Soi phế quản - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

22:12 +07 Thứ sáu, 11/06/2021

1. Lịch sử

Soi phế quản là sử dụng dụng cụ quang học để thăm khám bên cây khí-phế quản. Có hai loại ống soi : ống soi cứng và ống soi mềm. Soi phế quản ưu việt hơn các kỹ thuật hình ảnh khác là cho phép quan sát trực tiếp tổn thương mà các kỹ thuật không gian hai chiều như Xquang không thể thực hiện được. Soi phế quản cho phép lấy được các bệnh phẩm trong phổi để chẩn đoán mô bệnh, tế bào và vi sinh .

Ý tưởng quan sát đường thở gián tiếp qua gương hay trực tiếp qua ống soi bắt đầu hình thành từ đầu thế kỷ XIX. Người đầu tiên là Horace Green, năm 1828, ông đã luồn ống xông vào khí quản nhằm lấy dị vật. Đến năm 1847, tại hội nghị của hội ngoại khoa New York, ông đã bị yêu cầu ra khỏi hội ngay sau khi trình bày phương pháp này. Tuy nhiên, khi sự kiện lan rộng, người ta bắt đầu bàn tán và chính từ đây khái niệm về soi phế quản bắt đầu được hình thành trong giới y học.

Năm 1847 Joseph O’Duyer đã phát minh một loại ống dùng để nong thanh quản bị hẹp trong bệnh bạch hầu. Sau đó, ống soi này đã được sử dụng trong thời gian dài bởi Kirstein và Gustave Killian để soi khí quản lấy dị vật (1897). Cùng thời gian với Kirstein và Gustave Killian, Chevalier Jackson đã sử dụng ống soi thực quản để soi phế quản lấy dị vật và năm 1904 ông đã chế tạo ra ống soi phế quản cứng đầu tiên, có kèm theo kìm sinh thiết và lấy dị vật. Năm 1952, bác sỹ Shigeto Ikeda tốt nghiệp trường đại hoc y khoa Keio, Nhật Bản.

Năm 1964 ông ta thiết kế ống soi phế quản mềm, và năm 1966 ống soi phế quản mềm lần đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng. Báo cáo của Bác sỹ S. Ikeda tại hội nghị lần thứ IX về các bệnh lồng ngực tổ chức tại Copenhagen là mốc đánh dấu của một bước tiến mới trong nội soi phế quản trên toàn cầu .

Soi phế quản ống cứng : hiện nay chủ yếu được dùng trong nội soi phế quản điều trị. ống soi bằng kim loại cứng. Nguồn sáng ở đầu ngồi nơi tay cầm (ống soi Chervalier Jacson) hoặc thấu kính luồn qua ống soi vào tới tận đầu xa quan sát trong phổi, quan sát trực tiếp, phóng đại hình ảnh, quan sát ở góc nghiêng và bên, quan sát được phế quản thuỳ trên. Soi qua miệng, khẩu kính đường thở ít bị chiếm chỗ, có thể luồn các dụng cụ chẩn đoán, điều trị qua ống soi. Hiện nay ống soi cứng, có thấu kính luồn bên trong, hình ảnh được phóng đại dẫn ra màn hình (ống soi Dumon F.).

Các loại ống soi mềm dựa theo đường kính ngồi của đầu ống soi như: 2,2mm siêu nhỏ không có kênh hút và các loại to hơn có kênh hút từ 2,8- 6,3 mm, có hoặc không kèm Video .

Lợi ích của của soi phế quản ống cứng so với ống mềm:

Kiểm soát được đường thở trong khi có thể thông khí
Kênh hoạt động lớn
Có thể sinh thiết được mảnh lớn và sâu trong tổ chức.

Hạn chế:

Không quan sát được phế quản thùy trên
Đường thở ngoại vi và thường tiến hành dưới gây mê..

2.Chỉ định và chống chỉ định của soi phế quản

2.1. Chỉ định

2.1.1.Nội soi phế quản chẩn đoán

+ Bệnh lý ác tính: chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát (ung thư phế quản) hoặc thứ phát. Xác định loại tế bào mô bệnh, giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư phế quản .

+ Nhiễm khuẩn: lấy bệnh phẩm đường thở dưới, xác định căn nguyên vi sinh, xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn dai dẳng, tái diễn: do chít hẹp, dị vật, nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương hang .

+ Bệnh phổi kẽ .

+ Ho máu .

