Nội soi phế quản điều trị - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:50 +07 Thứ sáu, 11/06/2021

1. Lịch sử

Nội soi phế quản (NSPQ) là một trong những kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp được ra đời từ đầu thế kỷ 19. Năm 1828, Horace Green là người đầu tiên đó luồn một ống xông vào khí quản để lấy dị vật. Năm 1847, Joseph O’Duyer đó phát minh một loại ống dựng để nong thanh quản bị hẹp trong bệnh bạch hầu.

Sau đó Kirstein và Gustave Killian đã phát triển ống soi này để soi khí quản lấy dị vật (năm 1897). Năm 1904, Chevalier Jackson đã sử dụng ống soi thực quản để soi phế quản lấy dị vật và ông cũng là người đã chế tạo ra ống soi phế quản cứng đầu tiên, có kèm theo kìm sinh thiết và lấy dị vật. Năm 1964, Shigeto Ikeda (Nhật bản) đã thiết kế ống soi phế quản mềm, và năm 1966 ống soi phế quản mềm lần đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng. Đây là mốc đánh dấu của một bước tiến mới trong NSPQ trong chẩn đoán và điều trị trên toàn cầu.

Từ nửa cuối thế kỉ XX đến nay là thời kỳ bắt đầu ra đời và phát triển nhiều kĩ thuật NSPQ điều trị mới: năm 1969 ra đời kĩ thuật điều trị nhiệt đông, năm 1980 áp dụng điều trị hoá quang, năm 1980 đặt stent khí-phế quản qua NSPQ .v.v. Hiện nay các kĩ thuật điều trị qua NSPQ vẫn được duy trì và phát triển thêm nhiều kĩ thuật mới trong điều trị các bệnh hô hấp .

2. Các kỹ thuật nội soi phế quản điều trị

2.1. Các kỹ thuật điều trị tắc nghẽn đường thở

2.1.1. Điều trị hoá quang (Photo-chemiotherapy)

– Từ năm 1900, người ta đã phát hiện ra hiệu ứng quang hoá. Năm 1960 phát hiện hiện tượng nhạy cảm của khối u với hematoporphyrine. Đầu những năm 1980 kĩ thuật điều trị quang hoá mới được triển khai ở Hoa Kỳ, Nhật và năm 1983 ở Pháp .

– Nguyên lý kĩ thuật : các tế bào ác tính tích lũy chất nhạy cảm ánh sáng, do vậy khi chiếu dùng ánh sáng đơn sắc các tế bào sẽ bị hoaị tử do :

Các gốc tự do được tạo nên khi chiếu ánh sáng đơn sắc .
Tổn thương các tế bào nội mạch gây nghẽn mạch thứ phát .

– Chỉ định:

Tổn thương tối thiểu tại chỗ hoặc tổn thương vi thể tại phế quản do ung thư .
Tổn thương tắc nghẽn trong lòng phế quản do ung thư .

– Phương pháp:

Tiêm chất nhạy cảm : hematoporphyrine (photofrine) trước khi soi phế quản 2-4 ngày .
Soi phế quản ống mềm. Chiếu laser cường độ 200-400mW/cm2 với bước sáng 630nm, sự xâm nhập của ánh sáng sâu khoảng 8-10mm .

– Kết quả: kết quả tốt ở 60-80% trường hợp và duy trì kết quả trong khoảng 4-8 tuần

– Biến chứng: ho máu hoặc hoại tử u rộng .

2.1.2. Phương pháp cơ học

– Phá hủy bằng kìm sinh thiết .

– Ưu điểm : kĩ thuật đơn giản, rẻ tiền .

– Nhược điểm : thời gian thực hiện thủ thuật lâu, dễ chảy máu lớn .

2.1.3. Điều trị laser (Laser therapy)

– Nguyên lí kĩ thuật: chiếu laser vào mô, các tế bào hấp thu năng lượng và bị tổn thương gây phá hủy mô .

