Phác đồ kiểm soát sớm tổn thương do hít khói từ đám cháy

Tổn thương do hít khói từ đám cháy là các bất thường xảy ra do hít các chất khí độc hại, hơi nước nóng và bụi vào đường hô hấp. Tổn thương này thường xảy ra trong các vụ hỏa hoạn.

Quá trình biến đổi sinh lý xảy ra khi sau hít khói đám cháy diễn ra rất phức tạp, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Đây là kết hợp của nhiều cơ chế khác nhau: tổn thương do nhiệt ở niêm mạc đường hô hấp trên, kích ứng niêm mạc hô hấp, phản ứng viêm sau khi tiếp xúc trực tiếp với các hóa chất và hiện tượng ngộ độc toàn thân sau khi chất độc này hấp thu vào trong cơ thể.

Ngộ độc CO là nguyên nhân chủ yếu nhất gây tử vong của 75% nạn nhân hỏa hoạn. Carbon dioxide (CO2) và Carbon monoxide (CO) là hai thành phần chính của khói đám cháy, làm giảm nồng độ Oxy không khí tại hiện trường từ 25% xuống còn 5-10%.

CO và hydrogen cyanide (HCN) còn làm phong bế sự thu nhận và sử dụng oxy, gây giảm oxy máu nghiêm trọng ở tế bào và mô. Tùy vào loại nhiên liệu, nhiệt độ đám cháy, tốc độ đun nóng mà trong khói sẽ chứa nhiều loại độc chất khác nhau.

Hội chứng hít khói đám cháy nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân có tình trạng bỏng ở mặt, có lông mặt và lông mũi bị cháy xém, bỏng bên trong miệng hoặc có than đọng ở khẩu hầu... hoặc nạn nhân bị bỏng trong không gian kín.

Các phương tiện chính để đánh giá là khám lâm sàng, soi phế quản và chụp X-quang.

Đây là phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy nhất, giúp phân loại mức độ nặng. Khai thác bệnh sử của người bệnh và thăm khám: nạn nhân bị bỏng do đám cháy diễn ra trong không gian kín, nạn nhân bị bỏng da xung quanh mũi và miệng, nạn nhân có lông mũi bị cháy xém, có bồ hóng trong đường thở, trong đờm có than, bị khàn giọng, tiếng thở khò khè và thở rít... gợi ý tình trạng tổn thương do hít khói.

• Tổng phân tích tế bào máu
• Ure
• Điện giải đồ
• Khí máu động mạch
• Lactate máu
• Nồng độ carboxyhemoglobin (COHb), AVDO2...

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương ở đường thở do hít khói đám cháy. Nội soi phế quản ống mềm có độ chính xác lên đến 86%, quan sát được các mảnh vụn than, bề mặt niêm mạc bị loét, màu sắc xanh nhợt và hiện tượng tăng tiết.

Soi phế quản ống mềm còn giúp thực hiện động tác vệ sinh đường thở, loại bỏ dị vật, chất nhờn gây tắc nghẽn và loại bỏ một số lượng lớn các chất tiết mà quá trình viêm hình thành do hoại tử tế bào.

Ngay sau khi nhập viện, hình ảnh x-quang ngực thường bình thường dù sau đó nạn nhân xuất hiện xẹp phổi lan tỏa, phù phổi hoặc viêm phế quản phổi. Vì vậy có thể thấy x-quang ngực không hữu ích trong việc chẩn đoán hoặc phân tầng độ nặng.

Kỹ thuật này rất được ủng hộ, cho thấy dấu hiệu của tổn thương do hít khói dẫn đến thải trừ phóng xạ không đồng đều, kèm theo tắc nghẽn đường thở nhỏ. Tuy nhiên, hiện nay kỹ thuật này rất hiếm sử dụng trên lâm sàng do quá phức tạp và không đáng tin cậy.

Chụp cắt lớp vi tính giúp phân tầng độ nặng và dự đoán diễn tiến của nạn nhân. Tuy nhiên, chụp CT không giúp đỡ gì trong việc thay đổi kết quả điều trị mà còn kèm theo chi phí tài chính phát sinh nên thường gặp cản trở trong việc chụp thường quy.

Mức độ nặng của tổn thương do hít khói từ đám cháy rất đa dạng, từ nhẹ, không bị bỏng da nhưng ho ra bồ hóng, cho đến các tổn thương từ hít khói đám cháy đe dọa tính mạng, gây bỏng sâu, rộng và bất tỉnh do thiếu oxy - phơi nhiễm CO.

Tuy nhiên, tổn thương do hít khói từ đám cháy có thể bao gồm thêm một tổn thương khác như tổn thương nhiệt ở đường thở trong, tổn thương hóa chất ở đường thở dưới, ngộ độc toàn thân, xuất hiện các mảnh vụn nội phế quản, phản ứng viêm và nhiễm trùng thứ phát.

Chỉ định điều trị tổn thương do hít khói từ đám cháy:

• Tổn thương đường thở do hít khói

Tổn thương đường thở do hít khói gây tắc nghẽn trong vòng 12 giờ đầu là do tổn thương nhiệt trực tiếp, hoặc hóa chất kích thích hoặc cả hai. Gần 1⁄3 nạn nhân tổn thương do hít khói bị tắc nghẽn đường thở cấp tính.

