Vi khuẩn Lao - Vi khuẩn phong - bệnh viện 103

Giới thiệu chung

Vi khuẩn lao và vi khuẩn phong thuộc giống Mycobacterium – họ Mycobacteriaceae. Giống này gồm 71 loài, đa số các loài không gây bệnh. Một số ít loài có khả năng gây bệnh cho người và động vật. Hai loài quan trọng nhất gây bệnh cho người là Mycobacterium tuberculosis gây bệnh lao và Mycobacterium leprae gây bệnh phong. Một số Mycobacterium không điển hình cũng gây bệnh, nhưng hiếm gặp.

Mycobacterium được gọi là trực khuẩn kháng cồn kháng acid (AFB: acid fast bacilli). Tính kháng cồn – acid thể hiện ở hai điểm là không bị diệt bởi acid và cồn ở nồng độ diệt được vi khuẩn khác, không bị cồn – acid tẩy màu trong quá trình nhuộm.

1. Vi khuẩn Lao  (Mycobacterium tuberculosis)

Mở bài

Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis –M. tuberculosis) được Robert Koch phân lập năm 1882, được gọi tắt là BK (Bacille de Koch). Vi khuẩn này gây bệnh lao ở người. Cho tới nửa đầu thế kỷ XX vẫn chưa có thuốc điều trị. Lần đầu tiên Streptomycin được đưa vào sử dụng năm 1946 và Rimifon năm 1952 đã làm giảm tỷ lệ bệnh lao nhưng hiện nay tỉ lệ nhiễm lao lại bắt đầu tăng lên. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vi khuẩn lao hiện gây nhiễm cho 1/3 dân số thế giới. Mỗi năm có thêm 8 – 9 triệu ca nhiễm mới và 3 triệu người chết vì lao. Đặc biệt, HIV/AIDS gây suy giảm miễn dịch đã làm thuận lợi cho bệnh lao phát triển. Bệnh lao tiếp tục trở thành vấn đề sức khoẻ chính trên toàn cầu. Thông điệp của WHO (fact sheet no. 104/TB) xác nhận: Bệnh lao đang quay trở lại và trở nên tồi tệ hơn với đặc trưng là lao kháng  đa thuốc; Số ca nhiễm mới/năm tăng nhanh ở các nước đang phát triển, đặc biệt cao ở các đối tượng nhiễm HIV.

Việt Nam đứng thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có tỉ lệ nhiễm lao cao nhất thế giới, đứng thứ 3 khu vực châu Á-Thái Bình Dương (sau Trung Quốc và Phillipin).

1.1. Đặc điểm sinh học

1.1.1. Hình thể

Vi khuẩn lao là trực khuẩn thanh mảnh, hơi cong (nên còn được gọi là trực khuẩn lao). Kích thước khoảng 0,4 x 3-5 mm. Chúng không có vỏ, không có lông và không có nha bào. Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao đứng thành đám nhỏ, xếp như hình chữ N, V, Y hoặc đứng riêng lẻ. Nhuộm Ziehl- Neelsen vi khuẩn lao bắt màu đỏ. Vi khuẩn lao không nhuộm được bằng phương pháp thông thường.

1.1.2. Cấu trúc thành tế bào

Thành tế bào vi khuẩn lao chỉ chứa một số lượng nhỏ peptidoglycan, nhưng chứa nhiều lipid, tạo nên tính kháng cồn – acid. Các glycolipid bao gồm acid mycolic (acid béo chuỗi dài), phức hợp arabinogalactan – lipid và lipoarabinomannan. Acid mycolic được gọi là chất sáp chiếm tới 60% trong cấu trúc thành tế bào.

1.1.3. Nuôi cấy

Vi khuẩn lao thuộc loại vi khuẩn ưa khí, nhiệt độ thích hợp là 37oC.  Vi khuẩn lao không nuôi được ở môi trường thông thường, phải nuôi ở môi trường đặc biệt giàu chất dinh dưỡng.

Vi khuẩn lao mọc rất chậm, thời gian phân chia khoảng 18 giờ một lần. Trên môi trường Lowenstein- Jensen (gồm chủ yếu khoai tây, lòng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%), sau 4-6 tuần vi khuẩn lao mới hình thành khuẩn lạc điển hình. Khuẩn lạc dạng R, sần sùi như hình hoa lơ. Trên môi trường lỏng (canh thang Sauton, Middlebbrook 7H9, 7H12) vi khuẩn lao mọc thành váng, đám hoặc lắng cặn.

