Trị liệu nhãn khoa - bệnh viện 103

I. Dùng thuốc

1.1. Đường dùng:

1.1.1. Đường toàn thân: Chỉ dùng khi bệnh nặng vì thuốc ngấm vào nhãn cầu rất kém do có hàng rào máu – mắt. Một ví dụ như kháng sinh chẳng hạn, nồng độ kháng sinh trong thuỷ dịch chỉ có thể đạt mức 10 – 20% nồng độ kháng sinh trong máu.

1.1.2. Đường tại chỗ: Đây là đường dùng chủ yếu, tiết kiệm thuốc và đạt hiệu quả cao trong nhãn khoa.

+ Tra mắt, rỏ mắt: Tra mắt là danh pháp dùng cho thuốc mỡ, nhỏ hoặc rỏ mắt là dùng cho thuốc nước. Dung dịch thuốc rỏ mắt, là những chế phẩm được pha chế tương tự thuốc tiêm có nghĩa là đảm bảo vô trùng, độ pH trung tính (lý tưởng nhất là 7,4 – bằng với pH nước mắt), áp lực thẩm thấu ở khoảng 300mosmol tức là cũng tương đương với áp lực thẩm thấu của nước mắt. Các thuốc tra mắt dạng mỡ, dạng nhũ tương cũng vậy và thêm nữa phải có độ mịn rất cao của tá dược để tránh kích thích cho mắt.

Vì yêu cầu vô trùng mà các thuốc rỏ mắt chỉ được phép dùng trong một giới hạn thời gian nhất định sau khi đã mở niêm phong. Thông thường, các dung dịch thuốc rỏ mắt được dùng vào ban ngày. Nếu có nhiều loại thuốc được kê đơn cùng thời điểm thì việc rỏ mắt sẽ được tiến hành theo vòng tròn, mỗi loại thuốc được rỏ cách nhau một khoảng thời gian nhất định. Một ngày rỏ được bao nhiêu vòng tròn tức là mỗi loại thuốc được rỏ bấy nhiêu lần.

Mỗi lần rỏ mắt chỉ cần 1 giọt thuốc vì chỉ có 20% khối lượng của giọt thuốc ở lại mắt. Khi rỏ mắt cần vành mi để cho giọt thuốc rơi vào đúng vùng kết mạc nhãn cầu góc trong hoặc kết mạc nhãn cầu phía dưới. Cũng có thể dùng cách kéo mi dưới trong khi bệnh nhân liếc mắt lên trên, giọt thuốc sẽ rơi đúng vào kết mạc túi cùng dưới. Để cho lọ thuốc không bị ô nhiễm nhanh hỏng cần tránh chạm đầu rỏ giọt của lọ vào bất cứ đâu, kể cả lông mi của bệnh nhân.

Thuốc mỡ do thời gian tồn lưu tương đối lâu trong ổ kết mạc cho nên thường được chỉ định tra mắt buổi tối trước khi đi ngủ. Cách tra thuốc mỡ thông thường là vừa vành mi, vừa kéo mi dưới trong khi bệnh nhân liếc mắt lên trên để bộc lộ túi cùng kết mạc dưới, rải một đoạn sợi thuốc mỡ chừng 2cm vào túi cùng kết mạc sau đó nâng nhẹ mi trên và mi dưới úp lên đoạn thuốc, dùng ngón tay day nhẹ trên bề mặt mi để tạo điều kiện cho thuốc được dàn đều trên bề mặt nhãn cầu. Cũng như trên, để đảm bảo tránh ô nhiễm thuốc, cần giữ cho đầu tube thuốc không chạm vào bất kỳ đâu, kể cả lông mi của bệnh nhân.

+ Tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm hậu nhãn cầu, tiêm nội nhãn: Với một số  bệnh của giác mạc và rất nhiều bệnh lý nội nhãn, bệnh của thị thần kinh, bệnh hốc mắt… Việc dùng thuốc bằng đường tiêm tại chỗ này là rất cần thiết. Về mặt nguyên tắc, thuốc loại tiêm bắp mà không gây kích thích, không có nguy cơ gây hoại tử tại chỗ đều có thể dùng cho các chỉ định này. Có một điều cần hết sức lưu ý khi tiêm cạnh nhãn cầu, hậu nhãn cầu là không được tiêm chệch vào nội nhãn.

Để đạt được yêu cầu đó, kim phải đảm bảo được nằm theo hướng gần như tiếp tuyến với nhãn cầu và khi đã xuyên kim xong thì không được bơm thuốc vội mà giữ nguyên kim và cho bệnh nhân liếc các hướng. Nếu có cảm giác động tác vận nhãn bị ảnh hưởng do kim tiêm thì phải rút kim, tiêm lại. Tiêm dưới kết mạc có thuận lợi là mũi kim đi nông, người tiêm luôn quan sát thấy rõ đầu kim cho nên không ngại loại biến chứng này.

Tiêm nội nhãn là phương pháp rất ít dùng, được chỉ định khi có nhiễm trùng nội nhãn. Khi tiêm, kim sẽ đi qua vùng pars plana,thuốc được bơm vào dịch kính, liều kháng sinh thường rất thấp và lượng cũng hết sức hạn chế.

+ Đặt thuốc ở túi cùng kết mạc, tẩm kính tiếp xúc mềm: Thuốc chữa bệnh được tẩm vào miếng vật liệu có khả năng ngậm nước (màng thuốc) hoặc tẩm vào kính tiếp xúc mềm. Màng thuốc được đặt vào túi cùng dưới của kết mạc, còn nếu là kính tiếp xúc thì được đặt áp lên giác mạc. Thuốc khi đó sẽ từ từ thoát ra khỏi vật liệu mang nó để liên tục tạo nồng độ điều trị cho mắt.

+ Rỏ thuốc liên tục:  Đối với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng ở giác mạc có đe doạ bỏ mắt (cầu khuẩn lậu, trực khuẩn mủ xanh…), những cấp cứu bỏng mắt do hoá chất, người ta thường phải áp dụng tới biện pháp dùng thuốc này. Dung dịch kháng sinh hoặc sát khuẩn, dung dịch rửa mắt cấp cứu được chứa trong chai lọ và treo ở độ cao chừng 0,75m – 1m sẽ theo dây truyền đi xuống rỏ giọt liên tục vào ổ kết mạc.

+ Ion di (điện phân): Đây là cách dùng dòng điện 1 chiều để đưa thuốc vào mắt. Cần phải biết rõ điện tích của ion hoạt tính của thuốc để đặt điện cực trái dấu ở phía gáy bệnh nhân thì mới đạt hiệu quả điều trị.

1.1. Một số loại thuốc hay dùng trong khoa mắt:

1.2.1. Thuốc gây tê vùng:  Một số thuốc hay dùng trong các phẫu thuật ở mắt hiện nay là:

• Lidocain 2% : Liều cao tối đa là 4,5 mg/kg thể trọng nếu không pha lẫn thuốc co mạch như epinephrin, adrenalin. 7 mg/kg  thể trọng nếu có pha lẫn thuốc co mạch. Tác dụng kéo dài 1-2h.
• Novocain 3% :
• Bupivacain (marcain): Tác dụng kéo dài 6-10h.

1.2.2. Thuốc gây tê bề mặt: Dùng để vô cảm khi làm một số xét nghiệm, các thủ thuật và khởi đầu vô cảm các phẫu thuật mắt. Thuốc loại này chỉ dành cho thày thuốc để phục vụ cho việc khám chữa bệnh, không được kê đơn cho bệnh nhân.

• Dicain: (tetracain, pantocain) dung dịch 1% gây vô cảm sau rỏ 1-2’, tác dụng kéo dài 15 –  20’. Thuốc có gây độc cho biểu mô giác mạc vì vậy không nên rỏ nhiều. Nếu thủ thuật kéo dài, cần phối hợp các phương pháp vô cảm khác.
• Noveisine (oxybuprocain  clorua) 0,4%: Ưu điểm của thuốc này là ít gây độc cho biểu mô, tác dụng tê nhanh và mạnh, không gây dị ứng.

II. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

2.1. Nhiệt độ.

Nóng: Tác dụng chủ yếu là tăng cường tuần hoàn tại chỗ và dùng trong điều trị một số bệnh viêm ở mi mắt

• Đắp nến.
• Chiếu đèn hồng ngoại.
• Chườm nóng.

Lạnh (lạnh đông): Nhiệt độ rất thấp (-200C đến-400C của tuyết CO2) có tác dụng gây đông kết, viêm dính tổ chức hay được ứng dụng trong phẫu thuật bong võng mạc, phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao. Ở nhiệt độ thấp hơn (-96°C của nitơ lỏng) tổ chức bị hoại tử do đó nitơ lỏng có thể được dùng để huỷ những u ở kết mạc và mi mắt

2.2. Siêu âm.

Ở cường độ thấp, siêu âm gây ra những thay đổi về hoá học đưa tới tăng chuyển hoá tế bào, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch. Có thể ứng dụng đặc điểm này trong điều trị đục dịch kính, viêm võng mạc sắc tố (quáng gà). Siêu âm còn được dùng để tán nhuyễn thể thuỷ tinh (phẫu thuật phaco)

2.3. Châm cứu, xoa bóp :

Một số bệnh như đau dây thần kinh hốc mắt, chắp lẹo giai đoạn mới tấy viêm, liệt dây thần kinh số III, số VI, số VII….giai đoạn sớm điều trị bằng châm cứu có tác dụng tốt.

2.4. Laser.

Trong điều trị nội khoa: Tia laser dùng đốt các mạch máu vỡ gây xuất huyết nội nhãn, đốt đông võng mạc để điều trị và dự phòng bong võng mạc, laser cường độ thấp dùng trong viêm loét giác mạc, bỏng mắt có tác dụng đẩy nhanh quá trình lành vết thương.

Trong điều trị ngoại khoa: Laser được dùng để phẫu thuật glocom     (tạo lỗ mống mắt chu biên, mở góc tiền phòng), để điều trị đục bao sau thể thuỷ tinh thứ phát sau phẫu thuật đặt thuỷ tinh thể nhân tạo. Laser excimer còn được sử dụng trong phẫu thuật khúc xạ (điều chỉnh tật cận thị, viễn thị, lão thị, loạn thị).

2.5. Sóng ngắn (siêu cao tần).

Hiệu ứng nhiệt của sóng ngắn gây giãn mạch, tăng cường tuần hoàn tại chỗ có tác dụng chống viêm. Sóng ngắn được chỉ địng trong những viêm cấp ở mi (chắp nhiễm khuẩn, lẹo), ở đường lệ, ở hốc mắt.

2.6. Tia xạ.

• Những u ác tính ở vùng mắt có chỉ định mổ hoặc không có chỉ định mổ đều có thể dùng tia xạ để kết hợp điều trị. Tuy nhiên cần lưu ý tránh để tia chiếu vào nhãn cầu sẽ gây đục thuỷ tinh thể, tổn hại võng mạc .v.v…
• Mộng thịt tái phát được coi như là một u ác tính, có thể dùng phương pháp áp tia b sau mổ để ngăn ngừa mộng tái phát.

2.7. Phẫu thuật.

Rất nhiều bệnh mắt có thể được điều trị bằng phẫu thuật, có thể kể một số mặt bệnh đó là: đục thuỷ tinh thể, glocom góc đóng, glocom góc mở nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc, bong võng mạc, vết thương nhãn cầu, quặm, mộng thịt, sụp mi bẩm sinh và di chứng, lác, cạn cùng đồ, và một số phẫu thuật thẩm mỹ …

Danh sách các bệnh có thể được điều trị bằng phẫu thuật sẽ ngày càng tăng cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật./

Nguồn: Bệnh viện 103