Quy trình phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến yên qua đường xương bướm

Chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính sọ não trước phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi qua đường xương bướm là vô cùng cần thiết để đánh giá tỉ mỉ về kích thước đường thở trong mũi và phát hiện các dị tật như lệch vách ngăn mũi; tìm hiểu giải phẫu các xoang cạnh mũi; cấu trúc của khối u tuyến yên cũng như hiệu ứng chèn ép đến các phần não xung quanh, nhất là các mạch máu nuôi dưỡng cho não bộ.

Trong các trường hợp phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi qua đường xương bướm do u tái phát, thành xương của xoang bướm đã loại bỏ trước đó có thể rất dễ vỡ và không có cuống mạch máu. Tuy nhiên, phần vách ngăn mũi vẫn có thể tiếp tục được sử dụng lại bằng cách khảo sát với các phương tiện hình ảnh học trước phẫu thuật.

Đối với các u tuyến yên tái phát nhưng kích thước nhỏ, không gây chèn ép xung quanh, nhất là khi xoang bướm tiếp cận trước đó đã bị tổn thương khó hồi phục, lần điều trị u tuyến yên này tốt nhất nên thực hiện thông qua lỗ mũi đối diện.

2.1. Chuẩn bị thiết bị nội soi phẫu thuật u tuyến yên

• Máy nội soi 0 độ phạm vi 18 cm đối với các giai đoạn mũi và xoang bướm
• Máy nội soi 0 độ phạm vi 30 cm đối với giai đoạn tiếp cận vào hố yên
• Máy nội soi 30 độ và 45 độ được sử dụng khi kết thúc phẫu thuật để kiểm tra khoang khối u và loại bỏ phần tàn dư của khối u
• Vỏ bọc bên ngoài ống nội soi nên được sử dụng để làm giảm thời gian phẫu thuật, do có thể tưới rửa và làm sạch ống kính. Nhờ đó, các chuyển động ra vào của ống nội soi qua khoang mũi ít hơn đáng kể
• Kẹp thẳng giữ ống nội soi.

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân

• Thuốc nhỏ mũi Oxymetazoline được tẩm thấm vào đêm trước khi phẫu thuật và sau đó một lần nữa vào buổi sáng trước khi chuyển bệnh nhân đến phòng phẫu thuật
• Bệnh nhân được đặt nằm ngửa ở tư thế Trendelenburg ngược, với hông và đầu gối được uốn cong, nâng lên 20 độ
• Đầu của bệnh nhân được giữ ở vị trí trung tâm, nằm trên giá đỡ đầu hình móng ngựa hoặc cố định với một tựa đầu ba chân
• Đường cằm hoặc sống mũi được duy trì theo chiều song song với mặt đất với đầu quay 15 độ về phía bác sĩ phẫu thuật và nghiêng 15 độ về phía vai đối diện (với tai trái về phía vai trái)
• Ống nội khí quản được cố định ở bên trái của hàm dưới và cổ họng
• Ống thông mũi - dạ dày được đặt để hút máu và dịch tiết trước khi rút ống thở của bệnh nhân
• Gây mê bệnh nhân bằng cách truyền propofol để giảm chảy máu, giữ huyết áp khoảng 90 mmHg và mạch khoảng 60 lần/phút
• Ống dẫn lưu trong khoang mũi có thể được đặt ở những bệnh nhân có khối u lớn với phần mở rộng hố yên rộng
• Để sát trùng, dùng bông gòn vô khuẩn thấm betadine vệ sinh khoang mũi hai bên sau khi xác định vị trí của bệnh nhân.

2.3. Chuẩn bị phẫu thuật viên

• Màn hình theo dõi đặt phía sau đầu của bệnh nhân
• Màn hình bổ sung đặt trước mặt bác sĩ phụ mổ
• Bác sĩ phẫu thuật chính thuận tay phải thì đứng bên phải bệnh nhân
• Trong giai đoạn mũi, bác sĩ phẫu thuật giữ tay cầm nội soi tưới và hút ở tay trái và dụng cụ mổ (khoan, suction, curette, vv) trong tay phải
• Giá đỡ nội soi hoặc vị trí của giá đỡ Mayo được điều chỉnh bởi bác sĩ phụ mổ cũng như thực hiện các thao tác hút khác trong giai đoạn mũi. Đồng thời, bác sĩ phụ mổ cũng có thể điều khiển nội soi sau khi đã tiếp cận được khối u phối hợp với bác sĩ phẫu thuật chính
• Keo sinh học và dụng cụ cầm máu luôn sẵn sàng để sử dụng trong suốt quá trình phẫu thuật.

>>>Bài viết gợi ý: Các triệu chứng của u tuyến yên

Quá trình phẫu thuật đường xương bướm bằng phương pháp nội soi để loại bỏ u tuyến yên qua bao gồm bốn giai đoạn. Kết quả từng giai đoạn là chìa khóa tiếp xúc an toàn cho các giai đoạn tiếp theo.

