Thương tổn mũi và tạo hình hồi phục - bệnh viện 103

I. Giải phẫu

1.1. Đơn vị gải phẫu thẩm mĩ.

Mũi được chia thành 7 đơn vị gải phẫu thẩm mĩ: vùng gốc mũi, góc mắt, sống mũi, bân sống mũi, đầu mũi, trụ mũi và cánh mũi. Riêng các vùng góc mắt, bên sống mũi và cánh mũi có hai phần đối xứng qua sống mũi.

1.2. Đặc điểm giải phẫu

Mũi có dạng hình tháp với đỉnh (phần gốc mũi) nằm giữa hai mắt, đáy quay xuống dưới là nơi mổ ra của hai lỗ mũi. Hai lỗ mũi được ngăn cách nhau bởi trụ mũi bên ngoài và vách ngăn ở bên trong. Từ ngoài vào trong, mũi được cấu tạo bởi  ba lớp: da cơ, khung xương – sụn và niêm mạc. Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mũi mỏng và di động, đặc biệt phần 1/3 giữa da mỏng nhất. Còn 1/3 dưới da dày nhiều tuyến bã và dính chặt vào tổ chức phía dưới. Các cơ bám da mặt ở vùng mũi do thần kinh mặt chi phối: cơ tháp, cơ ngang mũi, cơ nâng nông lỗ mũi, cơ nở lỗ mũi, cơ hạ cánh mũi. Khung sụn – xương mũi là giá đỡ cho tổ chức phần mềm ở trên, trong đó phần xương chính mũi nằm ở 1/3 trên của tháp mũi, 2/3 dưới là khung sụn bao gồm các sụn tam giác, sụn cánh mũi. Các xương chính mũi và sụn đối xứng nhau qua đường khớp giữa, riệng sụn vách mũi nằm chính giữa và phân cách lỗ mũi thành hai khoang riêng biệt.

II. Khuyết vùng gốc mũi và góc mắt

Vùng gốc mũi và góc mắt chiếm 1/3 chiều cao mũi, đây là nơi có tổ chức da di động và dễ dàng tiến hành các phương pháp tạo hình.

– Với những vết thương nhỏ dưới 1 cm,sau khi khâu trực tiếp hai mép tổn thương, quá trình liền sẹo diễn ra nhanh chóng và cho kết quả thẩm mỹ cao. Các khuyết tổn cần được thiết kế sao cho đường sẹo nằm thẳng đứng theo hướng của nếp nhăn tụ nhiên. Riêng vùng góc mắt, có thể đóng trực tiếp ngay khi khuyết da có kích thước nhỏ hơn 2 cm, tuy nhiên cần chú ý đến hướng sẹo để không tạo thành nếp quạt ở góc mắt hay biến dạng góc mắt

– Ghép da dày toàn bộ cho kết quả tốt hơn so với các loại ghép da mổng khác, vị trí lấy mảnh ghép ở vùng sau tai, mí mắt trên, thượng đòn… có thể áp dụng cho nhứng khuyết lớn hơn 1 cm, nhưng kết quả thẩm mĩ không thoả đáng.

– Vạt da tại chỗ được chỉ định cho vùng này rất nhiều, nhưng thông dụng nhất vẫn là các vạt chuyển hay vạt xoay của vùng trán (hình 3). Ưu điểm của các vạt tại chỗ này là không làm thay đổi khoảng cách giữa hai lông mày cũng như thay đổi góc mũi trán.

III. Khuyết sống mũi

– Những khuyết hình thoi nhỏ có thể khâu trực tiếp mép tổn thương bằng hai lớp.

– Khuyết tổ chức vùng sống mũi còn lớp màng xương và màng sụn, có thể ghép da dày toàn bộ cho kết quả tốt vì vùng này ít xảy ra hiện tượng co kéo mảnh ghép. Nhược điểm chính của kỹ thuật này mảnh ghép xẫm mầu, đặc biệt ở người trẻ.