Một số chỉ định đặc biệt:

Xẹp phổi không rõ nguyên nhân .
Khối trung thất .
Ho kéo dài không rõ nguyên nhân .
Tiếng rít khu trú .
Hít phải dị vật .
Chấn thương ngực .
Tổn thương đường hô hấp do nhiệt, hóa chất .
Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân .
Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi .
Đặt nội khí quản: hướng dẫn đặt nội khí quản trong những trường hợp khó, xác định chính xác vị trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương do đặt nội khí quản .
Xác định vị trí ống thông oxy xuyên thành khí quản .
Thắt hẹp khí-phế quản .
Nói khàn, liệt dây thanh âm .
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên .
Đường ray: ray phế quản-màng phổi, ray khí quản hoặc phế quản-thực quản, ray khí hoặc phế quản-động mạch chủ .
Tràn khí màng phổi kéo dài .
Chụp phế quản .

2.1.2. Soi phế quản điều trị

+ Loại bỏ dị vật .

+ Điều trị khái huyết ,

+ Loại bỏ các tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc khí phế quản:

Xạ trị áp sát .
Laser .
Quang đông điều trị .
Áp lạnh .
Đốt điện đông .

+ Đặt giá đỡ .

+ Hút, rửa khí-phế quản, rửa phế quản-phế nang .

+ Chọc hút kén:

Kén trung thất .
Kén nguồn gốc phế quản .

+ Hút dẫn lưu ổ áp xe .

+ Gây xẹp thùy phổi .

+ Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương .

+ Chấn thương ngực .

2.2. Chống chỉ định

Nhìn chung , có rất ít chống chỉ định tuyệt đối. Thậm chí, đôi khi, bệnh nhân chống chỉ định tuyệt đối soi phế quản, vẫn có thể soi phế quản, rửa phế nang. Cần thận trọng trong những trường hợp sau:

– Hen phế quản: các tai biến có thể xảy ra khi soi phế quản ở người hen gồm: co thắt phế quản, khí quản, và thiếu o xy máu. Các bệnh nhân hen cần được điều trị ổn định trước khi soi phế quản. Chỉ nên soi phế quản cho các bệnh nhân hen phế quản mức nhẹ và vừa .

– Bệnh nhân ưu thán máu: cần cho các thuốc tiền tê ở mức tối thiểu hạn chế sử dụng thuốc ức chế hô hấp, và theo dõi thận trọng sau soi, sẵn sàng cho thở máy khi ưu thán phát triển .

– Thiếu oxy máu: ở người bình thường, rửa phế quản-phế nang gây giảm oxy máu thóang qua trong vòng 2 giờ. Giảm oxy máu trong và sau quá trình soi có thể khắc phục bằng thận trọng khi sử dụng thuốc tiền tê và thở oxy hỗ trợ. Chống chỉ định soi phế quản ở bệnh nhân Pa02 <70 mmHg mặc dù đã thở oxy hỗ trợ. Bệnh nhân thở máy có thể soi phế quản khi Pa02 đạt 70mmHg dưới thở oxy 1lít/phút .

– Bệnh nhân thở máy: cho bệnh nhân thở oxy 100% trong và 20 phút sau khi soi. Chống chỉ định sinh thiết xuyên thành phế quản ở bệnh nhân thở máy do nguy cơ tràn khí màng phổi cao, có thể từ 7-15% .

– Tăng áp lực nội sọ: soi phế quản có thể làm tăng thêm áp lực nội sọ gây các biến chứng thần kinh, kể cả thoát vị não thất .

– Nguy cơ của chảy máu do nội soi phế quản. Chảy máu (>50 ml) khoảng 1-4%, tỷ lệ tăng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc tăng urê máu. Suy giảm chức năng tiểu cầu, bệnh lý rối loạn đông máu do thuốc hoặc suy giảm chức năng của cơ quan có thể là nguyên nhân chảy máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nên phân tích các yếu tố đông chảy máu và số lượng tiểu cầu trước khi soi phế quản

2.3. Một số chỉ định và chống chỉ định riêng với soi phế quản ống cứng

2.3.1. Chỉ định

– Soi chẩn đoán:

Khi cần sinh thiết mảnh to và sâu hơn .
Soi phế quản trẻ em .

– Điều trị:

Khái huyết nặng: đánh giá và kiểm soát đường thở .
Cắt bỏ u hoặc lấy di vật trong đường thở .
Điều trị laser .
Nong đường thở .
Đặt khung giá đỡ hoặc Stent đường thở (chủ yếu ống cứng, ống mềm với stent kim loại) .
Điều trị nhiệt đông (ống cứng/ống mềm) .
Đốt điện đông (ống cứng/ống mềm) .

2.3.2. Chống chỉ định

+ Thủ thuật viên không có kinh nghiệm .

+ Cột sống cổ: quá ngắn, dị dạng cột sống cổ, các bệnh lý gây hẹp vùng miệng .

3. Qui trình kĩ thuật

3.1. Chuẩn bị

3.1.1. Bệnh nhân

– Thăm khám xác định tiền sử dị ứng thuốc, bệnh Glaucom, động kinh, u xơ tiền liệt tuyến hoàn thành các xét nghiệm như: chụp Xquang lồng ngực, điện tim, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, chức năng đông máu, thử phản ứng với thuốc tê .

– Giải thích cho bệnh nhân về qui trình kỹ thuật các tai biến và biến chứng của kỹ thuật .

3.1.2. Với bác sỹ và kíp kỹ thuật

– Trước khi soi cần kiểm tra xem bệnh nhân đã tiền tê chưa, bệnh nhận phải nhịn ăn hoăc uống ít nhất 3 giờ: nôn oẹ rất hay gặp và trở thành nguy hiểm khi gây tê thanh quản. Thuốc và máy cấp cứu, kể cả ống soi cứng luôn thường trực. Cần kiểm tra các xét nghiệm đông chảy máu để đảm bảo an toàn cho sinh thiết .

– Các bệnh nhân có oxy máu thấp, cần được thở oxy. Giảm oxy có thể xảy ra do co thắt phế quản, hoặc do lidocain, ho kéo dài, rửa phế nang, thậm chí chỉ do đút ống soi vào đường thở. Nên có trang bị máy kiểm tra độ bão hòa oxy trong khi soi. Bệnh nhân mắc hen phế quản, cần xịt salbutamol trước khi soi để tránh co thắt phế quản nặng .

– Các bác sỹ soi phế quản nên được chủng phòng virus viêm gan B .

3.2. Vô cảm trong soi phế quản

Vô cảm trong nội soi phế quản là một giai đoạn quan trọng bao chùm toàn bộ thủ thuật và đi theo suốt quá trình soi phế quản. Không được vội vàng, bỏ qua các công đoạn gây tê .

3.2.1. Tiền tê

– Các thuốc trấn tĩnh như midazolam giúp bệnh nhân giảm lo lắng và quên bớt thủ thuật. Tuy nhiên thuốc cũng có thể gây ức chế hô hấp (dùng thuốc đối kháng: flumazenil). Diazepam (seduxen, mekoluxen) 5mg /viên x 1 viên uống tối hôm trước khi soi. Chống chỉ định dùng thuốc an thần với những bệnh nhân:

FEV1< 50% .
Có suy hô hấp mạn tính: PaO2 < 60mmHg; PaCO2> 45mmHg .

– Bệnh nhân có hẹp khí quản phế quản, tăng tiết đờm dãi nhiều: atropin 1/4 mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới da 30 phút trước khi soi để tránh tăng tiết ở miệng và phế quản, đề phòng phản xạ của thần kinh X. Tuy nhiên phản xạ dây X ít khi xảy ra khi bệnh nhân nằm ngửa và dịch tiết có thể hút qua ống soi vì vậy có nơi không dùng .

– Các tác giả khuyên dùng chống nôn: metoclopramid (primperan) 10 mg x 1 ống, tiêm bắp. Ngoài ra có thể cho Midazolam với liều 0,05 mg/kg thể trọng hay fantanyl liều 2 microgam /kg thể trọng. Thời gian tác dụng của thuốc 30-60 phút, thời gian bán huỷ của thuốc vào khoảng từ 2- 4 giờ. Chống chỉ định đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn tính .

3.2.2. Gây tê tại chỗ

– Lidocain 2-4% là hay dùng nhất. Có thể dùng dạng bình xịt. Liều dùng lidocain tối đa: 4mg/kg cân nặng (khoảng 20ml lidocain 2%). Thời gian để đạt hiệu quả gây tê tối đa: 2-3 phút. Lưu ý, gây tê tại chỗ chỉ loại bỏ các thụ cảm thể trên bề mặt. Vì vậy các động tác thô bạo vẫn gây các kích thích dưới niêm mạc đặc biệt là vùng mũi, gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Tuy nhiên soi qua đường mũi vẫn hay được dùng vì bệnh nhân có thể ho, và không cắn ống soi .

– Gây tê mũi có thể dùng lidocain dạng kem hoặc xịt. Thường dùng kết hợp cả 2 loại. Thường xịt lidocain 4-10% x 1-2 nhát bóp vào từng bên mũi, sau đó dùng lidocain dạng kem 2-4% vừa gây tê vừa có tác dụng bôi trơn ống soi và bảo vệ niêm mạc mũi .

– Gây tê vùng hầu họng qua đường miệng: gây tê tại chỗ chủ yếu dùng lidocain dạng xịt. Bệnh nhân ngồi, cằm đưa ra trước, há miệng, thè lưỡi. Thủ thuật viên kéo lưỡi, sau đó luồn ống gây tê thanh quản vào sau gốc lưỡi, vừa bơm thuốc vừa bảo bệnh nhân nói a-a-a. Thông thường hiệu quả gây tê thanh quản tốt là khi bơm thuốc bệnh nhân bị ho .

– Trước đây có thể gây tê thanh khí quản bằng bơm 5 ml lidocain 2-4% qua sụn giáp nhẫn. Phương pháp này gây ra một cơn ho, làm phân tán thuốc lên trên và xuống dưới gây tê cả thanh quản khí quản và các phế quản gốc. Nên dùng kim nhỏ loại 23G, rút kim nhanh sau gây tê tránh tổn thương thành sau khí quản khi bệnh nhân ho và tai biến tràn khí dưới da .

– Gây tê khi ống soi vào khí quản : dùng bơm tiêm 5ml chứa 2ml lidocain 2% và 3ml không khí (nhằm khi bơm sẽ đẩy hết phần thuốc trong kênh hoạt động vào lòng đường thở) gây tê tại các điểm : thanh quản, dưới thanh quản, carina, phế quản gốc phải, phế quản gốc trái, tiếp theo lần lượt gây tê tại các phế quản thùy hoặc trước khi sinh thiết. Trong quá trình đẩy ống soi, nếu xuất hiện phản xạ ho, rút ống soi lại 1-2cm và bơm 2ml lidocain 2% để gây tê bổ sung. Sau khi bơm thuốc tê, ở mỗi vị trí, chờ 10-20 giây phải hút ngay. Sau khi thủ thuật lấy bệnh phẩm hoàn tất, cần kiểm tra lại các phế quản thuỳ dưới của hai phổi, hút hết dịch đọng (đề phòng ngấm lidocain, ứ dịch, máu đọng làm cho người bệnh ngạt thở, có nguy cơ gây hội chứng trụy hô hấp cấp-ARDS) .

3.3. Nội soi phế quản ống cứng

3.3.1. Chuẩn bị dụng cụ

– Gồm các dụng cụ chung phục vụ cho cuộc soi như thuốc và dụng cụ cấp cứu. ống soi thanh quản, ống soi phế quản mềm .

– Các dụng cụ của soi phế quản ống cứng như: ống soi cứng, các loại panh và kim sinh thiết, ống hút và các loại dụng cụ chuyên biệt cho các kỹ thuật như stent, máy laser, máy đốt điện .

3.3.2. Vô cảm

– Gây mê toàn thân nhẹ và có tác dụng trong thời gian ngắn .

– Có thể tiến hành dưới gây tê tại chỗ và tiền mê sâu .

– Có thể gây tê vùng miệng thanh quản bằng ống soi thanh quản hoặc bằng ống soi phế quản mềm trước khi luồn ống soi cứng .

3.3.3. Kỹ thuật

– Bệnh nhân nằm ngửa, ngửa đầu ra sau sao cho miệng và khí quản nằm trên đường thẳng. ống soi cứng được đưa vào theo đường giữa miệng và hướng ra trước, đầu vát của ống soi ở phía trên. Răng hàm dưới của bệnh nhân được bảo vệ bằng gạc và ngón tay giữa của thủ thuật viên .

– Dùng đầu vát của ống soi đẩy lắp thanh môn và luồn ống nội soi dưới nắp thanh môn, xoay 900, để cho ống soi có thể đi vào khí quản được mà không làm tổn thương đến dây thanh âm. Sau khi ống nội soi cứng vào được khí quản, ống nội soi cứng sẽ được xoay ngược trở lại 900 và đẩy tiếp xuống đường hô hấp dưới .

– Khi ống soi vào tới khí quản, tiến hành gây tê bổ sung khí quản với lidocain 2%. Tiếp tục đưa ống soi xuống dưới và quan sát. Để quan sát một trong hai phế quản, thủ thuật viên xoay đầu bệnh nhân về hướng vai đối bên .