Tổn thương do hít khói đám cháy không bắt buộc phải đặt nội khí quản. Nếu đường thở thông thoáng, bỏng da <20% diện tích cơ thể thì chỉ cần nâng cao đầu giường của nạn nhân, tăng độ ẩm không khí và theo dõi sát.

Nội soi phế quản ống mềm cho tất cả nạn nhân nghi ngờ hít khói để xác định có phù thanh quản và tổn thương dưới thanh môn không. Nên đặt nội khí quản cho những bệnh nhân có phù mặt, khàn giọng, thở rít. Đặt nội khí quản dự phòng cho tất cả bệnh nhân bị bỏng rộng >40%. Duy trì ống nội khí quản an toàn vì phù nề đường thở trên sẽ rất khó đặt lại nội khí quản.

Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng hay steroid theo kinh nghiệm.

• Hỗ trợ tim mạch

Hồi sức dịch thích hợp là nền tảng trong điều trị bệnh nhân bỏng rộng, khởi đầu là dịch truyền, sau đó sử dụng thuốc phù hợp để giảm thiểu tình trạng thiếu oxy mô. Áp dụng công thức Parkland để bù dịch trong điều trị bỏng. Bệnh nhân hít khói cần lượng dịch cao hơn so với bỏng, có thể lớn hơn đến 40%.

• Ngộ độc CO

Phơi nhiễm CO thường gặp trong tổn thương do hít khói từ đám cháy và có thể bị che lấp do thở oxy trước nhập viện. Mức độ nặng của ngộ độc CO phụ thuộc vào nồng độ CO, thời gian phơi nhiễm và các bệnh lý đi kèm.

Triệu chứng thường gặp là đau đầu, buồn nôn và nôn, ngất, tiền ngất, co giật do giãn mạch não và thiếu oxy tế bào, phù não, đau thắt ngực, phù phổi cấp, loạn nhịp do tăng cung lượng tim...

Chẩn đoán ngộ độc CO dựa trên tiền sử phơi nhiễm và kết quả khám lâm sàng, đo nồng độ COHb máu bằng. Sau xác định ngộ độc CO nên đo điện tim, đánh giá các chỉ dấu sinh học tim...

Điều trị ngộ độc CO bằng cách bổ sung oxy, hỗ trợ hô hấp, theo dõi tim mạch. Bệnh nhân ngộ độc CO nên thở oxy nồng độ cao (100%) trong 6-12 giờ. Khoảng 30% bệnh nhân ngộ độc CO nặng có thể diễn tiến tử vong.

• Ngộ độc hydrogen cyanide

Triệu chứng ngộ độc hydrogen cyanide là kích thích hô hấp và thần kinh do ức chế hô hấp tế bào, đau đầu, buồn nôn, nôn ói, đánh trống ngực, lo lắng, co giật, nhịp chậm, tụt huyết áp, đỉnh điểm sẽ là ngừng thở và trụy mạch

Nồng độ hydrogen cyanide máu >0,5 mg/L là ngộ độc cấp. Thuốc lựa chọn điều trị ngộ độc hydrogen cyanide là hydroxocobalamin. Cơ chế là do hydroxocobalamin kết hợp với hydrogen cyanide tạo ra cyanocobalamin và bài tiết qua nước tiểu.

Kiểm soát tổn thương đường thở và chiến lược thông khí bảo vệ phổi luôn được khuyến cáo.

Do hiện tượng tăng tiết chất nhầy và mất khả năng làm sạch của lông chuyển, vấn đề làm sạch phổi cho nạn nhân là vấn đề ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc bệnh nhân tổn thương do hít khói từ đám cháy. Phần lớn bệnh nhân chỉ cần vật lý trị liệu và hút là đủ, tuy nhiên với các chất tiết bám chặt một cách đặc biệt thì soi phế quản làm sạch phổi có thể hữu dụng.

Viêm phổi là một trong những biến chứng thường gặp nhất của tổn thương do hít khói từ đám cháy với tỉ lệ khoảng 30%, được phòng ngừa và điều trị giống như trong điều trị viêm phổi bệnh viện (kháng sinh và làm sạch phổi).

Tổn thương nhiệt sẽ kích hoạt các phản ứng viêm nặng ở đường thở, hoạt hóa các yếu tố tiền đông máu và giải phóng gốc tự do oxy hóa. Khí dung heparin hít và N-acetylcysteine ​giúp tăng cường làm sạch các mảnh vụn và cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương do hít khói.

Quyết định cai máy thở và rút ống nội khí quản dựa theo các tiêu chuẩn thông thường, tuy nhiên nên rút ống nội khí quản sớm và phải giải quyết tình trạng phù đường thở trước khi rút ống, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.

Có thể thực hiện mở khí quản trong vòng 7 ngày sau khi bắt đầu thở máy dành cho bệnh nhân dự kiến cần đặt nội khí quản nhiều hơn 3 tuần (những người bị bỏng da rộng).