– Các vạt xoay và vạt chuyển vùng trán gốc mũi được chỉ định cho các khuyết tổ chức vùng nửa trên sống mũi, ngoài ra một số vạt da khác như vạt đẩy, vạt đảo cuống nuôi dưới da, vạt dạng V – Y ít được chỉ định hơn. Với những khuyết lớn, bao gồm cả vùng sống mũi và sườn bên sống mũi, vạt trán được chỉ định là tốt nhất và tiến hành theo hai bước: xoay vạt da trán và cắt cuống nuôi của vạt (hình 4).

IV. Khuyết vùng sườn bên sống mũi

– Những khuyết nhỏ hình thoi có trục chạy dọc theo sống mũi đều có thể đóng trực tiếp.

– Ghép da dầy toàn bộ một đơn vị giải phẫu mĩ với những khuyết lớn.

– Vạt da tại chỗ:

• Vạt da đẩy từ vùng má (vạt đẩy ngang mặt) hay từ rãnh mũi má (vạt đảo rãnh mũi má cuống nuôi dưới da) cho chất liệu đảm bảo về màu sắc nhưng thường dày và làm biến dạng rãnh mũi má (hình 5).
• Vạt chuyển rãnh mũi cằm cuống nuôi trên được chỉ định cho những khuyết tổ chức ở nửa dưới của vùng bên sống mũi.

V.  Khuyết vùng cánh mũi

– Do đặc điểm riêng biệt của cánh mũi (sụn cánh mũi nâng đỡ và tạo dáng cho cánh mũi, da vùng cánh mũi bám chắc vào sụn cánh mũi), vì vậy các khuyết nhỏ phần da khó có thể đóng trực tiếp mà không gây biến dạng cánh mũi. Đối với các khuyết da vùng chân cánh mũi mà không có tổn thương lớp niêm mạc, nảnh ghép da mỡ lấy từ dái tai thích hợp nhất và cho kết quả tốt. Không có chỉ định ghép da dày toàn bộ tại vùng cánh mũi vì lý do thẩm mĩ.

– Ghép phức hợp (da – sụn – da) được lấy từ vành tai để ghép cho những khuyết toàn bộ ½ cánh mũi nhưng kết quả thường không tốt do hiện tượng thiểu dưỡng tại mảnh ghép.

– Vạt da chuyển cuống nuôi trên được lấy từ vùng rãnh mũi cằm có thể che phủ khuyết toàn bộ 2/3 cánh mũi nhưng phần chân cánh mũi còn nguyên vẹn. Vạt được tiết kế đủ dài để đầu vạt có thể gập lại và tạo lớp che phủ bên trong lỗ mũi (vạt chập) (hình 6).

– Vạt Pers hay vạt da cân xoay lấy từ vùng rãnh mũi má hay áp dụng cho những trường hợp khuyết 2/3 ngoài cánh mũi (kèm chân cánh mũi) (hình 7). Vạt da hình thoi được cấp máu từ cuống mạch dưới da và đầu xa của vạt được dùng để tạo lớp bên trong lỗ mũi.

– Vạt xoay trán (giữa trán hay chéo bên) được áp dụng cho những khuyết toàn bộ một bên cánh mũi (hình 8). Vạt da trán được cấp máu bởi động mạch trán trong, do đó độ an toàn của vạt rất cao. Hơn nữa kích thước đầu vạt có thể rất rộng đủ để tạo hình cả hai mặt của cánh mũi.

VI. Khuyết đầu mũi

– Các sẹo liền tự nhiên hay khâu trực tiếp của vùng này hay để lại kết quả xấu (sẹo lõm, sẹo sẫm màu..), ghép da dầy toàn bộ chỉ được chỉ định hạn chế trong một số trường hợp (mũi sư tử…).

