Tràn dịch màng bụng: Nguyên Nhân và Xét Nghiệm Dịch Màng Bụng - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

I. Nguyên Nhân

A. Không có tổn thương phúc mạc

1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chênh lệch albumin giữa huyết thanh và dịch màng bụng: serum-ascites albumin gradient [SAAG] >1.1 g/dL)

• Sung huyết gan
• Suy tim ứ huyết
• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Suy van 3 lá
• Hội chứng Budd-Chiari
• Bệnh lý gan: xơ gan, viêm gan do rượu, suy gan tối cấp, di căn gan ồ ạt.

2-Giảm albumin máu (SAAG <1.1 g/dL)

• Hội chứng thận hư
• Bệnh đường ruột gây mất protein
• Suy dinh dưỡng nặng dạng phù toàn thân (anasarca)

3-Các tình trạng khác (SAAG <1.1 g/dL)

• Tràn dịch màng bụng dịch dưỡng trấp (chylous ascites)
• Tràn dịch màng bụng do viêm tuỵ (pancreatic ascites)
• Tràn dịch màng bụng (bile ascites)
• Tràn dịch màng bụng do thận (nephrogenic ascites)
• Tràn dịch màng bụng do nước tiểu (urine ascite)
• Tràn dịch màng bụng do bệnh lý u buồng trứng

B-Có tổn thương phúc mạc (SAAG <1.1 g/dL)

1-Nhiễm trùng

• Viêm phúc mạc do vi trùng
• Viêm phúc mạc lao
• Viêm phúc mạc do vi nấm
• Viêm phúc mạc trên bệnh nhân nhiễm HIV

2-Các tình trạng ác tính (ung thư)

• Ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis)
• U trung phôi bào nguyên phát (primary mesothelioma)
• Pseudomyxoma peritonei
• Carcinom tế bào gan nguyên phát

3. Các tình trạng hiếm gặp

• Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình (familial Mediterranean fever)
• Viêm mạch máu (vasculitis)
• Viêm phúc mạc dạng hạt (granulomatous peritonitis)
• Viêm phúc mạc tăng eosinophil (eosinophilic peritonitis)

II- Xét nghiệm dịch màng bụng

Ở những bệnh nhân mới phát hiện cổ trướng chưa rõ nguyên nhân, dịch màng bụng cần được gửi đi xét nghiệm đếm tế bào, đo lượng albumin, cấy vi sinh, đo lượng protein toàn phần, nhuộm Gram, và kiểm tra tế bào học.

1-Quan sát

• Đa phần dịch báng đều trong và có màu hơi vàng. Cần phải có tối thiểu 10,000 hồng cầu/µL để dịch báng ngả sang màu hồng, và trên 20,000 hồng cầu/µL để dịch có màu đỏ rõ rệt của máu.
• Dịch báng có máu có thể do chạm phải mạch máu khi chọc dò hoặc do bệnh lý ác tính. Dịch có máu khi chọc chạm mạch khá đồng nhất và sẽ đông lại.
• Dịch có máu không do chọc chạm mạch có màu đỏ đồng nhất và không đông do máu đã đông lại trước đó và sau đó đã ly giải. Dịch đục và có mủ chứng tỏ đã có nhiễm trùng.

2- Đếm tế bào

• Dịch báng bình thường chứa <500 bạch cầu/µL và <250 bạch cầu đa nhân/µL.
• Bất kỳ tình trạng nhiễm trùng nào cũng có thể gây tăng bạch cầu.
• Lượng bạch cầu đa nhân >250 /µL gợi ý viêm phúc mạc do vi trùng.
• Bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế trong viêm phúc mạc do lao và ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis).

3-Chênh lệch giữa albumin trong huyết thanh và trong dịch báng 

• SAAG là xét nghiệm đơn độc tốt nhất để phân loại báng bụng do nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa (SAAG >1.1 g/dL) hoặc không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (SAAG <1.1 g/dL).
• Tính toán bằng cách lấy trị số albumin trong huyết thanh trừ đi trị số albumin trong dịch báng. SAAG tương ứng trực tiếp với áp lực tĩnh mạch cửa. Các mẫu thử nên được thu thập vào cùng một thời điểm.
• Độ chính xác của SAAG trong phân loại dịch báng lên đến 97%. Các thuật ngữ độ chênh lệch albumin cao (high-albumin gradient) và chênh lệch albumin thấp (low-albumin gradient) nên được dùng để thay thế cho các thuật ngữ dịch thấm hoặc dịch tiết khi mô tả dịch báng bụng.

4- Protein toàn phần

• Trước kia, dịch báng bụng được phân loại là dịch tiết khi lượng protein lớn hơn hoặc bằng 2.5 g/dL. Tuy nhiên, độ chính xác để phát hiện các nguyên nhân gây dịch tiết chỉ khoảng 56%. Lượng protein toàn phần có thể cung cấp thêm các manh mối khi sử dụng cùng lúc với SAAG.
• SAAG tăng đi kèm với lượng protein cao gặp trong đa số các trường hợp báng bụng do sung huyết gan (hepatic congestion).
• SAAG thấp đi kèm với tăng lượng protein là đặc điểm của các trường hợp dịch báng bụng do ung thư.

5-Cấy và nhuộm Gram

• Cấy có độ nhạy là 92% trong phát hiện vi khuẩn trong dịch báng, với điều kiện là các mẫu bệnh phẩm phải được bơm ngay vào các chai cấy máu, ngay tại giường bệnh.
• Ngược lại, nhuộm Gram chỉ quan sát thấy vi trùng trong 10% các trường hợp nhiễm trùng dịch báng tự phát được phát hiện sớm.
• Phải có khoảng 10,000 vi khuẩn/mL mới có thể phát hiện được bằng nhuộm Gram. Mật độ trung bình của vi khuẩn trong viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn là 1 vi khuẩn/mL.

6-Tế bào học:

Các phết tế bào được báo cáo có độ nhạy 58-75% trong phát hiện các trường hợp dịch báng do ung thư.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn