp ứng miễn dịch bảo vệ kém do vậy virut tồn tại trong cơ thể suốt đời.
• Nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, với máu và các chế phẩm máu… thường dễ nhiễm virut viêm gan. Hiện nay, bệnh viêm gan virut được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm .

- Lâm sàng thể thông thường điển hình

Thể thông thường điển hình của bệnh viêm gan virut cấp là thể có vàng da, có đầy đủ các thời kỳ và các triệu chứng, diễn biến cấp tính và khỏi trong vòng 1-2 tháng.

3.1. Thời kỳ nung bệnh

Chưa có triệu chứng lâm sàng, phụ thuộc vào loại virut viêm gan:

3.2. Thời kỳ khởi phát (còn gọi là thời kỳ trước vàng da hay tiền hoàng đản)

Thời kỳ này kéo dài khoảng 1 tuần. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ hoặc vừa vài ngày, đau tức vùng hạ sườn phải. Đặc biệt trong thời kỳ này là tình trạng mệt mỏi không tương xứng với sốt. Tuy bệnh nhân sốt nhẹ, ngắn ngày, có bệnh nhân không sốt, nhưng bệnh nhân cảm giác thấy mệt nhiều, không muốn đi lại, không muốn làm kể cả các việc nhẹ…

Khám trong thời kỳ khởi phát có thể thấy hầu hết bệnh nhân có gan to (90-95%). Đa số bệnh nhân ngay thời kỳ này đã thấy nước tiểu vàng thẫm; xét nghiệm nước tiểu xuất hiện Urobilinogen (+).

3.3. Thời kỳ toàn phát (thời kỳ vàng da – hoàng đản)

Bắt đầu vào thời kỳ vàng da bệnh nhân hầu như hết sốt. ở mức độ nhẹ và vừa bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu hẳn lên, ăn được, hết đau khớp… Ngược lại, với những bệnh nhân mức độ nặng bước vào thời kỳ vàng da các triệu chứng bệnh phát triển và nặng hẳn lên: gan to, đau, một số trường hợp có lách to, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá…

Xét nghiệm thấy Transaminase tăng cao, đặc biệt là SGPT (hay ALT), Bilirubin máu toàn phần tăng mà chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, Phosphotaza kiềm tăng ở những trường hợp tắc mật, Urobilinogen nước tiểu đang từ (+) chuyển thành (-) tính.

Giai đoạn phát triển của vàng da rất nhanh, thường đạt mức tối đa trong vòng 2-5 ngày và kéo dài từ 2 – 4 tuần. Trong thời kỳ này các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng tăng lên tới mức tối đa.

3.4. Giai đoạn thoái lui và hồi phục

Thường bắt đầu bằng hiện tượng đa niệu (hay cơn đa niệu). Các triệu chứng lâm sàng cùng với các rối loạn sinh hoá bắt đầu giảm.

Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, các triệu chứng của bệnh mất dần, ăn ngủ được, nước tiểu  trong, gan thu dần về bình thường, các xét nghiệm Transaminase, Bilirubin và các chỉ tiêu sinh hoá khác dần dần trở về bình thường. Tuy vậy cảm giác mệt mỏi và tức, nặng ở vùng gan nhất là sau khi ăn còn có thể kéo dài.

4. Điều trị

Cũng như nhiều bệnh do virut khác, viêm gan virut cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu có hiệu quả. Tuy vậy một vài thuốc kháng virut đã được áp dụng cho điều trị viêm gan B và C nhưng chưa phải là phổ biến và đang trong thời kỳ thăm dò. Do đó những nguyên tắc điều trị chung bệnh viêm gan virut có thể khái quát như sau:

4.1. Nguyên tắc chung

– Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghỉ tại giường trong thời kỳ khởi phát và toàn phát, sau đó hoạt động nhẹ nhàng.

– Chế độ ăn giàu đạm, đường, vitamin, giảm mỡ động vật đặc biệt là các món xào, rán. Tăng cường ăn hoa quả tươi, sữa chua.

– Kiêng rượu, bia và hạn chế sử dụng các thuốc, hoá chất gây độc cho gan.

– Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng khi cần: lợi mật, truyền dịch, lợi tiểu khi có vàng da đậm; thuốc giải độc và bảo vệ tế bào gan; thuốc làm tăng cường sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể…

4.2. Một số thuốc điều trị

– Thuốc lợi tiểu, lợi mật: như Aldactone, Spironolacton…. Có thể dùng các thuốc lợi tiểu nguồn gốc thực vật như: rễ cỏ sước, bông mã đề, râu ngô…

Thuốc lợi mật được sử dụng khi cú vàng da: Các thuốc thường được sử dụng là các thuốc lợi mật có Magie, Sorbitol hoặc các thuốc lợi mật cú nguồn gốc thực vật như cây nhân trần, bồ bồ, dành dành, actiso…

– Thuốc có tác dụng giải độc, bảo vệ tế bào gan, làm giảm Transaminase như: thuốc tổng hợp BDD (Biphenyl Dimetyl Dicarboxylate, có nhiều biệt dược: Grocel, Fortec, Nissel, Omitan…); thuốc cú nguồn gốc acid amin (Eganin, Arginin, Ornicetin…); thuốc có nguồn gốc thảo mộc (cây cà gai leo, cây chú đẻ răng cưa…)

– Thuốc làm tăng sức đề khỏng miễn dịch khụng đặc hiệu của cơ thể: Thymomodium (Vitro, Immurong, Benkis…)

– Một số thuốc được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt:

• Corticoid được ứng dụng cho những trường hợp viêm gan ác tính hoặc những trường hợp vàng da ứ mật kéo dài. Tuy nhiên cần cân nhắc kỹ vì dùng Corticoid kéo dài, tạo điều kiện cho virut phát triển mạnh hơn.
• Thuốc ức chế vi rút Lamivudin (Zeffix), Ribavirin, Adefovir, Famciclovir… được dùng cho bệnh nhân viêm gan virut B và C. Để tăng hiệu quả điều trị thuốc chống virut thường được dùng kết hợp với Interferon-alpha… Hiện tại, các thuốc này ít được chỉ định trong viêm gan virut cấp mà thường dùng phổ biến trong viêm gan virut B và C mạn tính.

5. Bệnh viêm gan do virut B

5.1. Những hiểu biết về vi rút viêm gan B

5.1.1 Hình thể và cấu trúc

HBV thuộc họ Hepadnavirut là những virut có kích thước nhỏ. Đây là virut viêm gan duy nhất có axit nhân là DNA (các virut viêm gan khác đều là RNA).

HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, có nhiều gen: S, C, P và X cho nên có khả năng tổng hợp được nhiều loại Protein quan trọng của virut.

5.1.2. Các kháng nguyên của HBV

- HBsAg (Hepatitis B surface Antigen)

Là kháng nguyên (KN) bề mặt của HBV. Đây là KN xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV.

Sự có mặt của HBsAg trong huyết thanh phản ánh tình trạng một người đã bị nhiễm HBV.

Trong viêm gan virut B cấp HBsAg thường đạt đỉnh cao khi có các triệu trứng lâm sàng rồi biến mất sau 2- 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi nhiễm mà HBsAg vẫn còn tồn tại trong huyết thanh được coi như mang kháng nguyên mạn tính.

- HBeAg (Hepatitis B e Antigen)

Là KN xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg.

Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ánh tình trạng đang nhân lên của virut và bệnh đang ở thời kỳ lây lan mạnh. HBeAg là KN phản ánh chất lượng, còn HBV-DNA là KN phản ánh số lượng của quá trình nhân lên của HBV.

- HBcAg (Hepatitis B core Antigen)

Là KN lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid. HBcAg không tồn tại ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu trong tế bào gan. Trong huyết thanh HBcAg bị bao bọc bởi HBsAg nên không tìm thấy HBcAg huyết thanh.

- DNA Polymerase

Nằm trong nucleocapsid nhân của HBV. Nó có thể điều khiển sự sao chép và thay đổi của HBV-DNA. Phát hiện HBV-DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch đại gen PCR là biện pháp có giá trị nhất đánh giá tình trạng nhân lên của virut.

5.1.3. Các thể đột biến của HBV

Những hiểu biết khá đầy đủ về genome của HBV đã cho thấy rõ HBV có 2 thể khác nhau là thể hoang dại (Wild form) và thể đột biến (Mutation form). Thể đột biến được biểu hiện dưới dạng chứa các Protein không điển hình hoặc thay đổi vị trí các gen, ví dụ thiếu Protein vỏ hoặc Protein của nucleocapsid, hoặc cả hai. Đột biến có thể xảy ra ở vỏ, nhân, trước nhân, ở Protein X và ở DNA Polymerase.

