Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản là những kết tinh rắn nằm trong niệu quản. Khi sỏi thận bị mắc kẹt tại niệu quản thì được gọi là sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản cấu tạo từ muối và khoáng chất trong nước tiểu kết tinh lại với nhau. Khi ở trong thận, chúng thường không gây đau đớn. Nhưng khi sỏi di chuyển từ thận qua niệu quản đến bàng quang thì hay gây ra những cơn đau dữ dội.

Sỏi niệu quản thường hình thành từ các loại muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Khi có những rối loạn về mặt sinh lý và có những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc có yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ và lớn dần thành sỏi.

Sỏi niệu quản có thể gây ra nhiều biến chứng khó lường như:

• Sỏi tại bàng quang, niệu đạo gây tiểu buốt, tiểu khó, tiểu rắt;
• Sỏi kẹt trong đài thận sẽ làm bế tắc đài thận, lâu dần sẽ làm đài thận giãn mỏng. Khi đài thận bị ứ nước tiểu sẽ tạo ra áp lực cao, tác động vào thần kinh thận và vỏ thận, gây đau quặn thận;
• Khi sỏi cọ xát vào đường niệu sẽ làm tăng nguy cơ phù nề, viêm niêm mạc, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập gây viêm nhiễm đường tiểu. Bệnh nhân sẽ bị đau lưng, tiểu buốt, tiểu rắt,...;
• Nếu sỏi gây nhiễm khuẩn nặng có thể gây suy thận;
• Nếu thận có hiện tượng ứ mủ nhiều, đài bể thận giãn to có thể phải cắt bỏ thận;
• Tắc nghẽn đường tiểu gây viêm nhiễm lâu ngày, dẫn đến xơ hóa thành đường tiểu và đài thận;
• Viêm nhiễm nặng ở đường tiểu làm hoại tử đường tiểu, gây rò bàng quang, niệu quản;
• Sỏi niệu quản có thể gây hiện tượng vô niệu (không có nước tiểu);
• Khi sỏi ở 2 bên thận sẽ làm giảm chức năng thận;

Về cách điều trị sỏi niệu quản, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào kích thước, mức độ ảnh hưởng của triệu chứng tới sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. Cụ thể, với trường hợp sỏi nhỏ, bệnh nhân có thể chưa cần điều trị y tế, chỉ cần uống nhiều nước (2 - 3 lít nước/ngày), duy trì chế độ ăn uống khoa học, kết hợp tập thể dục thường xuyên để kích thích đào thải sỏi ra ngoài. Trong trường hợp sỏi niệu quản có kích thước lớn, gây ra nhiều biến chứng, bác sĩ có thể chỉ định can thiệp ngoại khoa để lấy sỏi bằng các phương pháp như: tán sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản.

2.1 Chỉ định/chống chỉ định

Chỉ định

• Vị trí và kích thước sỏi: Sỏi ở bể thận hoặc sỏi niệu quản trên đều được chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để lấy sỏi;
• Số lượng sỏi: Có thể lấy được nhiều viên sỏi trên đường bài xuất bể thận - niệu quản trên;
• Hình dạng và độ rắn của sỏi: Với trường hợp sỏi quá rắn sẽ khó phá vỡ khi tán sỏi nên thường chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc;
• Sỏi xù xì, gắn chặt vào niệu quản: Chỉ định phẫu thuật nội soi lấy sỏi vì kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi ngược dòng đều rất khó khăn;
• Bệnh lý sỏi: Chỉ định trường hợp sỏi làm bít tắc đường niệu làm giãn đài bể thận - niệu quản, suy giảm chức năng bài tiết của thận và không có khả năng đào thải sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể;
• Phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau thất bại của các phương pháp điều trị không mổ;
• Chức năng thận trung bình hoặc còn tốt (đánh giá thông qua phim chụp thận thuốc tĩnh mạch);
• Vùng phẫu thuật (vùng thắt lưng) đủ rộng để can thiệp.

Chống chỉ định

• Béo phì;
• Mắc bệnh rối loạn đông máu;
• Mắc bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị;
• Mắc bệnh phổi nặng hoặc bệnh tim mạch;
• Phụ nữ có thai.

2.2 Thực hiện phẫu thuật

• Vô cảm và tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt theo tư thế nằm nghiêng, có độn dưới lưng để gấp góc người; gây mê nội khí quản;
• Kỹ thuật đặt trocar: Có thể đặt 3 - 5 trocar. Thông thường, đặt 3 trocar là phù hợp, thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật;
• Tạo khoang sau phúc mạc: Rạch da khoảng 1,5 - 2cm ngang trên đường nách dưới đầu xương sườn 12, tách lớp cân cơ và đi tới lớp sau cân cơ thắt lưng. Tiếp theo, rạch một lỗ nhỏ ở lớp cân để đi vào khoang sau phúc mạc, xác định chính xác khoang sau phúc mạc;
• Phẫu tích tìm niệu quản - bể thận và lấy sỏi: Sau khi xác định vị trí có sỏi, mở dọc niệu quản trên sỏi và mở rộng vị trí mở niệu quản để lấy sỏi thuận lợi. Sỏi niệu quản được lấy qua lỗ trocar 10mm. Với sỏi to không lấy được qua lỗ trocar thì dùng túi lấy bệnh phẩm để cho sỏi vào, phá vỡ sỏi trong túi và lấy sỏi qua lỗ trocar 10mm;
• Đặt ống thông niệu quản: Tạo điều kiện thuận lợi để khâu niệu quản, không bị hẹp niệu quản, đảm bảo lưu thông nước tiểu sau phẫu thuật và tránh rò rỉ nước tiểu. Sau đó, khâu chỗ mở lấy sỏi bằng chỉ tiêu;
• Rút hết các ống trocar, đặt ống dẫn lưu tại ổ phẫu thuật và đóng lại các lỗ đặt trocar ở thành bụng. Với lỗ trocar 10mm hay vết rạch thành bụng được khâu lại như bình thường.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản có tỷ lệ thành công cao, thời gian hậu phẫu ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp,... Vì vậy, đây là một trong những lựa chọn ưu tiên của bác sĩ khi lựa chọn điều trị sỏi niệu quản cho các bệnh nhân.