Rickettsia - bệnh viện 103

Rickettsia là những vi khuẩn nhỏ, ký sinh bắt buộc trong tế bào. Chúng được phân thành các nhóm dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, dịch tễ học và đặc tính miễn dịch.

1. Đặc điểm sinh học.

– Hình thể. Rickettsia có nhiều hình thể khác nhau: trực khuẩn ngắn (kích thước 0,3-0,6mm) hoặc hình cầu. Chúng đứng riêng lẻ, từng đôi, chuỗi ngắn hoặc hình sợi. Rickettsia mọc ở các vị trí khác nhau của tế bào.  Chúng không di động. Thường nhuộm bằng phương pháp Giemsa, chúng có màu xanh tím, nhuộm phương pháp Macchiavello chúng có màu đỏ, tương phản với màu xanh của bào tương xung quanh. Rickettsia không bắt màu Gram.

–  Nuôi: Rickettsia ký sinh bắt buộc trong tế bào, vì vậy nuôi chúng phải dựa vào tế bào sống. Có nhiều động vật cảm thụ với Rickettsia (chuột lang, chuột nhắt trắng, và côn trùng chân đốt hút máu như rận, ve. Rickettsia mọc nhanh ở túi lòng đỏ phôi gà 7 ngày. Rickettsia phát triển nhiều ở màng niệu đạo, túi noãn hoàng.

– Cấu trúc: Tương tự như tế bào vi khuẩn gồm: thành tế bào, bào tương và chất nhân . Rickettsia chứa cả AND và ARN. Tỷ lệ ARN/ AND= 3,5/1 (giống vi khuẩn).Thành tế bào cấu tạo bởi peptidoglycan, chứa acid muramic và acid diaminopimelic, vì thế nó giống như thành tế bào vi khuẩn Gram âm.

– Sinh sản: Chúng sinh sản  bằng hình thức chia đôi giống như vi khuẩn. Tốc độ sinh sản chậm so với vi khuẩn và virut. Ở tế bào nuôi, thời gian 1 thế hệ là 8-10 giờ ở nhiệt độ 340C.

– Chuyển hoá: . Rickettsia có các men liên quan đến chuyển hoá, nhưng không đầy đủ. Vì vậy chúng vẫn phải phụ thuộc vào chuyển hoá của tế bào sống. Rickettsia phát triển tốt nhất khi chuyển hoá tế bào chủ giảm thấp. Rickettsia bị mất hoạt tính sinh học khi giữ ở 00C và ủ vài giờ ở 360C, do mất đi nicotinamid adenin đinucleoti (NAD).

– Sức đề kháng: nhanh chóng bị diệt ở nhiệt độ cao khô và hoá chất diệt khuẩn, chúng bị chết ở nhiệt độ buồng sau vài giờ 500C/10 phút, 800C/1 phút. Chúng tồn tại ở nhiệt độ thấp.

Chỉ có Rickettsia gây bệnh sốt Q là có sức đề kháng cao với điều kiện khô, nó sống nhiều tháng trong phân khô của bọ chét và trong sữa. Chịu được 600C/30;

– Kháng nguyên: Rickettsia có 2 KN đặc hiệu loài ở thành tế bào. KN không hoà tan (kháng nguyên hạt) bản chất là protein- polysaccharid, không chịu nhiệt không hoà tan trong ether.. KN hòa tan đặc hiệu nhóm, bản chất là lipit-  polysaccharid- protein , hoà tan trong ether và aceton.

Một số Rickettsia còn có kháng nguyên không đặc hiệu bản chất là Polysaccharid, có cấu tạo gần giống với KN của trực khuẩn đường ruột proteus (OX2, OX19, OX­k).KN này được sử dụng trong phản ứng Weil- Felix.

2. Khả năng gây bệnh.

Độc tố.

Độc tố của Rickettsia có tính chất gây tan máu hoại tử. Độc tố chỉ có hoạt tính khi Rickettsia còn sống, và thành tế bào còn nguyên vẹn (độc tố gắn liền với thân Rickettsia). Độc tố này bị huỷ ở nhiệt độ 600C/30phút hoặc xử lý formalin 0,375%, nhưng vẫn giữ được tính kháng nguyên . Độc tố bị trung hoà bởi kháng độc tố.

Cơ chế gây bệnh.

Rickettsia phát triển ở tế bào nội mạc của các mạch máu nhỏ mao mạch và gây viêm mạch máu. Các tế bào trở nên phù nề và hoại tử. Có hiện tượng nghẽn mạch, nặng hơn là tắc mạch và gây hoại tử.

Tổn thương mạch máu đáng chú ý là ở da (viêm nghẽn các mao mạch, gây thoát mạch và xuất hiện ban trên da). Viêm mạch máu cũng xảy ra ở nhiều cơ quan và là biểu hiện cơ bản của rối loạn đông máu. Đông máu nội mạc rải rác có thể xảy ra ở não có sự tăng tập trung các tế bào lympho, bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Tim có tổn thương tương tự ở các mạch máu nhỏ. Các cơ quan khác cũng bị ảnh hưởng.

Triệu chứng bệnh: trừ sốt Q không có tổn thương da, còn các bệnh do Rickettsia đều có các triệu chứng sốt, đau đầu, phát ban ở da, gan lách to.

Dịch tễ học.

Trong thiên nhiên, Rickettsia được tàng trữ ở động vật gặm nhấm và 1 số thú nhỏ hoang dại, chúng là ở chứa mầm bệnh.

Môi giới truyền bệnh là các loài côn trùng chân đốt. Nói chung chúng mang mầm bệnh và không chết. Mầm bệnh phát triển và nhân lên ở tế bào biểu mô ống tiêu hoá, từ đó mầm bệnh được đào thải theo phân và tuyến nước bọt. Riêng với rận truyền bệnh sốt phát ban dịch tễ bị bệnh và chết. Các côn trùng chân đốt khác (ve, mò, bọ chét) đóng vai trò vừa là môi giới, vừa là ổ chứa mầm bệnh vì chúng có khả năng truyền mầm bệnh qua trứng cho thế hệ sau.

Bệnh do Rickettsia thường có ở bệnh thiên nhiên. Người bị nhiễm và mắc bệnh là do ngẫu nhiên.

Người bị bệnh là do bị đốt (ve, mò đốt), hoặc mầm bệnh qua da bị xây xát (tiếp xúc với  phân rận). Ngoài ra có thể lây theo đường hô hấp (Sốt Q, sốt phát ban núi đá).

Miễn dịch.

Sau thời gian cấp tính và trong thời kỳ hồi phục hình thành kháng thể đặc hiệu có hiệu quả phòng bệnh.Nhưng cũng có bệnh thời gian miễn dịch chỉ được vài tháng và bệnh tái phát hoặc tái nhiễm tip khác.

3. Chẩn đoán.

3.1. Phân lập mầm bệnh

Lấy máu bệnh nhân lúc đang sốt, tiêm vào ổ bụng chuột lang, chuột nhắt trắng hoặc tiêm vào phôi gà. Khi cần điều tra dịch tễ học có thể lấy phủ tạng của động vật gặm nhấm hoặc lấy ve, bọ, mò, rận, nghiền nát pha thành hỗn dịch rồi tiêm vào động vật thí nghiệm. Theo dõi động vật, nếu ốm, mổ làm tiêu bản và nhuộm. Thường phân lập được Rickettsia vào giai đoạn sớm của bệnh, nhưng cũng có khi phân lập ở được ở giai đoạn muộn vào ngày thứ 12 của bệnh.

Nhuộm Giemsa hoặc Macchiavello để tìm mầm bệnh được bằng các phản ứng KN – KT với huyết thanh đặc hiệu. Xác định các chủng mới phân lập.

MDHQ trực tiếp cũng được sử dụng để phát hiện Rickettsia trong ve, tiêu bản làm từ tổ chức các tạng động vật, hoặc bệnh phẩm sinh thiết da từ bệnh nhân sốt phát ban núi đá.

3.2. Chẩn đoán

Các phản ứng huyết thanh thường được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán.

– Phản ứng không đặc hiệu: phản ứng Weil-Felix.

Phản ứng này dùng để chẩn đoán những Rickettsia có kháng nguyên chung với trực khuẩn Proteus. Vì thế phản ứng này không dùng để chẩn đoán bệnh sốt Q, sốt chiến hào (do R.quintana), sốt phát ban giống đậu (do R.akari).

Hiện nay thế giới ít dùng phản ứng này vì  tính đặc hiệu thấp. Việt Nam vẫn sử dụng vì chưa có nhiều KN đặc hiệu và vì phản ứng này tiến hành đơn giản, KN dễ sản xuất và cũng có giá trị chẩn đoán nhất định.

– Phản ứng đặc hiệu.

• MDHQ gián tiếp: sử dụng KN của Rickettsia đã được sản xuất sẵn để phát hiện kháng thể IgM và IgG. Trong phản ứng kháng thể được phát hiện với globulin kháng người gắn chất huỳnh quang. Phản ứng này đặc hiệu loài, tuy nhiên cũng có thể có phản ứng chéo.
•  Phản ứng kết hợp bổ thể (CF)
•  Các phản ứng đặc hiệu khác: phản ứng ngưng kết, vi ngưng kết, phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động, phản ứng ngưng kết latex, phản ứng miễn dịch enzym CEIA).

Phương pháp sinh học phân tử: phản ứng PCR cũng được sử dụng để chẩn đoán.

4. Phòng và điều trị.

Phòng bệnh.

-Phòng không đặc hiệu: bao gồm các biện pháp vệ sinh cá nhân, cải tạo hoàn cảnh, xua đuổi và diệt côn trùng, cách ly và điều trị bệnh nhân, uống thuốc kháng sinh khi vào ổ dịch.

– Phòng đặc hiệu.

Vac xin chết chế từ mô tế bào nhiễm Rickettsia (như ruột rận, phổi chuột, màng lòng đỏ phôi gà) vac xin chết không gây được miễn dịch hoàn toàn đảm bảo, nhưng có tác dụng làm bệnh nhẹ.

Vac xin sống giảm độc lực: loại vac xin này tiến bộ hơn vac xin chết, nhưng có nhược điểm là vẫn còn gây phản ứng phụ do các thành phần protex tổ chức có trong vac xin. Việc bảo quản bằng đông khô để có vac xin sống phối hợp với kháng sinh.

Điều trị.

Điều trị kháng sinh chỉ ức chế được Rickettsia phát triển, chứ không loại trừ được chúng. Sự hồi phục của bệnh một phần phụ thuộc vào cơ chế đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân.

Chloramphenicol và Tetracyclin có hiệu quả điều trị, dùng đường uống hàng ngày và tiếp tục 3-4 ngày sau hồi phục. Nếu ngừng kháng sinh sớm bệnh dễ tái phát. Có thể dùng aureomycin, lincomycin, rovamycin, fluoroquinolon.

Riêng Sulfamid làm tăng cường bệnh, nên chống chỉ định dùng.

5. Rickettsia tsutsugamushi

Gây bệnh sốt mò (hay bệnh tsutsugamushi (hay còn gọi là R.orientalis) gây ra. Năm 1930, mầm bệnh này được phân lập ở Nhật Bản.

Khả năng gây bệnh.

Môi giới mang truyền R.orientalis là ấu trùng mò. Những ấu trùng mò này không bị bệnh và nó có thể truyền mầm bệnh cho ấu trùng mò đời sau quả trứng.

Động vật gặm nhấm nhỏ (chuột, sóc) bị ấu trùng mò đốt, trở thành vật chủ tự nhiên của R.orientalis. ấu trùng mò là môi giới truyền mầm bệnh giữa các loài động vật  (mò – chuột – mò), tạo thành ổ bệnh thiên nhiên ở khu vực có sinh địa cảnh thích hợp (rừng có nhiều bụi rậm, lau sậy, suối, khe nhỏ, nhiệt độ, độ ẩm).

Người bị mắc bệnh là do ấu trùng mò đốt.

Rickettsia xâm nhập tế bào nội mạc huyết quản nhỏ, gây viêm phù nề và tắc mạch. Ủ bệnh khoảng 2 tuần. Có nốt loét ở vị trí mò đốt. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng sốt, đau đầu, sưng hạch lympho và ban trên da. Ban bắt đầu từ thân và lan đến chi. Khác với sốt phát ban núi đá, ban không có ở lông bàn tay, gan bàn chân và mặt.

Sau khi khỏi bệnh có miễn dịch vài năm với đồng chủng (chính typ đã gây bệnh). Đối với các typ khác có miễn dịch ở mức độ thấp (vài tháng) hoặc không có miễn dịch. Vì thế, người rất dễ bị mắc lại với typ khác.

Bệnh thường xảy ra ở Châu Á như ấn Độ, Đông Nam Á, miền đông nước Nga, châu úc. Nhiều địa phương ở nước ta có lưu hành bệnh này và nhiều vụ dịch đã xảy ra.

Chẩn đoán

Phân lập mầm bệnh

Lấy máu bệnh nhân lúc đang sốt (tốt nhất là chưa dùng kháng sinh), tiêm ngay vào ổ bụng chuột nhắt trắng. Sau 7 ngày chuột có thể ốm, mổ chuột, lấy dịch xuất tiết trong khoang bụng, tổ chức tạng làm tiêu bản. Nhuộm theo phương pháp Giem sa, phát hiện mầm bệnh trên tiêu bản. Xác định các chủng mới phân lập bằng phản ứng miễn dịch như phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng MDHQ với các kháng huyết thanh mẫu.

Chẩn đoán huyết thanh.

Phản ứng Weil- Felix.

Phản ứng này phát hiện kháng thể ngưng kết  ở huyết thanh bệnh nhân. Đây là phản ứng không đặc hiệu.Kháng nguyên của phản ứng là kháng nguyên của trực khuẩn đường ruột Proteus vulgaris (OX19, OX2), Proteus mirabilis (OXK). Phản ứng có thể thực hiện trong ống nghiệm. Cho kháng nguyên và huyết thanh bệnh nhân lắc đều, để tủ ấm 370C/2h, để tiếp tủ lạnh 4-100C qua đêm, đọc kết quả. Với sốt mò, chỉ dương tính với kháng nguyên OXK.

Các phản ứng huyết thanh đặc hiệu Phản ứng miễn dịch huỳnh quang , Phản ứng ngưng kết hồng cầu gián tiếp, Phản ứng vi ngưng kết

Phòng và điều trị

Phòng bệnh : Phòng bệnh khẩn cấp khi phải đi vào vùng có ổ bệnh : uống Tetracyclin, aureomycin. Xua, diệt côn trùng, tránh mò đốt, diệt vật chủ tàng trữ mầm bệnh (chuột). Chưa có vac xin tốt để phòng bệnh. Vac xin chết không có tác dụng. Đang nghiên cứu vac xin sống kết hợp với kháng sinh.

Điều trị Dùng kháng sinh Chloramphenicol, Tetracyclin, Aureomycin. Không dùng Sulfamid để điều trị.

Nguồn: Bệnh viện 103