Có 2 loại đột biến thường gặp là:

• Đột biến trước nhân (Pre- core mutation)
• Đột biến trốn thoát (Escape mutation)

5.1.4. Đáp ứng miễn dịch dịch thể của cơ thể sau khi nhiễm HBV

- Anti – HBc (Hepatitis B core Antibody)

Là kháng thể có mặt sớm nhất trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi nhiễm HBV, trong đó Anti – HBc – IgM (+) có giá trị chẩn đoán viêm gan virut B cấp, còn khi Anti -HBc -IgG (+) thường là giai đoạn mạn của bệnh.

Như vậy Anti – HBc có giá trị chẩn đoán giai đoạn của bệnh

- Anti – HBe (Hepatitis B e Antibody)

Là kháng thể xuất hiện thứ 2 trong huyết thanh, thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Sự xuất hiện của Anti – HBe là 1 dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của virut đã bị khống chế, người bệnh đã bắt đầu hình thành đáp ứng miễn dịch (bước vào giai đoạn chuyển đảo huyết thanh – Seroconversion)

- Anti – HBs (Hepatitis B surface Antibody)

Là kháng thể kháng KN bề mặt của HBV. Anti – HBs thường xuất hiện trong huyết thanh sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti – HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ánh quá trình hồi phục của cơ thể nhiễm virut, cơ thể đã loại trừ được HBV và bệnh nhân đã có đáp ứng miễn dịch đầy đủ đối với bệnh. Cũng có khi HBsAg đã trở về (-) nhưng Anti – HBs chưa xuất hiện, khoảng thời gian này được gọi là “thời kỳ cửa sổ”.

Như vậy Anti – HBe và Anti – HBs có giá trị chẩn đoán tiên lượng của bệnh

5.2. Diễn biến của bệnh viêm gan do vi rút B

Theo WHO, có khoảng 2 tỷ người trên thế giới đã và đang mắc các bệnh liên quan đến HBV. Hàng năm trên thế giới có khoảng 380 triệu người nhiễm HBV mạn tính, trong đó 2 triệu người chết do hậu quả của bệnh.

Sau khi nhiễm HBV có khoảng 10% số người nhiễm có triệu chứng viêm gan cấp, 90% nhiễm virut không có triệu chứng (đây chính là nguồn lây bệnh rất quan trọng và nguy hiểm). Lứa tuổi nhiễm HBV càng nhỏ thì tỷ lệ chuyển mạn tính càng lớn. Trong số những người lớn mắc bệnh viêm gan B cấp có khoảng 5- 10% chuyển thành viêm gan mạn và một số trong số họ diễn biến thành xơ gan và ung thư tế bào gan.

Nếu chỉ có HBsAg (+) trong huyết thanh mà xét nghiệm AST, ALT luôn ở trong giới hạn bình thường thì chỉ là người mang kháng nguyên của HBV. Nếu thời gian này kéo dài ³ 6 tháng thì được gọi là mang KN mạn tính.

Chỉ được coi là viêm gan B mạn tính khi đã là người mang KN mạn tính và có thêm xét nghiệm AST, ALT tăng cao (thường phải tăng gấp ³2 lần so với giới hạn trên của giá trị bình thường).

Một bệnh nhân viêm gan B mạn tính có thể có những giai đoạn ổn định cả về lâm sàng và xét nghiệm. Khi có đợt tiến triển cấp thì được gọi là Đợt cấp của viêm gan B mạn tính hoặc viêm gan B mạn hoạt động.

5.3. Điều trị bệnh viêm gan do vi rút B

5.3.1. Điều trị VGVR B cấp

Mục tiêu điều trị VGVR B cấp nhằm làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và hạn chế sự tiến triển thành viêm gan ác tính, viêm gan mạn, xơ gan…. Các biện pháp đó tương tự như các biện pháp điều trị VGVR nói chung.

5.3.2. Điều trị VGVR B mạn tính

Mục tiêu cao nhất điều trị viêm gan B mạn tính là loại trừ HBV ra khỏi cơ thể, hồi phục các tổn thương gan và các triệu chứng lâm sàng. Chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu này là:

• HBsAg (-), anti-HBs có thể dương hoặc âm tính
• HBV-DNA (-) trong huyết thanh và trong gan (được xét nghiệm bằng kỹ thuật PCR).
• Sinh thiết gan cho hình ảnh giải phẫu bệnh lý gan đã hồi phục (hết thâm nhiễm, hết hoại tử tế bào gan).