– Vạt da đẩy từ gốc mũi (vạt Rieger) che các khuyết tổ chức đầu mũi có kích thước nhỏ hơn 2,5 cm. Vạt này huy động da từ vùng gốc mũi xuống đầu mũi, nơi cho có thể khâu trực tiếp (hình 9).

– Vạt trán chỉ định tốt nhất cho trường hợp khuyết toàn bộ đầu mũi.

VII. Khuyết trụ mũi

– Ghép phức hợp sụn vành tai được áp dụng cho trường hợp khuyết nhỏ (kích thước bé hơn 1/3 chiều dài trụ mũi).

– Những khuyết trụ mũi lớn hơn có thể dùng các vạt xoay vùng rãnh mũi má, vạt đẩy V – Y từ nhân trung để che tổn khuyết.

– Khuyết toàn bộ trụ mũi được tạo hình bằng vạt trán hay vạt trán kiểu Schmid – Mayer (hình 10).

VIII. Khuyết phức tạp của mũi

8.1. Khuyết một nửa bên mũi

Khuyết một nửa bên mũi thường có kết hợp khuyết tổ chức da cơ và niêm mạc, đặc biệt các khuyết vùng cánh mũi. Che phủ bề ngoài của mũi chỉ cần sử dụng vạt trán là đủ, riệng phần niêm mạc có thể sử dụng các chất liệu tạo hình khác nhau tuỳ thuộc vào giới tính của bệnh nhân:

– Đối với nam giới: đầu xa vạt da trán được thiết kế đủ rộng để có thể gập vào che phủ mặt trong của vạt hoặc ghép da tự do mặt trong của vạt, hoặc vạt da rãnh mũi má cuống nuôi trên cùng bên lật ngược để che phủ mặt trong mũi.

– Đối với nữ giới: do yêu cầu của cánh mũi mỏng, không được sủ dụng đầu vạt da trán che phủ mặt trong mũi, tốt nhất là ghép da tự do hay vạt da rãnh mũi má cuống nuôi trên cùng bên đã được bóc bỏ lớp mỡ.

8.2. Khuyết toàn bộ mũi

Vạt da đầu – trán (vạt Converse) huy động toàn bộ da vùng đầu và trán cùng bên là chỉ định tốt nhất cho khuyết toàn bộ mũi ở mức độ khác nhau. Ngoài ra vạt cân tự do như vạt Trung Quốc cũng có thể được chỉ định.

– Khuyết toàn bộ mũi kèm theo khuyết niêm mạc ở vùng đầu mũi và cánh mũi: vạt da đầu – trán có cuống nuôi là toàn bộ da trán đối bên, phần đầu vạt đồng thời tạo hình cánh mũi và tạo hình trụ mũi. Có thể dùng ghép da hay vạt rãnh mũi má hai bên để che phủ mặt trong cánh mũi (hình 12) Nơi cho vạt da đầu trán được ghép da tự do. Tăng cường độ ổn định của mũi bằng ghép sụn sườn vào hai cánh mũi và trụ mũi.

– Khuyết toàn bộ chiều cao của mũi kèm theo khuyết vách ngăn mũi, cần tạo hình vách ngăn bằng sụn sườn hay xương mào chậu, còn tổ chức che phủ được tái tạo bằng vạt trán hay vạt da đầu – trán như mô tả ở trên. Sau 2 tháng, cần tạo hình sống mũi bằng silicon hay sụn sườn (hình 12).

– Trong đa số các trường hợp khuyết rộng toàn bộ vùng mũi, kỹ thuật giãn da đuợc coi như một bước chuẩn bị tạo tổ chức mới cho vạt trán. Túi giãn da được đặt bên cạnh hay dưới vạt trán nhằm cung cấp da để che phủ nơi cho vạt cũng như da của chính vạt trán. Nhờ kỹ thuật giãn da, vạt da đầu – trán ít được sủ dụng hơn so với vạt trán.

Nguồn: Bệnh viện 103