– Phương pháp: thường dựng laser Nd-YAG (Neodynium Yatrium aluminium garnet) với bước sóng 1064, hoặc laser CO2, argon .

– Chỉ định:

Hẹp khí-phế quản trung tâm do tất cả các nguyên nhân .
Hẹp khí-phế quản do xơ và thường tiến hành kĩ thuật trước khi đặt stent .

– Kết quả: cải thiện tình trạng tắc nghẽn tức thì trong 60-90% trường hợp .

– Biến chứng : ho máu gặp phổ biến (khoảng 60%), tử vong 0,3-2,7% .

– Nhược điểm: nguy cơ thủng phế quản, giá cao, đòi hỏi kinh nghiệm của thủ thuật viên .

2.1.4. Nhiệt đông (Thermocoagulation) hoặc điện đông(Electrocoagulation)

– Nguyên lí kĩ thuật: nhiệt đông hoặc điện đông làm mất nước tế bào và mô gây hoại tử tế bào và mô .

– Kĩ thuật: dụng cụ gồm điện cực đốt được đưa qua ống soi. Có thể thực hiện qua soi phế quản ống cứng hoặc ống mềm .

– Chỉ định: các tổn thương u trong lòng phế quản .

– Ưu điểm: hiệu quả tức thì, ít có nguy cơ thủng phế quản, thiết bị và kĩ thuật đơn giản .

– Nhược điểm: dễ hẹp phế quản, hoặc bỏng phế quản nếu bệnh nhân kèm thở oxy lưu lượng cao .

2.1.5. Điều trị lạnh (Cryotherapy)

– Điều trị lạnh qua NSPQ được tiến hành đầu tiên ở Hoa Kì năm 1969, sau đó đã được phát triển mạnh ở Pháp từ 1986 (Homasson) .

– Nguyên lí kĩ thuật: nhiệt độ lạnh gây tổn thương tế bào do: mất nước tế bào, gây ưu trương nội bào; tạo tinh thể đá trong và ngoài tế bào gây vỡ màng bào tương và nhân; gây co mạch sau đó giãn và tạo vi cục nghẽn làm hoại tử tế bào do thiếu máu .

– Chỉ định: các tổn thương thâm nhiễm hoặc chít hẹp trong lòng phế quản (đặc biệt thâm nhiễm do ung thư và ung thư phế quản in situ) .

– Ưu điểm: không có nguy cơ thủng phế quản, thiết bị và kĩ thuật đơn giản .

– Nhược điểm: hiệu quả chậm nên không điều trị cấp cứu, thời gian thực hiện lâu, không có hiệu quả ở tổn thương xơ và ít mạch máu .

– Phương pháp:

Điện cực điều trị lạnh gồm 2 loại : cứng (qua soi phế quản ống cứng) và mềm (qua soi phế quản ống mềm), được nối với bình N2O, tạo nhiệt độ đầu điện cực <-40o .
Bệnh nhân nhập viện trước vài ngày. Thủ thuật tiến hành tại phòng NSPQ . Đưa điện cực vào rìa tổn thương, làm lạnh gây hoại tử mô và hút hoại tử. Mỗi chu kì làm lạnh 30 giây, làm khoảng 30 chu kì. Sau 8-10 ngày tổn thương hoại tử thứ phát, bệnh nhân khạc theo đờm .

– Kết quả: hiệu quả khoảng 75% trong các trường hợp. Trong ung thư in situ và thâm nhiễm ung thư kết quả đạt 80% sau 32 tháng .