– Những trường hợp khó có thể luồn ống soi dưới hướng dẫn của ống soi mềm hoặc soi thanh quản .

– Việc quan sát các nhánh phế quản dưới phân thùy của thùy dưới hai bên và thùy giữa phổi phải được tiến hành với thấu kính 00, tuy nhiên với thùy trên hai phổi, để quan sát cần sử dụng các thấu kính 900. Những thấu kính này chỉ cho phép quan sát mà không cho phép sinh thiết tổn thương .

– Sau khi đã tiến hành quan sát toàn bộ cây khí-phế quản có thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán và điều trị khác khi có chỉ định như: sinh thiết, đốt điện đông cao tần…

– Trước khi rút ống soi, thủ thuật viên cần sử dụng ống hút mềm đưa qua ống nội soi để hút loại bỏ toàn bộ máu, dịch do thủ thuật nội soi để lại .

– Sau thủ thuật, bệnh nhân được theo rõi ít nhất 2 giờ. Có thể sử dụng Monitor liên tục, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và độ bão hoà oxy máu động mạch, chụp phim Xquang phổi khi nghi ngờ tràn khí màng phổi. Bệnh nhân không được ăn uống bất kỳ thứ gì ít nhất 2 giờ sau thủ thuật tránh sặc nước hoặc thức ăn vào phổi .

4. Nội soi phế quản mềm

4.1. Tư thế bệnh nhân

Tuỳ theo các nhóm tác giả. Tư thế lựa chọn thường là: nửa nằm nửa ngồi, tư thế ngồi, hoặc nằm ngửa. Tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao 450 , không phải tư thế thuận lợi cho bệnh nhân. Tư thế ngồi thuận lợi hơn, ở thư thế này bệnh nhân dễ ho khạc, thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân, dễ quan sát bệnh nhân. Tuy nhiên tư thế này dễ gây phản xạ phó giao cảm hơn tư thế nằm .

4.2. Kỹ thuật

4.2.1. Đưa ống soi qua mũi

– Chờ thuốc gây tê đủ thời gian tác dụng. Nếu quan sát thấy các xương cuốn mũi phì đại, chọn bên lỗ mũi rộng hơn. Có thể dùng sunfarin nhỏ vào mũi để làm nhỏ các xương cuốn mũi, tạo thuận lợi cho luồn ống soi .

– Đẩy ống soi sát thành sau của mũi, đẩy nhẹ nhàng ống soi đến vùng sau lưỡi .

– Nếu không thể đẩy ống soi qua lỗ mũi đã chọn mà bệnh nhân kêu đau và chảy máu thì phải chuyển sang lỗ mũi khác. Nếu vẫn không đẩy được ống soi qua thì soi qua đường miệng .

4.2.2.Soi qua đường miệng

– Cần gây tê thận trọng vùng gốc lưỡi .

– Soi qua bộ phận bảo vệ tránh bệnh nhân cắn ống soi .

– Đẩy ống soi qua vùng gốc lưỡi và uốn cong lên trên 50-600 sẽ dến vùng như quan sát qua soi đường mũi .

– Một số loại luồn ống soi khác: tại các khoa hồi sức cấp cứu: luồn ống soi qua ống nội soi khí quản hoặc ống sjober sau mở khí quản nhằm hút các chất dịch tiết. Để có thể luồn ống soi phế quản đường kính ngồi 4,9mm ống nội khí quản cần có kích thước tối thiểu 8,5 mm .

4.3. Các mốc giải phẫu quan trọng cần lưu ý khi soi

– Dây thanh âm:

Khi nhìn thấy thanh quản cần quan sát thận trọng giây thanh âm. Bình thường dây thanh âm có màu trằng hồng, bề mặt bóng, 2 dây thanh âm cử động đều theo nhịp thở. Các bất thường của dây thanh âm thường gặp là: liệt một bên (bên tổn thương bị teo nhỏ, không cử động, dẫn đến khe thanh âm đóng không khít), viêm phù nề, u hạt xơ, loét do lao, u ác tính .
Trước khi luồn ống soi qua khe thanh môn, cần gây tê thận trọng bằng bơm 2ml lidocain 2%. Nếu khi đẩy ống soi qua khe thanh âm bệnh nhân ho nhiều nên rút ống lại và gây tê thêm cho đến khi luồn ống soi qua mà bệnh nhân không ho. Cần thông báo cho bệnh nhân về khàn tiếng sau soi phế quản, khàn tiếng sẽ mất rất nhanh sau vài giờ .

– Quan sát cây khí-phế quản: không nên đẩy ống soi quá nhanh qua khí quản vì có thể bỏ sót tổn thương:

Quan sát các lỗ phế quản theo thứ tự tránh bỏ sót tổn thương và các bất thường trong phân chia các nhánh phế quản. Quan sát bên lành trước, bên tổn thương sau .
Quan sát khẩu kính khí quản-phế quản, các biến đổi hình dạng theo các thì hô hấp, màu sắc niêm mạc phế quản, các cựa phế quản….

– Thực hiện các kỹ thuật như sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, rửa phế quản, lấy bỏ dị vật…lấy bệnh phẩm chẩn đoán hoặc điều trị .

– Rút ống soi: vừa rút vừa quan sát lại đường thở .

– Đưa bệnh nhân về buồng, nằm yên tĩnh, theo rõi mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp. Sau 2 giờ mới cho bệnh nhân uống hoặc ăn lỏng .

5. Các mẫu giải phẫu và hình ảnh nội soi bình thường

5.1. Các mốc giải phẫu quan trọng

Sự hiểu biết cặn kẽ giải phẫu khí-phế quản hết sức quan trọng đối với thủ thuật nội soi phế quản đặc biệt với nội soi phế quản can thiệp .

– Đường thở trên: gồm mũi, hầu, thanh quản .

– Khí quản: khí quản hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13-15 cm. Chạy chếch ra sau và sang phải .

– Carina: ở tận cùng, khí quản chia thành 2 phế quản gốc phải và trái, phần nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina. Khí quản và hai phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa hai phế quản gốc khoảng 700..

5.1.1. Cây phế quản trái

– Phế quản phải: phế quản gốc phải tạo với trục của khí quản góc 20-300. ở người lớn, phế quản gốc phải dài khoảng 2,5 cm, khẩu kính 1,5 cm .

Liên quan chính của phế quản gốc bên phải là với động mạch phổi phải. Động mạch này cắt ngang phía trước động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên. Động mạch này tiếp giáp sát với phế quản ở nơi phế quản gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên. Tại đây, động mạch phổi tách ra hai nhánh: nhánh chính cung cấp máu cho vùng đỉnh và vùng trước và nhánh xuống cấp máu cho thuỳ sau. Sau đó động mạch phổi phải tiếp tục đi xuống và ra sau .

Tĩnh mạch phổi, nằm phía dưới động mạch, hai thân tĩnh mạch nhận máu của thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch của thuỳ giữa tạo thành tĩnh mạch phổi trên bên phải. Các mạch máu này không tiếp xúc trực tiếp với khí quản .

Phế quản gốc bên phải có khẩu kính lớn hơn và hướng đi gần trùng với trục của khí quản. Sự phân bố của các mạch máu theo kiểu chồng lên các phế quản và chạy song song với chúng. Nhìn chung các tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừ dọc theo bờ trong của thuỳ giữa và thuỳ dưới gây nguy hiểm cho các thủ thuật đặc biệt trong bệnh lý ác tính .

– Phế quản thuỳ trên phải: phế quản thuỳ trên tách vuông góc ra từ phế quản gốc phải, cách nơi phân chia của khí quản khoảng 2,5 cm. Phế quản thuỳ trên ngắn, khoảng 10-15cm, chạy chếch lên trên và ra ngoài. Chia thành 3 phế quản phân thuỳ: trên, sau, trước. Mặt sau của phế quản thùy trên không có liên quan nào với mạch máu, trong khi đó, mặt trước trên được áp sát bởi động mạch thuỳ trên. Tĩnh mạch thuỳ trên ở thấp không liên quan trực tiếp với phế quản .

– Thuỳ giữa và dưới: thuỳ giữa tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, cách nơi tách ra của phế quản thuỳ trên khoảng 2,5cm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài. Động mạch phổi phải tách ra các nhánh cho từng phân thuỳ của thuỳ giữa và thuỳ dưới, nhìn chung, các nhánh động mạch này chạy ở bờ ngoài của phế quản, tuy nhiên có rất nhiều các bất thường về phân bố mạch máu đối với các phế quản này .

Các tĩnh mạch của thuỳ giữa nằm ở trước trong của phế quản, chúng hợp với tĩnh mạch phổi thuỳ trên để tạo thành tĩnh mạch phổi trên nằm sát bờ trong của phế quản trung gian .