1.1.4. Sức đề kháng

Trực khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yếu tố lý hoá. Trong đờm chúng tồn tại được nhiều tuần (trong đờm khô được 2 tháng).

Kháng lại cồn – acid với nồng độ diệt được vi khuẩn khác (HCl 3%, NaOH 4%).

Các hoá chất dùng để diệt vi khuẩn lao phải có nồng độ cao và thời gian tiếp xúc lâu. Các dung dịch thường sử dụng là Crezyl 5%, phenol 5%, lysol 3%, Formol 3-8%. Hấp ướt hoặc luộc sôi 100oC/5 phút.

1.1.5. Kháng nguyên và phân loại

Kháng nguyên của vi khuẩn lao rất phức tạp, vẫn chưa hiểu biết rõ ràng, có thể xếp thành 3 nhóm sau: Kháng nguyên lipid gồm acid mycolic ở vách tế bào, kháng nguyên protein gây hiện tượng quá mẫn trong phản ứng tuberculin, kháng nguyên polysaccharide.

Về phân loại thuộc chi (giống) Mycobacterium, họ Mycobacteriaceae. Mycobacterium được gọi là trực khuẩn kháng cồn, kháng acid (viết tắt là AFB: acid fast bacilli). Tính kháng cồn- kháng acid thể hiện ở 2 điểm: không bị diệt bởi acid và cồn ở nồng độ diệt được vi khuẩn khác, không bị acid – cồn tẩy màu trong quá trình nhuộm  màu.

Mycobacterium gây bệnh lao còn được gọi là Mycobacterium điển hình hoặc Mycobacterium complex, chúng bao gồm 3 loại vi khuẩn gây bệnh lao ở người:

Mycobacterium tuberculosis,  Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, gần đây xác định thêm M. microti. Các loài còn lại không gây bệnh lao.

1.2. Khả năng gây bệnh

1.2.1.Độc lực

Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố và nội độc tố. Độc lực của trực khuẩn lao chủ yếu liên quan đến thành phần lipid ở vách tế bào. Vi khuẩn lao có thể sống sót trong đại thực bào sau khi bị thực bào. Vi khuẩn lao phát triển trong đại thực bào, phá vỡ tế bào và xâm nhập đại thực bào khác.

1.2.2. Đường lây truyền

Bệnh lao lây chủ yếu qua đường hô hấp. Người bị nhiễm lao do hít phải những giọt đờm (đường kính 1 – 5 μm) có chứa vi khuẩn lao từ bệnh nhân lao ho, hắt hơi vào không khí. Đôi khi, đường lây khác có thể là đường tiêu hóa khi  uống sữa bò bị bệnh do M. bovis.

1.2.3. Cơ chế gây bệnh

Bệnh lao là một loại bệnh nhiễm trùng bên trong tế bào và tiến triển mạn tính. Đáp ứng miễn dịch bảo vệ và hiện tượng quá mẫn bệnh lý cùng tồn tại gây ra tổn thương do chính đáp ứng của cơ thể.

Nhiễm lao lần đầu:

Khi tiếp xúc lần đầu với vi khuẩn lao thì một phản ứng viêm cấp tính nhẹ ở phổi xuất hiện. Sau khi vi khuẩn lao bị thực bào, ở người có đáp ứng miễn dịch tế bào đầy đủ, sau 4 – 6 tuần lymphokin được sản xuất, hoạt hóa đại thực bào giết chết vi khuẩn lao. Cơ thể sinh ra đáp ứng quá mẫn muộn với vi khuẩn lao, kết quả là hình thành u hạt. Tiếp theo là hoại tử ở trung tâm, bã đậu hoá, xơ hoá và hình thành sẹo. Sau khi liền tổn thương tiên phát, vi khuẩn lao vẫn không bị diệt hoàn toàn. Chúng có thể tồn tại mãi trong cơ thể dưới dạng không hoạt động, những người nhiễm lao thường chỉ biểu hiện ở test tuberculin (+) và không có khả năng lây nhiễm. Ở những người này có khoảng 10% tái hoạt động của vi khuẩn lao trở thành lao bệnh.