3.1. Giai đoạn mũi

• Máy nội soi được đặt thẳng hàng với sàn khoang mũi và đưa vào theo đường giữa vách ngăn
• Thấm phần vách ngăn mũi với hai miếng bông tẩm dung dịch bao gồm năm ống adrenaline 1: 1000 pha loãng trong 30 ml xylocaine 1%. Giữ tại chỗ trong từ 5 phút đến 10 phút để thuốc lan rộng ra xung quanh. Đây là bước quan trọng giúp tạo ra không gian đầy đủ bằng cách thông mũi niêm mạc
• Tiếp tục thay các miếng bông khác và giữ tiếp trong 2 phút đến 5 phút. Có thể lặp lại từ 2 lần đến 3 lần để giúp việc tạo vạt niêm mạc mũi được dễ dàng, hạn chế chảy máu và phản ứng sưng phù nề sau đó.

3.2. Giai đoạn xoang bướm

• Khi đường mũi tiếp cận xoang bướm được mở rộng thì phía trước sẽ là xương bướm
• Dùng công cụ nội soi để mở thành trước và cắt rộng vách ngăn xoang bướm.

3.3. Giai đoạn hố yên

• Niêm mạc xoang bướm là nằm ngay trên thành trước của hố yên. Vách ngăn này dễ dàng đục thủng bằng một dao điện lưỡng cực để không bị tước và tránh chảy máu
• Các ranh giới của hố yên được xác nhận bởi nhiều hướng với thiết bị định vị sọ não hay chụp cộng hưởng từ ngay trong phòng phẫu thuật
• Các mũi khoan kim cương được tiếp cận để mở sàn hố yên bằng cách loại bỏ từng milimet theo chu vi hố yên cho đến khi tuyến yên được nhìn thấy
• Phần bộc lộ đầu tiên là màng cứng và được mở theo nhiều cách, có thể là một vết rạch thẳng đứng với các vết rạch phụ mở rộng theo đường chéo, vết rạch hình chữ thập hoặc hai vết cắt dọc bên được nối bằng một vết cắt ngang ở giữa
• Khi lớp màng cứng được mở ra, khối u tuyến yên sẽ được bóc tách từng phần theo toàn bộ chu vi để giúp loại bỏ khối u trong một mảnh duy nhất
• Một ống nội soi đa góc cạnh được đưa vào hố yên để kiểm tra khoang khối u nhằm tránh bỏ sót tàn dư khối u
• Trước kết thúc phẫu thuật, nếu phát hiện thấy còn sót lại các phần của khối u thì sẽ được loại bỏ bằng cách sử dụng ống hút cong lõm dưới tầm nhìn trực tiếp sử dụng phạm vi 30 độ. Phạm vi góc được đặt ở vị trí 6 giờ và các thiết bị này sẽ được chuyển qua phạm vi ở vị trí 12 giờ để quan sát trọn vẹn hố yên ở góc khác, tránh để lại góc khuất
• Cuối cùng, kiểm tra lại toàn bộ hố yên theo chiều kim đồng hồ bắt đầu từ vị trí đồng hồ 6 giờ với ống nội soi 30 độ.

3.4. Đóng đường mổ

• Sau khi khối u được cắt bỏ, bác sĩ phẫu thuật sẽ chuẩn bị đóng lại thành xoang bướm. Nếu cần thiết, một vết rạch da nhỏ được thực hiện ở thành bụng để lấy một ít mô mỡ tự thân đem đi lấp đầy khoảng trống còn lại do loại bỏ khối u
• Lỗ trống trên thành xoang bướm sẽ được thay thế bằng ghép xương từ vách ngăn mũi. Tuy nhiên, vật liệu ghép tổng hợp đôi khi được sử dụng khi không có mảnh vách ngăn phù hợp hoặc bệnh nhân đã từng được phẫu thuật nội soi tuyến yên một lần trước đó
• Ngoài ra, một loại keo sinh học được sử dụng trên mảnh ghép trong xoang bướm, giúp mau chữa lành và ngăn rò rỉ dịch não tủy từ nhu mô não vào xoang bướm và các khoang cạnh mũi.
• Cuối cùng, nẹp mềm, linh hoạt có thể được đặt trong mũi dọc theo vách ngăn để kiểm soát chảy máu và ngăn ngừa sưng tấy. Các nẹp này cũng ngăn ngừa sự kết dính có thể dẫn đến nghẹt mũi mãn tính.

Tóm lại, với những lợi ích mà nội soi đem lại, phẫu thuật đường xương bướm bằng phương pháp nội soi cắt bỏ u tuyến yên được ưu tiên lựa chọn hơn so với phương pháp mở sọ não. Tuy nhiên, người bệnh cần có những hiểu biết nhất định về các bước trong quy trình phẫu thuật trên đây nhằm có sự chuẩn bị, phối hợp tốt nhất với các bác sĩ và đem lại cuộc mổ thuận lợi cho chính mình.