Sốc - bệnh viện 103

1. Định nghĩa

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính làm giảm cung cấp máu cho tổ chức dẫn đến thiếu hoặc không có oxy ở tế bào .

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh của shock 

Sự giảm cung cấp máu do một hay các nguyên nhân và cơ chế  sau :

2-1 Sức co bóp tim giảm : 

Làm giảm cung lượng tim trái cho nên còn gọi là sốc tim ( cardiogenic shock ) thường do tim suy . nó có thể gặp trong nhồi máu cơ tim, phá huỷ phần lớn chức năng của tim làm giảm đột ngột sức co bóp của tim , trong viêm cơ tim hay bệnh của các van tim như viêm nội tâm mạc hoặc trong tim bị tắc nghẽn  dẫn truyền   block  nhánh  hay loạn nhịp  .

2-2 Giảm , mất dịch trong hệ thống tuần hoàn 

Còn gọi là sốc giảm lưu lượng máu (hypovolemic shock) do mất khối lượng tuần hoàn gặp trong  trong chẩy máu lớn hay hoặc mất nước nhiều liên quan đến bỏng nôn , đi ngoài nhiều dẫn đến giảm máu tĩnh mạch về tim phải .

2-3 . Giảm  trương lực của mạch máu 

Gọi là sốc giảm trương lực mạch máu ( hypotonic shock ) do mất trương lực thành mạch , các mạch máu ngoại vi dãn và ứ trệ máu ở mao mạch , máu không về tim được và tim không đủ cung cấp máu cho cơ quan , đây là loại sốc xẩy ra trong trường hợp sốc phản vệ , nguyên nhân do dị ứng nguyên (ong đốt) , các kích thích thần kinh đau trong chấn thương , hoặc nhiễm độc tố của vi khuẩn .

Cả ba cơ chế trên có thể phối hợp hoặc riêng lẻ gây nên sốc . Tất cả các cơ chế đều dẫn đến suy tuần hoàn cấp tính và làm mất cân bằng  giữa khối lượng máu tuần hoàn và khoảng gian mạch ., kết quả là tổ chức và tế bào sẽ không có oxy và suy chức năng của nhiều  cơ quan trong cơ thể , cuối cùng bệnh nhân tử vong trong suy tuần hoàn và hô hấp .

3. Bệnh sinh của sốc

• Trong giai đoạn sớm sốc có thể hồi phục và điều trị được .   Lúc đầu tim thường  co bóp bù để đáp ứng với tình trạng suy tim và giảm cung cấp máu  do mạch máu ngoại vi co lại và máu lại được cung cấp cho các cơ quan để  bảo đảm chức năng sống của các cơ quan quan trọng như não .
• Trong thời gian này các tạng trong ổ bụng dạ dày ruột phổi chứa đầy máu đồng thời da xanh sao nhợt màu , ẩm ướt (ra mồ hôi ) và lạnh . Ở thận các mạch máu co mạch dẫn  đến thiếu máu thận và làm giảm chức năng của cầu thận ,  ure nước tiểu giảm , thậm chí không có ure .
•  Không có oxy của tổ chức làm giảm bài tiết các chất chuyến hoá qua thận dẫn đến tình trạng toan hoá chuyển hoá (metabolic acidosis ) lại làm suy sức co bóp của  tim hơn ,  làm giãn mạch và càng tăng cường ứ máu ở ngoại vi .
• Suy tâm thất trái là nguyên nhân  làm tăng  áp lực trong tĩnh mạch phổi , làm ứ đọng máu trong tuần hoàn phổi và hình thành phù phổi . Phù và xuất huyết ở trong phế nang là hậu quả của tăng tính thấm thành mạch và tăng áp lực tĩnh mạch phổi . Tuần hoàn trong phổi bị suy sụp tác động xấu đên chức năng của các mao mạch phế nang , kết quả là gây ra “sốc phổi “  dẫn đến  hội chứng suy  hô hấp cấp  ở người trưởng thành (Adult respiratory distress syndrome – ARDS ) , Do không có oxy,  các tế bào phế nang bị hoại tử và được thay thế bằng  một lớp tơ huyết và được gọi là màng trong ( hyaline membrane  )  điều này càng ảnh hưởng đến thiếu oxy .
• Không có oxy tổ chức dẫn đến giải phống ra nhiều các cytokine trong đó quan trọng là yếu tố họai tử u TNF và IL -1 chúng làm giãn mạch và tăng cường dịch vào trong tổ chức do tăng tính thấm của thành mạch máu ngoại vi . các nội độc tố của vi khuẩn cũng thường là các kích thích tăng cường giải phóng các cytokine chúng là các chất trung gian đầu tiên trong sốc do nhiễm khuẩn . Trên động vật thực nghiệm  người ta thấy có các  kháng thể với TNF và IL-1 có tác dụng chống sốc và nó có thể dùng trong một ngày nào đó với con người .
• Không có oxy các tế bào nội mạc tổn thương  mất đặc tính chống đông và thường hình  thành cục huyết khối trong mạch máu  .