Bệnh lao hay lao hoạt động:

Khả năng lao nhiễm trở thành lao hoạt động phụ thuộc vào hai yếu tố: mức độ nhiễm nhiều hay ít (số lượng vi khuẩn hít phải) và sức đề kháng của cơ thể. Sau một thời gian (nhiều tháng hoặc nhiều năm), khi có một sự thay đổi hay giảm miễn dịch tế bào, làm thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lao thì lao nhiễm tiến triển thành lao bệnh. Thường gặp ở những người suy dinh dưỡng, nghiện rượu, đái tháo đường, AIDS và người nhiễm chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.

Vi khuẩn lao gây bệnh lao phổi là chủ yếu, thường bắt đầu ở đỉnh phổi, nơi có phân áp oxy cao nhất. Triệu chứng sớm thường là giảm cân, kém ăn, sốt, ra mồ hôi ban đêm, sau đó là ho, đau ngực, khạc đờm có máu. Vi khuẩn lao có trong đờm và bệnh nhân trở thành nguồn lây cho người khác.

Vi khuẩn lao có thể lan tràn theo đường máu và bạch huyết tới nhiều cơ quan gây lao ngoài phổi. Vị trí lan thường là tuỷ xương, khớp xương, toàn bộ phổi, tiết niệu, sinh dục, màng não, hạch, đường tiêu hoá, màng bụng.

1.3. Chẩn đoán xét nghiệm

1.3.1. Bệnh phẩm: đờm, dịch màng phổi, dịch dạ dầy, nước tiểu, dịch não tủy và các bệnh phẩm nghi ngờ khác.

1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán

– Nhuộm Ziehl – Neelsen: Là cách chẩn đoán nhanh duy nhất trước đây nhưng số lượng vi khuẩn trong đờm phải ≥104 AFB/ml mới phát hiện được và không thể phân biệt M. tuberculosis và các Mycobacteriumkhác.

– Nuôi cấy: Nuôi cấy trên môi trường đặc (Lowenstein–Jensen) dương tính M. tuberculosis là tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán lao. Tuy nhiên, phương pháp này có khó khăn là vi khuẩn lao mọc rất chậm (trên môi trường Lowenstein–Jensen  mất 4–6 tuần, làm kháng sinh đồ lao mất thêm 4-6 tuần nữa).

Hệ thống môi trường lỏng được cải tiến như MGIT (mycobacterium growth indicator tube), Bactec giúp phát hiện nhanh hơn. Thời gian phát hiện vi khuẩn lao khoảng  2 tuần.

– Các phương pháp miễn dịch

+ Phản ứng Tuberculin (Mantoux)

Đây là phản ứng dùng một lượng nhỏ chất tuberculin tiêm trong da để đánh giá miễn dịch lao. Bản chất của phản ứng này là một đáp ứng quá mẫn muộn. Ở người đã nhiễm lao có một phản ứng viêm tại chỗ tiêm, phát triển dần tạo thành cục đỏ cứng sau thời gian 48-72 giờ. Nếu tại nơi tiêm xuất hiện một cục đỏ cứng, đường kính từ 10mm trở lên là dương tính.

Ý nghĩa: test tuberculin dương tính trong các trường hợp đang nhiễm lao, bị bệnh lao hoặc đã khỏi bệnh lao, nhiễm Mycobacterium khác, sau tiêm vaccine lao. Test âm tính ở những người chưa bao giờ nhiễm lao. Tuy nhiên, có thể âm tính giả ở người suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, sởi, AIDS hoặc đang mắc bệnh lao nặng.

+ Kháng thể kháng lao (TB Rapid Test )

Phát hiện kháng thể với vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân và các dịch cơ thể khác, độ nhạy và đặc hiệu không cao.

– Sinh học phân tử trong chẩn đoán lao

Phát hiện nhanh M. tuberculosis complex trong các bệnh phẩm lâm sàng với độ nhậy và đặc hiệu cao: 5-6 giờ. Chẩn đoán xác định đến loài trong Mycobacterium. Có thể phát hiện cả vi khuẩn lao kháng thuốc.

Kỹ thuật sinh học phân tử được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn lao là PCR (Polymerase Chain Reaction).

1.4. Nguyên tắc phòng và điều trị

1.4.1. Phòng bệnh

– Phòng không đặc hiệu

Vệ sinh môi trường, nhà cửa thông thoáng, thông khí đầy đủ là biện pháp quan trọng nhất để phòng lây nhiễm lao. Ở bệnh viện, dùng tia cực tím để khử trùng không khí, sử dụng không khí lọc, dùng mạng che mũi miệng. Bệnh nhân lao có phòng cách ly riêng và phòng có thông khí tốt.