Tuy nhiên những biện pháp điều trị hữu hiệu nhất cũng chỉ đạt được mục tiêu này với tỷ lệ 30 – 40% và khi ngừng thuốc một số lại tái phát. Theo hướng dẫn thống nhất của các chuyên gia khu vực Châu Á, Thái Bình Dương và của Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ thì mục tiêu điều trị chủ yếu của viêm gan B mạn là loại trừ hoặc ức chế vĩnh viễn quá trình nhân lên của virut. Mục tiêu này được thể hiện qua các mục tiêu lâm sàng ngắn hạn và lâu dài như sau:

– Mục tiêu ngắn hạn: làm giảm hoặc ngừng quá trình nhân lên của HBV, xuất hiện chuyển đảo huyết thanh, giảm quá trình viêm và hoại tử tế bào gan, ngăn chặn tiến triển đến tình trạng mất bù.

Chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu này là:

• HBsAg còn dương tính nhưng HBeAg(-) với sự xuất hiện của Anti-HBe; sự thay đổi này được gọi là “chuyển đảo huyết thanh” (seroconversion). HBV DNA âm tính hoặc là còn dương tính, nhưng giảm nồng độ rõ rệt.
• Men SGPT  trở về bình thường
• Cải thiện rõ rệt tổn thương mô gan bằng giảm hoại tử, giảm viêm và thâm nhiễm tế bào, không phát triển tổ chức xơ và ung thư.

– Mục tiêu lâu dài: ngăn ngừa các đợt bột phát, ngăn chặn sự phát triển đến xơ gan và ung thư tế bào gan. Cuối cùng là kéo dài thời gian sống.

Hiện nay, xu hướng chính trong điều trị VGVR B mạn tính là sử dụng các loại thuốc sau:

• Các thuốc có tác động đến hệ thống miễn dịch như Corticoid, Levamisol, Thymosin, các Cytokin và đặc biệt là IFNa
• Các chất tương tự nucleosid
• Interferon alfa
• Pegylated interferon

Những bệnh nhân viêm gan B mãn HBeAg âm tính điều trị bằng PegIFN alfa -2a sau 48 tuần tỉ lệ thành công 43% trong khi Lamivudine chỉ 29%.

Ảnh hưởng của genotype đối với đáp ứng điều trị: Genotype có ảnh hưởng hiệu quả điều trị qua một số thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy viêm gan B mạn HBeAg dương tính type B đáp ứng điều trị với IFN tốt hơn type C. Một số nước ở châu Âu type A thấy đáp ứng tốt hơn type D. Những nghiên cứu mới đây với Peg IFN cho thấy type A đáp ứng tốt nhất, sau đến type B, C, sau cùng là type D.

Lamivudin: là thuốc ức chế virus không tác dụng phụ, điều trị 1 năm, hiệu quả 17%, 2 năm 27%. Tuy nhiên kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến, kháng thuốc, tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 5 năm 65%, 4 năm là 90%.

Adefovir Dipivoxil: Là acyclic analogue được công nhận năm 2002. Hiệu quả điều trị cho viêm gan B mạn HBeAg dương tính hay âm tính. Tỉ  lệ thành công 1 năm điều trị Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine (24% so với 32%). Hiệu quả này không thay đổi ở các genotype VRVG B. Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm thấy.

Adefovir có hiệu quả ức chế VR ở bệnh nhân viêm gan B mạn kháng Lamivudine, bệnh không ổn định, xơ gan mất bù, viêm gan B tái phát sau ghép gan. Adefovir có thể dùng một mình hay phối hợp Lamivudine. Trong một nghiên cứu người ta thấy rằng khoảng 37% bệnh nhân đề kháng Lamivudine phải chịu hiện tượng flares nặng là tăng men ALT khi ngưng Lamivudine để điều trị Adefovir.

Emtricitabine:(FTC): là fluorinated cytosine analogue, ức chế men HBV DNA Polymerase và men sao chép ngược của HIV, thuốc này được công nhận ở Mỹ và một số nước trên thế giới điều trị HIV. Nghiên cứu mới đây cho thấy rằng FTC 200mg/ngày điều trị 48 tuần làm giảm đáng kể lượng siêu vi B và cải thiện tế bào gan. Đối với bệnh nhân nhiễm HBV và HIV hiệu quả cũng tương tự như chỉ nhiễm HBV.