– Biến chứng: ít gặp (có thể gặp hoại tử thành phế quản, hẹp phế quản thứ phát)

2.1.6. Kĩ thuật đặt giá đỡ (Stent, prothese) khí – phế quản

– Lịch sử: 1948 Harkins W.B. tạo ra stent đầu tiên bằng nobelium. Năm 1972 Paglioro KM. cho ra đời stent bằng sợi thép không rỉ, năm 1974 Montgomery WW. phát minh ra stent chữ T bằng silicon, năm 1980 ra đời kĩ thuật đặt stent bằng soi phế quản, năm 1984 Clarke D.B. tạo ra stent bằng sợi thép cuộn có nếp gấp, Orlowski TM. đưa ra stent bằng sợi kim loại xoắn (spiral metallic). Năm 1987 Dumon cải tiến stent dạng chữ T của Montgomery. Hiện nay chủ yếu dùng stent kim loại .

– Các loại stent:

Stent bằng silicon: rất nhiều dạng, đường kính từ 8-18mm, dài 20-80mm. Dạng hình trụ như Dumon, Orlowski, montgomery, Hood, Tygon. Dạng chữ Y như Dumon, Hood, Westaby .
Stent bằng sợi kim loại: loại tự mở khi đặt (Wallstent, Gianturco) và không tự mở khi đặt (Palmaz, Strecker) .
Stent hỗn hợp kim loại và silicon: Dynamic, Novastent (có bao phủ) .

– Chỉ định:

Hẹp khí-phế quản cục bộ: do chèn ép trong lòng, hoặc từ bên ngoài hay hỗn hợp .
Rối loạn vận động phế quản .
Rò khí quản-thực quản .

– Chống chỉ định: vùng phổi dưới chỗ hẹp mất chức năng, chỗ đặt stent xơ cứng dễ vỡ phế quản, hoại tử phế quản .

– Kĩ thuật:

+ Xác định chính xác vị trí, mức độ hẹp dựa vào chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản .

+ Lựa chọn stent căn cứ vào: chiều dài tổn thương: stent phải bao phủ tổn thương ít nhất hơn 1cm mỗi chiều ; đường kính khí-phế quản hẹp: để cố định tốt stent ; dạng stent: stent bằng silicon thường dùng cho tắc nghẽn phế quản gốc hoặc khí quản do chèn ép từ ngoài. Stent dạng bao phủ thường dùng cho tổn thương ác tính vì có tác dụng ngăn phát triển vào trong lòng phế quản. Stent mở tự động thích hợp cho tổn thương gây xoắn vặn, lệch trục phế quản .

+ Đặt stent: có 2 phương pháp .

Đặt stent qua soi phế quản ống cứng: phải gây mê toàn thân. Đây là phương pháp phổ biến nhất cho mọi loại stent .
Đặt stent qua soi phế quản ống mềm: chỉ gây tê tại chỗ. Hay áp dụng cho stent tự động mở .

– Hiệu quả: tỉ lệ thành công từ 80-93,3%, thời gian trung bình duy trì tốt tình trạng đường thở ở bệnh nhân ung thư là 4-5 tháng, nếu kết hợp với điều trị hóa chất, hiệu quả có thể duy trì đến 2 năm .

– Biến chứng:

Di chuyển stent: gặp 5-13% (chủ yếu là stent loại silicon) .
Viêm phổi sau đặt stent : hay gặp khi đặt stent silicon .
Tắc nghẽn đường thở do tăng tiết : gặp khoảng 3,6% .
Phản ứng tạo tổ chức hạt : hay gặp ở đỉnh trên và dưới của stent silicon và stent kim loại không bao phủ .
Bẹp, gẫy stent : hay gặp ở loại stent kim loại .

-Theo dõi sau đặt stent: soi phế quản, chụp xquang (thường, cắt lớp vi tính) sau 1 tuần, 3, 6 và 12 tháng sau đặt stent .

2.1.7.Điều trị xạ nội phế quản (Brachytherapy)

– Kĩ thuật được thực hiện đầu tiên bởi Yankauer từ 1922, từ năm 1964 sử dụng điều trị phổ biến. Nguyên lí kĩ thuật là dùng chất phóng xạ phát tia X sẽ giết và giảm tăng sinh tế bào .