Phát hiện bệnh nhân ho khạc ra vi khuẩn qua đờm soi trực tiếp và điều trị là biện pháp phòng bệnh có hiệu quả, sự lây nhiễm sẽ giảm đi nhiều sau 2 – 3 tuần điều trị.

Cần phải tăng cường phát hiện lao ở người HIV.

– Phòng đặc hiệu

Vaccine BCG (Bacillus Calmette Guerin) là vaccine sống, tiêm trẻ <1 tháng tuổi, 0,05mg (0,1ml) vị trí: trong da trên cơ delta cánh tay T.

Hiện nay, thế giới đang nghiên cứu thế hệ vaccine phòng lao mới: vaccine tái tổ hợp, vaccine peptide tổng hợp, vaccine DNA, nghiên cứu gen độc lực của vi khuẩn lao để sản xuất vaccine.

1.4.2. Điều trị

Lao là một bệnh có thể chữa khỏi nếu điều trị thuốc kháng sinh thích hợp, đúng phác đồ. Nguyên tắc điều trị lao là phải phối hợp thuốc, đúng liều công hiệu và đúng thời gian để tránh vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Cần phối hợp các loại thuốc kháng sinh chống lao có tác dụng, đủ liều lượng, thời gian đầu 4 loại thuốc, thời gian tiếp theo 2 – 3 loại. Thời gian điều trị kéo dài (8 – 9 tháng) vì vi khuẩn lao phát triển chậm. Các kháng sinh chống lao thường dùng là rimifon,rifampycin, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol.

Điều trị thành công phụ thuộc vào sự phối hợp giữa thầy thuốc, nhân viên y tế và bệnh nhân. Phải giám sát điều trị, đặc biệt trong 2 tháng điều trị đầu tiên, theo chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment Short-course: điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp).

Điều trị không đúng hoặc bệnh nhân dùng thuốc không đúng sẽ dẫn đến các chủng lao kháng thuốc. Điều trị lao kháng thuốc cần phối hợp nhiều loại thuốc hơn và thời gian điều trị dài hơn, tỷ lệ tử vong cao (40-60%).

2. Vi khuẩn phong (Mycobacterium leprae)

Mở bài

Vi khuẩn phong (hủi) là tác nhân gây bệnh phong (hủi) (còn gọi là bệnh Hansen), một bệnh nhiễm trùng da, niêm mạc và thần kinh ngoại vi. Vi khuẩn này do Hansen phát hiện năm 1873 vì vậy nó còn có tên là trực khuẩn Hasen (viết tắt là BH). Bệnh hủi trước đây gặp khắp thế giới. Hiện nay có khoảng 10 triệu người bị bệnh, chủ yếu là ở châu Á, châu Phi, châu Mỹ La Tinh.

2.1. Đặc điểm sinh học

2.1.1. Hình thể

Vi khuẩn phong là trực khuẩn kháng cồn – kháng acid, có hình tương tự như trực khuẩn lao. Trong tiêu bản làm từ tổ chức, trực khuẩn phong thường nằm trong tế bào nội mạc mạch máu hoặc trong bạch cầu đơn nhân. Vi khuẩn xếp thành đám như bó củi, không bào tử, không di động. Nhiệt độ thích hợp 32-34oC (da người).

Tính chất bắt màu và phương pháp nhuộm trực khuẩn phong cũng tương tự trực khuẩn lao.

2.1.2. Nuôi cấy

Hiện nay chưa nuôi được trực khuẩn phong trên môi trường nhân tạo.

Có một số thông báo cho biết đã nuôi được trực khuẩn phong trên động vật thí nghiệm. Khi tiêm truyền trực khuẩn phong (lấy từ tổn thương của người) vào chuột, có sự hình thành u hạt và trực khuẩn phong sinh sản tại chỗ tiêm. Loài động vật Amardillos (ở Nam Mỹ) cũng phát triển tổn thương phong sau gây nhiễm.

2.2. Khả năng gây bệnh

Bệnh phong lây từ người sang người. Vi khuẩn phong xâm nhập chủ yếu qua đường da, nhưng có thể qua đường niêm mạc. Hay bị lây nhất là khi bị tiếp xúc với dịch tiết từ mũi.

Thời gian nung bệnh từ 2-10 năm. Bệnh tiến triển kéo dài trong nhiều năm.

Tổn thương thường xuất hiện ở các mô tương đối lạnh như da, thần kinh ngoại vi, mũi, họng, thanh quản, mắt, tinh hoàn. Tổn thương da là những u cục, dát thâm nhiễm thay đổi màu sắc, kèm theo mất cảm giác. Tổn thương thần kinh là viêm u hạt, to dây thần kinh dẫn đến dị cảm, viêm dây thần kinh, mất cảm giác, loét da, cụt ngón tay ngón chân.

Bệnh được chia thành 2 thể chính (thể phong củ và thể phong ác tính), và một thể trung gian phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch tế bào của cơ thể vật chủ.

Thể phong củ (tuberculoid leprosy): cơ thể có đáp ứng miễn dịch tế bào đầy đủ. Các u hạt được hình thành, có mặt các tế bào TH. Thường gặp tổn thương da và thần kinh gây ra vùng không có cảm giác. Thử phản ứng Lepromin dương tính. Đây là thể lành tính. Vi khuẩn hiếm và có thể không phát hiện được ở bệnh phẩm.

Thể phong ác tính (thể LL: Lepromatous leprosy) cơ thể không có miễn dịch trung gian tế bào. Ở các tổn thương không có tế bào TH, chỉ có tế bào TS (Tsuppressor). Đây là thể ác tính và tiến triển. Tổn thương da và thần kinh đối xứng, tiến triển. Có nhiều trực khuẩn phong ở tổn thương da. Vi khuẩn xâm nhập lan tràn vào các tế bào thần kinh và các đại thực bào ở mô kẽ thần kinh. Vi khuẩn có thể vào máu. Tổn thương lan toả và có nhiều vi khuẩn nên thể này dễ lây. Phản ứng lepromin âm tính.

Thể trung gian (thể IL: intermediate leprosy) còn gọi là phong bất định: Phản ứng lepromin có thể dương hoặc âm.

Miễn dịch:

Hiện tượng quá mẫn muộn ở bệnh nhân phong được phát hiện bằng phản ứng Midsuda. Dùng chất lepromin chế từ tổ chức phong, tiêm vào trong da, đọc kết quả sau 3-4 ngày và sau 4 tuần.

Đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu có xuất hiện ở bệnh nhân phong nhưng ở mức không cao. Các kháng thể không có khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn.

2.3. Chẩn đoán

2.3.1. Phương pháp trực tiếp

Lấy bệnh phẩm làm tiêu bản nhuộm Zielh- Neelsen. Bệnh phẩm gồm dịch tiết ở mũi, sinh thiết da hoặc tổ chức thần kinh tổn thương.

Trong thể phong ác tính, trực khuẩn phong còn có ở trong máu, nước tiểu, niêm mạc hầu họng.

2.3.2. Phản ứng huyết thanh: Không có giá trị chẩn doán.

2.3.3. Phản ứng Midsuda

Dùng lepromin- một protein của vi khuẩn phong tiết ra, tinh chế, tiêm trong da như phản ứng Mantoux trong bệnh lao để đánh giá và tiên lượng bệnh phong.

2.3.4. PCR: Có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh phong.

2.4. Nguyên tắc phòng và điều trị

2.4.1. Nguyên tắc phòng bệnh

Phong ác tính cần cách ly. Bệnh nhân phong củ có thể điều trị tại gia đình (thể lành tính) và tại trại điều dưỡng.

Phòng bệnh bằng thuốc có tác dụng tốt cho người tiếp xúc với bệnh nhân và với cộng đồng sống với bệnh nhân. Vaccine BCG có hiệu quả khi dùng cho trẻ em và cộng đồng ở nơi có lưu hành bệnh phong. Vaccine phòng bệnh phong đang được nghiên cứu.

2.4.2. Điều trị

Bệnh nhân phong có thể điều trị được. Các hoá chất Sulfon (như Dapson, DDS) và Rifampicin có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn phong và các triệu chứng lâm sàng nếu điều trị trong nhiều tháng.

Clofazidim là thuốc được dùng thay thế trong trường hợp Sulfon bị kháng.

Nguồn: Bệnh viện 103