Tuy nhiên do cấu trúc của FTC có phần giống Lamivudine nên cũng có hiện tượng đột biến kháng thuốc khi dùng điều trị lâu, tỉ lệ đột biến YMDD 9-16% khi dùng 48 tuần, 19—37% khi dùng 96 tuần. Thuốc này thích hợp cho điều trị bệnh nhân nhiễm cùng lúc HBV và HIV

Entecavir: deoxyguanine nucleoside analouges, ức chế sự nhân đôi siêu vi. Tắc nghẽn sự nhân đôi của VRVG B bằng ức chế đoạn chủ yếu của men polymerase, như vậy xem như ức chế cả hệ thống DNA của HBV. Hơn nữa nó ức chế cả cccDNA. Hiệu quả với cả dòng HBV hoang dã và dòng đột biến. Entecavir 0,5mg/ngày điều trị 24 tuần làm giảm virus đáng kể. 

Giống như điều trị HIV người ta thấy rằng điều trị phối hợp nhiều nucleosides có hiệu quả hơn dùng 1 nucleoside. Điều trị phối hợp làm chậm đề kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị. Điều này có thể áp dụng cho xơ gan mất bù, trường hợp nặng cần ghép gan. Điều trở ngại cho điều trị phốp hợp là giá thành cao và độc tính cho cơ thể. Có giả thuyết cho rằng phối hợp điều trị làm tăng đề kháng của VR với nhiều loại thuốc.

Sử dụng phối hợp Nucleoside và Interferon

Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp interferon với nucleosides có hiệu quả hơn dùng đơn độc một loại thuốc vì cơ chế tác dụng của hai thuốc này khác nhau, điều này cho phép rút ngắn thời gian điều trị của nucleoside và tránh được sự kháng thuốc.

Trong một nghiên cứu bệnh nhân viêm gan VR B HBeAg dương tính, nhóm điều trị bằng Peg-interferon + Lamivudine sau 52 tuần điều trị-,44% HBeAg âm tính, trong khi nhóm điều trị chỉ Peg-interferon chỉ đạt được 29%.

Cycloferon -thuốc có tác dụng kích thích cơ thể sinh Interferon nội sinh – được nghiên cứu và sử dụng trong điều trị VGB mạn tính và một số bệnh viêm gan do các nguyên nhân khác.

Hiện nay, nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước châu Á, trong đó có Trung Quốc và Việt Nam có xu hướng tìm kiếm các thuốc có nguồn gốc thảo mộc, sản xuất thành các thuốc điều trị VGVR B mạn như Phyllantus (chiết xuất từ cây Diệp hạ châu đắng hay Chó đẻ răng cưa), Haina (chiết xuất từ cây Cà gai leo) v.v….

Ưu điểm thấy rõ của loại thuốc này là giá thành rẻ, hầu như không có tác dụng phụ và dễ sử dụng. Tuy nhiên tác dụng của thuốc cần phải được theo dõi một cách khoa học, nghiêm túc và lâu dài.

6. Dự phòng bệnh viêm gan do virut

6.1. Những biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu

– Đối với vi rút viêm gan lây theo đường tiêu hoá (HAV và HEV) cần phải giữ vệ sinh thực phẩm và nước uống. Quản lý và khử trùng phân của bệnh nhân để tránh lây lan.

– Đối với các vi rút viêm gan lây theo đường máu (HBV, HCV, HDV) cần phải đảm bảo khử trùng tốt các dụng cụ tiêm truyền, phẫu thuật. Sử dụng máu và các chế phẩm của máu cần được kiểm tra chặt chẽ để loại trừ các vi rút viêm gan. Virut viêm gan B có  thể lây truyền qua đường sinh dục do vậy  trong quan hệ tình dục cũng phải có dụng cụ bảo vệ như đối với HIV/AIDS.

6.2. Phòng bệnh đặc hiệu

– Đối với viêm gan A

Phòng bệnh khẩn cấp bằng Gammaglobulin miễn dịch, hiệu quả bảo vệ chỉ được 4-6 tháng. Ở nước ta, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã sản xuất thành công Vacxin phòng bệnh viêm gan A.

– Đối với viêm gan B

Vacxinviêm gan B đã được sử dụng khá rộng rãi và đã nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng ở nước ta.

Có 3 loại Vacxin viêm gan B: vacxin viêm gan B chế tạo từ huyết tương người nhiễm vi rút (hiện nay loại vác xin này tuy rẻ tiền nhưng ít sử dụng vì độ an toàn không cao); Vacxin viêm gan B tái tổ hợp AND và Vacxin viêm gan B tổng hợp chuỗi polypeptit. Vacxin được chỉ định cho trẻ em và những người có nguy cơ lây nhiễm.

Đối với viêm gan do các vi rút khác đang nghiên cứu sản xuất Vacxin

Nguồn: Bệnh viện 103