Các tĩnh mạch thuỳ dưới nằm phía sau các phế quản, tiếp xúc với bờ sau trong của các phế quản phân thuỳ đáy của thuỳ dưới .

5.1.2. Cây phế quản trái

– Phế quản gốc trái: phế quản gốc trái chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo với đường trục của khí quản góc 40-50 độ, dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (11mm) phế quản gốc bên phải. Phế quản thuỳ trên trái tách ra từ bờ trước ngồi của phế quản gốc phải, rồi đi chếch lên trên và ra ngồi. Phế quản gốc trái còn lại đổi thành phế quản thuỳ dưới đi xuống dưới và phân chia thành các phế quản dưới phân thuỳ .

Ngay ở nơi tách ra phế quản gốc trái liên quan với quai động mạch chủ, động mạch phổi trái, và thực quản. Quai động mạch chủ vắt ở mặt trên, vòng ra sau phế quản gốc trái, còn mặt trước giữa phế quản gốc trái với động mạch chủ là thân động mạch phổi. Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm), chạy chếch lên trên và ra sau, lúc đầu chạy ở trước, sau đó ở trên phế quản gốc trái, rồi ở mặt sau của phế quản thuỳ trên trái, tạo thành hình chữ S vòng quanh phế quản gốc trái và phế quản thuỳ trên trái .

Các tĩnh mạch chạy trước phế quản, nhưng ở dưới động mạch. Tĩnh mạch phổi trên bên trái chạy ngang qua phế quản gốc trái ở nơi phân chia ra phế quản thuỳ trên trái, và tiếp xúc trực tiếp với bờ trước dưới của phế quản này .

Nhìn chung, so với bên phải, các kỹ thuật can thiệp nội soi ở phế quản gốc trái nguy hiểm hơn rất nhiều, vì các lý do: phế quản gốc trái nhỏ hơn và đi chếch hơn . Các mạch máu như quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái và thực quản bao bọc xung quanh phế quản gốc trái. Các điều trị can thiệp đối với phế quản thuỳ trên cũng rất khó, vì nó được tách ra gần như vuông góc với phế quản gốc, và động mạch phổi trái gần như ôm xung quanh phế quản này. ở thuỳ dưới, động mạch chạy song song với các phế quản .

– Phế quản thuỳ trên trái: phế quản thuỳ trên trái rất ngắn, nó phân chia ngay thành hai phế quản là: phế quản vùng đỉnh và phế quản lưỡi .

Động mạch phổi trái là điểm lưu ý chủ yếu, vòng quanh phế quản thuỳ trên ngay ở gốc của phế quản thuỳ trên. Trên đường đi động mạch này tách nhiều nhánh: khi đến bờ trên của phế quản thuỳ trên, tách ra nhánh động mạch nuôi thuỳ đỉnh, sau đó khi đến mặt sau của phế quản này lại tách ra hai hoặc ba nhánh cung cấp máu cho thuỳ lưỡi .

Các tĩnh mạch nằm ở trước phế quản thuỳ trên và tiếp xúc trực tiếp với phế quản thuỳ trên và phế quản gốc trái .

– Phế quản thuỳ dưới trái: phế quản thuỳ dưới trái rất ngắn, và các liên quan giống như phế quản bên phải .

Thân động mạch phổi ở bên ngồi của phế quản thuỳ dưới, tách ra nhánh nuôi phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới, sau đó là các nhánh của phế quản phân thuỳ đáy .

Các tĩnh mạch ở phía sau của phế quản. Tĩnh mạch phổi dưới nằm ngay phía sau nơi phân chia các phế quản phân thuỳ đáy .

5.2. Hình ảnh nội soi phế quản bình thường

– Niêm mạc phế quản không có thụ cảm thể đau nhưng nhiều thụ cảm thể gây ho, cần gây tê lớp cẩn thận trước khi đẩy ống soi xuống sâu hơn .

– Các cựa phế quản có hình sắc nhọn, niêm mạc hơi có màu trắng ngà .

– Niêm mạc phế quản bình thường hồng bóng, các vòng sụn có màu trắng hơi ánh vàng. Các mạch máu dưới niêm mạc có thể nhìn thấy như một mạng lưới dưới niêm mạc. ở người bình thường không nhìn thấy các lỗ tuyến tiết nhầy. Các dải tổ chức liên kết dưới niêm mạc có thể nhìn thấy ở phần sau của khí quản và phế quản lớn khi bệnh nhân thở ra cố hoặc khi ho .