4. Tổn thương mô bệnh học trong sốc

Khi mổ tử thi ( autopsies ) thấy các biến đổi bệnh lý chủ yếu là phù , xung huyết , xuất huyết , huyết khối hồng cầu trong các vi mạch và mao mạch nhỏ tổn thương thoái hoá và hoại tử tế bào .

• Phù  toàn thân ( anasarca ), bên trong cơ thể có thể có cổ chướng hay tràn dịch màng phổi .
• Tim : xuất huyết và hoại tử dưới nội và ngoại tâm mạc .
• Phổi : mạch máu xung huyết và phù có nhiều các biến đổi ở phổi chúng thường nặng 2 đến 3 lần so với bình thường , chứng tỏ tích tụ nước nhiều trong các phế nang , các tế bào phế nang bị hoại tử và được thay thế bằng  một lớp tơ huyết và được gọi là màng trong ( hyaline membrane )
• Gan xung huyết và giãn to, máu rỉ ra trên mặt cắt . các tế bào gan thoái hoá mỡ .
• Ruột thì xẫm màu do chứa đầy máu trong các mạch máu , bề mặt ướt do phù . niêm mạc có các ổ hoại tử xuất huyết .
•  Thận cũng sưng to trên mặt cắt thấy vùng vỏ nhạt màu , vùng tuỷ xung huyết do co mạch máu của vùng vỏ và hậu quả là các ống thận vùng vỏ hoai tử .
• Não luôn phù và thấy các hồi não phẳng dẹt và  các rãnh thì nông .
• Hội chứng đông máu rải rác trong lòng  mạch ( DIC ) gây xuất huyết lan rộng và tổn thương ở tất cả các cơ quan nhất là ở niêm mạc đường tiêu hoá do sự tích tụ máu trong lòng mạch máu dạ dày ruột . Xuất huyết lan rộng ở da , tuyến thượng thận hai bên thường do nguyên nhân nhiễm vi khuẩn màng não , là  sốc nhiễm độc nội độc tố hay gặp ở trẻ em .

5. Tương quan mô bệnh học – lâm sàng sốc

Trong lâm sàng sốc được chia làm 3 loại

• Sốc sớm hay sốc còn bù
• Sốc mất bù nhưng có thể hồi phục .
• Sốc không hồi phục .

5- 1 .Sốc sớm hay sốc còn bù :

Là đáp ứng với sự mất cân bằng . Các biểu hiện của giai đoạn này như sau

• Tăng nhịp tim : tim đập tim nhanh nhằm cung cấp nhiều máu cho cơ quan
• Co tiểu động mạch máu ngoại vi dẫn tới phân phối lại máu để tim co bóp cung cấp máu cho các cơ quan có chức năng sống như não và tim ,  co mạch ngoại vi làm cho da xanh sao .
•  Giảm các sản phẩm nước tiểu đây là biểu hiện đáp ứng của cơ thể  cho việc duy trì khối lượng tuần hoàn máu , nó thường kết hợp với các biến đổi hormone như giải phóng rennin hoặc  hormone chống bài niệu (ADH) là hormone tái hấp thu nước của thận

* Trong giai đọan sốc này huyết áp bình thường và không có dấu hiệu nguy hiểm của các cơ quan sống do thiếu máu .

5-2- Sốc mất bù nhưng có thể hồi phục được :

Các biểu hiện của giai đoạn này là

• Giảm huyết áp : giảm áp lực máu làm giảm cung cấp máu cho cơ quan .
• Thở nhanh và nông  : đáp ứng với không có oxy , thở nhanh hơn , do tim suy , phổi phát triển phù làm cản trở hô hấp và dẫn đến  hội chứng suy hô hấp cấp ở người trưởng thành ( Adult respiratory distress syndrome –ARDS ).
• Giảm nước tiểu (oliguria ) co các mạch máu ở vùng vỏ thận làm tỷ lệ lọc ở cầu thận giảm và nước tiểu giảm .
• Toan hoá chuyển hoá do bài tiết của thận giảm và giữ lại các sảm phẩm acid chuyển hoá .

5- 3. Sốc không hồi phục là hậu quả của sốc mất bù

Thấy rõ các biểu hiện sau

•  suy tuần hoàn
•  thiếu máu các cơ quan sống
•  mất chức năng sống .

Trong những bệnh nhân tình trạng  nguy cấp , hậu quả thường nặng  mất ý thức , giảm huyết áp rõ , suy hô hấp trầm trọng và nhiều các tổn thương như xuất huyết , đông máu rải rác Điều trị sốc hiện nay đã có nhiều tiến bộ với các biện pháp tiên tiến  nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao . Ta có thể tham khảo thêm bảng sau về các giai đoạn và tổn thương trong sốc .

Nguồn: Bệnh viện 103