– Chỉ định: khối u ác tính ở đường thở trung tâm, u hạt sau ghép phổi .

– Chống chỉ định: có lỗ thông từ phế quản đến các cơ quan khác .

– Kĩ thuật: tiến hành ở phòng chuyên dụng điều trị xạ. Dụng cụ như soi phế quản, có dây polyethylene dẫn xạ đường kính 2-3mm; chất phóng xạ hay dùng là Iridium-192. Liều điều trị từ 2-12Gy/h, tổng liều 1,5-5Gy .

– Hiệu quả: đạt 60-90% các trường hợp sau 3 tuần điều trị, tốt cho các trường hợp có ho máu .

– Biến chứng: chảy máu, thủng phế quản, hẹp phế quản sau điều trị .

2.2. Lấy dị vật phế quản

– Từ 1897 Killan lần đầu tiên sử dụng soi ống cứng lấy dị vật đường thở. Năm 1936 Jacson phát triển tiếp kĩ thuật này. Từ 1970 đã phát triển kĩ thuật lấy dị vật phế quản qua soi phế quản ống mềm .

– Trước khi tiến hành kĩ thuật cần phải xác định chính xác vị trí, số lượng, loại dị vật và tổn thương phế quản phối hợp do dị vật (viêm, hoại tử, tổ chức hạt) bằng khám lâm sàng, chụp Xquang phổi (Xquang chuẩn, có thể chụp cắt lớp vi tính), nội soi phế quản để lựa chọn phương pháp lấy dị vật thích hợp .

– Dụng cụ chuyên biệt: kìm gắp (kìm răng chuột, hình hàm cá sấu), ống thông có bóng (bóng fogarty), rổ Dormia, Fisnet, thòng lọng, đầu hút từ trường .

– Kĩ thuật lấy dị vật phế quản:

+ Lấy dị vật bằng ống soi cứng: thường sử dụng khi lấy dị vật ở trẻ em, dị vật sắc, nhọn .

+ Lấy dị vật bằng ống soi mềm: là kĩ thuật sử dụng phổ biến hiện nay .

Thường soi qua đường miệng để khi lấy dị vật ra không tổn thương, kẹt ở mũi
Soi kiểm tra tình trạng tổn thương đường thở, nếu có tổn thương viêm, tổ chức hạt, tăng sinh nhiều mạch máu thì phải can thiệp điều trị trước (dùng kháng sinh, chống viêm, cắt, đốt tổ chức viêm bằng nhiệt, điện) .
Khi thấy dị vật, đánh giá hình dạng, kích thước, loại dị vật để lựa chọn dụng cụ lấy thích hợp .
Nếu gắp được dị vật, vừa kẹp chặt đồng thời kéo cả ống soi ra ngoài, khi dị vật nằm ở khí quản có thể bảo bệnh nhân ho và khạc dị vật ra ngoài. Trong quá trình lấy dị vật phải luôn để dị vật di chuyển ở giữa lòng phế quản, xoay lựa chiều để tránh tổn thương niêm mạc phế quản .
Đối với dị vật cản quang, nhỏ không nhìn được bằng ống soi có thể lấy bằng cách phối hợp với Xquang tăng sáng .

– Tai biến, biến chứng: hay gặp chảy máu, nhiễm trùng .

2.3. Điều trị ho máu

– Từ khi phát triển kĩ thuật gây tắc động mạch phế quản điều trị ho máu thì soi phế quản ít được sử dụng trong điều trị ho máu mà chủ yếu để cầm máu khi tiến hành các thủ thuật can thiệp khi soi phế quản (sinh thiết, cắt, đốt u) và điều trị các biến chứng của ho máu (hút cục máu đông, giải phóng phổi xẹp) .