6.Các tai biến và biến chứng

6.1. Tai biến, dự phòng và xử trí

– Những điểm cần lưu ý để tránh tai biến: hỏi kỹ người bệnh về tiền sử dị ứng thuốc, có cơn khó thở như cơn hen không, có tiền sử động kinh ? có biểu hiện của bệnh tăng nhãn áp (glaucom) (được chẩn đoán hay có triệu chứng nghi ngờ) không ?

– Không nên để bệnh nhân nhịn ăn quá lâu, trong khi soi người bệnh lại nuốt một lượng lidocain nên dễ ngấm độc .

– Xử trí khó thở do dị ứng hoặc quá liều lidocain:

– Biểu hiện ngấm độc tại chỗ : phù nề niêm mạc khí-phế quản, gây cho người bệnh khó thở. Nếu nặng: tụt áp, mạch chậm, vã mồ hơi, rít phế quản, chân tay lạnh, tím .

– Xử trí:

Ngừng thủ thuật .
Thở oxy qua ống thông mũi 4-6 lít/phút .
Đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch .
Corticoid: methylprednisolon 40 mg x 1 lọ tiêm tĩnh mạch chậm .
Adrenalin 1mg x 1 ống tiêm bắp, tráng bơm tiêm tĩnh mạch chậm .
Cho khí dung: ventolin 5 mg/ nang x 2 nang .

– Nếu không đỡ cho salbutamol 0,5 mg/ống x12 ống, truyền tĩnh mạch với liều 1,5-2mg/giờ .

– Nếu nguy kịch:

Nội khí quản (nếu soi phế quản ống mềm) .
Nếu soi bằng ống cứng: tiến hành hô hấp hỗ trợ qua ống soi .

– Bằng các phương pháp trên vẫn khơng hữu hiệu cần phải:

Mở khí quản ngay .
Bóp bóng qua mở khí quản có oxy cao .
Hạ đường máu do nhịn ăn quá lâu: bệnh nhân có cảm giác đói, hoa mắt, chóng mặt, da lạnh tốt vã mồ hơi. Nặng có thể hôn mê. Xử trí: cho truyền dung dịch đường 10%-20% .

6.2. Biến chứng

Các biến chứng thường liên quan tới bệnh lý phổi được chỉ định nội soi phế quản ống cứng bao gồm:

Giảm Oxy .
Huyết động không ổn định .
Vỡ thực quản hoặc khí quản: do ống soi bị đưa chệch hướng .
Gẫy răng .
Chấn thương thanh quản .

Để tránh biến chứng, không nên đưa ống nội soi quá nhanh hoặc đẩy ống với lực lớn. Không đưa ống soi vào khi chưa quan sát rõ. Việc đưa ống hấp tấp có thể gây tổn thương dây thanh âm, khí phế quản, đặc biệt với những bệnh nhân có tổn thương cột sống cổ .

7. Thoi dõi và xử lí tai biến

7.1. Thiếu oxy máu

Khi soi phế quản ống mềm thì phân áp oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg, SaO2 giảm đi từ 2%-5% hoặc nhiều hơn. Vì vậy phải theo dõi liên tục SpO2, tăng lưu lượng oxy nếu cần để đảm bảo duy trì oxy đủ cho bệnh nhân. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, cho thở oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần .

7.2. Chảy máu

Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản ở bệnh nhân có rối loạn đông máu, chảy máu (tiểu cầu<50.000). Bệnh nhân suy thận mạn tính khi làm sinh thiết xuyên thành phế quản cũng dễ bị chảy máu .

Chảy máu nặng có thể gây tử vong bởi vậy không nên sinh thiết ở các phế quản bị giãn, ở niêm mạc có nhiều mao mạch giãn to và bệnh nhân suy thận. Không nên sinh thiết xuyên thành phế quản nếu tiểu cầu < 100.000/mm3 và tỷ lệ prothrombin < 60%.

Để đề phòng biến chứng ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem có chảy máu nhiều không, nếu không có gì nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu tiến hành cầm máu theo phương pháp sẽ mô tả ở phần sau, theo các kỹ thuật .

7.3. Nhiễm khuẩn

Có thể xảy ra nếu ống soi và dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn, nhưng rất khó xác định vì ngay sau khi soi ở 18% các trường hợp thân nhiệt có thể tăng lên. Nếu sau soi bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh .

7.4. Co thắt thanh phế quản

Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm. Cần hết sức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người cơ địa tăng tính phản ứng phế quản như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .