Những nguyên tắc trong ghép giác mạc - bệnh viện 103

Ghép giác mạc là phẫu thuật nhằm thay thế tổ chức giác mạc bệnh lý của bệnh nhân bằng tổ chức giác mạc lành của người cho mắt. Mảnh giác mạc ghép có thể chỉ là một phần bề dày giác mạc (ghép lớp) hoặc cả bề dày giác mạc (ghép xuyên).

Ghép lớp có ưu điểm là không mở vào tiền phòng nên phản ứng miễn dịch và các biến chứng hậu phẫu ít hơn ghép xuyên nhưng trong những trường hợp tổn thương chiếm hết chiều dày giác mạc thì ghép lớp không loại bỏ được hết tổ chức bệnh lý và kết quả về thị lực hạn chế hơn ghép xuyên có mảnh ghép trong.

1. Ghép giác mạc xuyên

Chỉ định

• Ghép giác mạc với mục đích quang học được tiến hành nhằm tăng thị lực cho bệnh nhân nhờ thay thế giác mạc đục bằng giác mạc lành trong suốt.
• Ghép giác mạc với mục đích mỹ quan trong những trường hợp cần thay thế tổ chức giác mạc trắng đục bằng tổ chức giác mạc trong để có hình thức đẹp hơn
• Ghép giác mạc điều trị nhằm loại bỏ tổ chức giác mạc viêm nhiễm bằng giác mạc lành.
• Ghép giác mạc với mục đích kiến tạo bề mặt nhãn cầu nhằm cải thiện kiến trúc bệnh lý của bề mặt nhãn cầu chuẩn bị cho phẫu thuật ghép giác mạc quang học sau này.

Các yếu tố liên quan đến tiên lượng phẫu thuật:

• Giác mạc cho: để đạt tiêu chuẩn ghép, giác mạc người cho cần được lấy ra khỏi cơ thể tử thi sau khi chết trước 6 giờ, sau đó ngâm giác mạc trong dung dịch bảo quản ở nhiệt độ 2-4 độ C. Giác mạc người trẻ thường tốt hơn người già do mật độ tế bào nội mô hầu như còn nguyên vẹn. Cần phải làm các xét nghiệm sàng lọc virus HIV và viêm gan B và một số bệnh truyễn nhiễm khác (như bệnh dại, giang mai …) trước khi quyết định sử dụng ghép cho bệnh nhân.
• Giác mạc người nhận: tình trạng giác mạc bệnh nhân trước khi nhận ghép có vai trò quan trọng đối với tiên lượng cuộc ghép: những bệnh nhân bị loạn dưỡng giác mạc di truyền, giác mạc hình chóp hoặc sẹo giác mạc không có tân mạch có tiên lượng phẫu thuật tốt hơn những bệnh nhân trước mổ có tổn thương sẹo tân mạch dày, viêm nhiễm nặng gây thương tổn cả các phần sau nhãn cầu, sẹo giác mạc do thiếu vitamin A, mất cảm giác giác mạc.
• Các tổn thương phối hợp như glôcôm, khô mắt do dị ứng thuốc hoặc pemphigoid, tổn thương phim nước mắt do mắt hột và di chứng bệnh mắt hột… có ảnh hưởng rất xấu tới kết quả ghép giác mạc.
• Tuổi của bệnh nhân: tiên lượng mổ và diễn biến hậu phẫu ở những bệnh nhân trẻ thường nhẹ nhàng và tốt hơn trên người già.

Các bước phẫu thuật:

• Xác định kích thước ghép tùy thuộc vào độ rộng của tổn thương. Tuy nhiên, nếu kích thước ghép lớn hơn 8 mm thì khả năng biến chứng trong và sau phẫu thuật như dính mống mắt ra trước, tân mạch vào mảnh ghép, tăng nhãn áp và phản ứng miễn dịch lớn hơn. Nhưng ghép với đường kính nhỏ hơn 7 mm thì có loạn thị sau mổ nhiều hơn.
• Cách thức lấy mảnh ghép: cần sử dụng khoan sắc và dụng cụ tốt để tránh tổn thương nội mô mảnh ghép, hạn chế sử dụng kéo để có bờ ghép sắc gọn tạo độ khít cho mép mổ. Đường kính mảnh ghép thường phải lớn hơn đường kính lỗ khoan trên mắt bệnh nhân 0,5mm trừ trường hợp ghép điều trị giác mạc hình chóp thì mảnh ghép luôn cùng kích thước với nền ghép.
• Lấy bỏ phần giác mạc tổn thương trên mắt bệnh nhân cần thận trọng để tránh gây tổn thương cho các tổ chức phía sau như thể thủy tinh, mống mắt bằng cách trước mổ nên cho co đồng tử.
• Cố định mảnh ghép có thể dùng kỹ thuật khâu vắt hoặc mũi rời nhưng cần lưu ý tạo sự khớp nối bờ ghép tốt để dễ phục hồi tiền phòng và làm sẹo tốt.

Săn sóc sau mổ: 

Bệnh nhân được nằm bất động và băng kín mắt trong ngày đầu, từ ngày thứ hai được băng che. Trong 2 tuần đầu tra steroid 4 lần/ ngày và dãn  đồng tử 2 lần/ ngày, sau đó chỉ cần tra steroid 1 lần/ ngày trong 6 tháng và tiếp tục tra cách ngày trong vòng 1 năm.

Trong trường hợp mảnh ghép yên không có tân mạch, không có kích thích thì sau 1 năm sẽ cắt chỉ giác mạc. Nếu có tân mạch, cần rút chỉ sớm hơn nhưng cần lưu ý rằng sự liền sẹo mép mổ ghép giác mạc chỉ hoàn toàn chắc chắn sau 3 tháng.

Biến chứng sau mổ:

• Các biến chứng sớm có thể xảy ra là xẹp tiền phòng, phòi kẹt mống mắt, chậm liền biểu mô giác mạc và nhiễm khuẩn.
• Các biến chứng muộn thường có thể gặp là glôcôm, hở bờ ghép, loạn thị, phù hoàng điểm dạng nang, và tái phát bệnh cũ trên mảnh ghép.

Hiện tượng ghép thất bại : 

Ở giai đoạn sớm biểu hiện bằng phù đục mảnh ghép trong vòng vài ngày đầu sau mổ do tổn hại nội mô trong quá trình phẫu thuật hoặc thứ phát sau các biến chứng khác như glôcôm, viêm nội nhãn hoặc tiếp xúc dịch kính với nội mô giác mạc.

Ở giai đoạn muộn, thất bại của ghép giác mạc chủ yếu do phản ứng miễn dịch ghép biểu hiện trên lâm sàng bằng dấu hiệu tủa mặt sau mảnh giác mạc ghép, kích thích thể mi tăng tiết, đường miễn dịch trên nội mô hoặc trên mặt biểu mô và phù mảnh ghép. Điều trị chủ yếu bằng steroids tra tại chỗ hoặc phối hợp đường toàn thân.

2. Chỉ định ghép giác mạc lớp

• Khi ổ tổn thương chiếm khoảng 1/3 bề dày nhu mô giác mạc và không có nguy cơ tái phát bệnh cũ từ nền ghép.
• Trường hợp tổn thương vùng rìa gây mỏng giác mạc như mộng tái phát, u bì, thoái hóa Terrien
• Các tổn thương mỏng giác mạc hoặc dọa thủng.

Nguồn: Bệnh viện 103