– Các phương pháp điều trị ho máu qua nội soi:

Bơm các thuốc co mạch, cầm máu: bơm dung dịch Epinephrin 0,1%, NaCL 9%o lạnh .
Đốt điện đông cầm máu .
Chèn ống soi, gạc tẩm thuốc cầm máu, đặt ống nội phế quản 2 nòng .
Đặt ống thông có bóng Fogarty tạm thời gây bít tắc phế quản đang chảy máu .

2.4. Rửa phế quản-phế nang (Bronchoalveolar lavage) điều trị

– Chỉ định: bệnh tích protein phế nang; bệnh bụi phổi than; nung mủ phổi-phế quản: giãn phế quản, áp xe phổi; hen phế quản cấp tính, nặng .

– Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối trong các trường hợp: thiếu 02 máu nặng, tăng CO2 máu, FEV1<1 lít, co thắt phế quản nặng, rối loạn nhịp tim nặng, cơn đau thắt ngực không ổn định .

– Kỹ thuật:

Xác định vi trí rửa: rửa phế quản thùy, phân thuỳ có tổn thương khu trú. Trong trường hợp tổn thương lan toả, thường rửa lần lượt các phế quản thùy của từng phổi một .
Kĩ thuật rửa: bịt đầu ống soi vào lỗ phế quản phân thùy, đầu ống soi phải nằm giữa lòng phế quản, không tỳ vào thành phế quản. Kiểm tra xem đã bịt kín lỗ phế quản chưa bằng hút nhẹ, thấy lỗ phế quản hơi xẹp lại và khi bơm dịch vào lỗ phế quản hơi giãn. Dung dịch rửa là thanh huyết NaCl 9%o. Nối chai đựng dung dịch huyết thanh rửa với dây chuyền vào kênh bơm dịch trên ống soi để rửa với tốc độ dịch chảy 80-100giọt/phút. Cứ sau bơm rửa 200ml, thì lại hút dịch ra ngoài. Tổng số dịch mỗi lần rửa một phổi từ 1000ml -2000ml .
Sau rửa theo dõi các tai biến và biến chứng .

– Kết quả: bệnh nhân bội thán, trung bình mỗi phổi rửa được 3000-5000 mg bụi và các triệu chứng lâm sàng cải thiện đáng kể sau 10 ngày; giảm số lần bị viêm nhiễm đường hô hấp; các rối loạn thông khí cải thiện đáng kể .

– Tai biến, biến chứng: thiếu oxy máu; Sốt 25-50%, thường hết sau vài giờ hoặc sau uống thuốc hạ sốt. Tràn khí màng phổi ít gặp. Tử vong: 0.01-0.04% .

2.5. Các phương pháp điều trị khác qua nội soi phế quản

2.5.1. Làm giảm khối cơ trơn phế quản

Kỹ thuật tạo hình phế quản bằng nhiệt (Bronchial thermoplasty) đã được phát triển gần đây. Dùng sóng radio truyền qua dụng cụ kim loại qua ống soi mềm vào lòng phế quản nhằm phá hủy các tế bào cơ trơn tăng sinh ở thành đường thở, làm giảm tắc nghẽn đường thở trong hen phế quản, đặc biệt ở bệnh nhân có hiện tượng tái tạo lại cấu trúc đường thở (Remodelling), phì đại khối cơ trơn .

2.5.2. Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản

– Kĩ thuật làm giảm thể tích phổi qua soi phế quản được thực hiện trong vài năm gần đây .

– Chỉ định: khí thũng phổi nặng, đặc biệt ở thùy dưới; bóng khí thũng khổng lồ ở giữa phổi .

– Kĩ thuật: dụng cụ chuyên biệt là van nội phế quản một chiều (One-way endobronchial valve) (Hãng Spigots hoặc Pulmons). Soi phế quản ống mềm, xác định vị trí lỗ phế quản cần can thiệp và đặt van nội phế quản làm giảm thể tích phổi ở vùng khí thũng phổi, giải quyết tình trạng khí cạm (air trapping) trong phổi .

Nguồn: Bệnh viện 103