Nhiễm toan Ceton là gì?

Nhiễm toan ceton là một trong các biến chứng nghiêm trọng, có thể gây tử vong nhanh chóng thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Ước tính mỗi năm có khoảng 4,6-8/1000 bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton mới mỗi năm.

Insulin đóng một vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa đường (Glucose) đi vào tế bào cơ thể (Glucose là nguồn năng lượng quan trọng cho cơ bắp và các mô khác). Khi thiếu Insulin, cơ thể sẽ phân hủy chất béo làm nhiên liệu gây tích tụ axit trong máu gọi là ceton, cuối cùng dẫn đến nhiễm toan ceton do đái tháo đường nếu không được phát hiện và điều trị.

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 thường bị nhiễm toan ceton khi:

• Bệnh nhân mới ở giai đoạn chẩn đoán, chưa chữa trị: Insulin trong cơ thể bị cạn kiệt, hoặc khi điều trị ngưng Insulin đột ngột;
• Bệnh nhân bị stress khi phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, sinh nở, cường giáp, ung thư, các bệnh nội tiết, dùng thuốc cản trở sự tiết Insulin...

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 cũng dễ nhiễm toan ceton nếu bị stress nặng.

Nguyên nhân nhiễm toan ceton bao gồm các yếu tố:

• Bệnh nhân đái tháo đường bỏ thuốc điều trị hoặc dùng thuốc không đúng liều;
• Nhiễm khuẩn;
• Các bệnh cấp tính: Nhồi máu phổi; nhồi máu cơ tim; tai biến mạch máu não, viêm tụy cấp...;
• Chấn thương, sau phẫu thuật;
• Sử dụng thuốc gây tăng đường huyết: Corticoid, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu...

Khi nhiễm toan ceton, người bệnh sẽ có các triệu chứng:

• Mất nước: cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp;
• Tăng đường huyết: Mệt, đi tiểu nhiều, nhìn mờ, khát nước;
• Rối loạn ý thức: lơ mơ, váng vất, hôn mê;
• Triệu chứng toan chuyển hóa: buồn nôn, nôn, ói mửa, đau bụng, thở hít vào nhanh sâu (kiểu Kussmaul), hơi thở có mùi táo thối.

Về xét nghiệm sinh hóa, nhiễm toan ceton có đặc điểm:

• Chỉ số glucose huyết tăng cao: >250 mg/dL(13,9 mmol/L);
• Chỉ số pH máu <7.3;
• Dự trữ kiềm giảm <15 mEq/l;
• Ceton máu dương tính (Acid Beta Hydroxybutyric >5 mEq/L);
• Ceton niệu dương tính mạnh.

Nhiễm toan ceton có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không xử lý kịp thời bằng truyền dịch, Insulin và điều chỉnh các rối loạn điện giải cùng các yếu tố nguy cơ.

5.1. Bù dịch

Khi nhiễm toan ceton thường dễ xảy ra trường hợp mất bù cấp tính. Lượng dịch mất trung bình khoảng 5-11 lít nên cần dịch là để bổ sung dịch ngoài tế bào, tái tưới máu thận.

Với bệnh nhân giảm thể tích nhưng không có biểu hiện suy tim:

Truyền NaCl (muối đẳng trương) 0,9% với tốc độ 15-20ml/kg/giờ hoặc 1 lít/giờ.

Tùy vào tình trạng mất nước, rối loạn chất điện giải và lượng nước tiểu để chọn loại dịch thay thế truyền tiếp:

• Nếu Natri hiệu chỉnh bình thường, truyền NaCl 0,45% tốc độ 4-14ml/kg/giờ hoặc 250-500ml/giờ;
• Nếu Natri hiệu chỉnh giảm, truyền Nacl 0,9% tốc độ 4-14ml/kg/giờ hoặc 250-500ml/giờ;
• Nếu glucose máu <11,1 mmol/l cần truyền bổ sung Glucose 5% cho đến khi cải thiện tình trạng mất nước và toan ceton.

5.2. Truyền Insulin

Khi bị nhiễm toan ceton, người bệnh thường có xu hướng thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng, kèm theo sự gia tăng của các hormon kháng Insulin trong cơ thể.

(Lưu ý không truyền Insulin khi nồng độ K+ trong máu <3,3 mmol/l)

• Tiêm Insulin Astraid 0,1 UI/kg vào tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch Insulin 0,1 UI/kg/h;
• Nếu Glucose máu <11,1mmol/l cần giảm liều Insulin xuống 0,05 UI/kg/h, sau đó truyền Glucose 5% và duy trì Glucose máu trong khoảng 8,3-13,8 cho đến khi hết nhiễm toan ceton và mất nước.
• Khi tình trạng nhiễm toan ceton đã ổn định (Glucose máu <11,1mmol/l, HCO3- ≥18mmol/l, H 7,3, khoảng trống anion <12), bệnh nhân có thể ăn được thì chuyển sang tiêm Insulin dưới da để kiểm soát đường huyết.

5.3. Bù Kali

• Nếu nồng độ K+ máu <3,3 mmol/l: Ngừng truyền Insulin, bù Kali 20-30 mEq/h cho đến khi nồng độ K+ trong máu > 3,3 mmol/l;
• Nếu nồng độ K+ máu từ 3,3-5,3 mmol/l: bù K+ nồng độ 20-30 mEq/l và duy trì K+ ở mức 4-5 mmol/l;
• Nếu nồng độ K+ máu >5,3 mmol/l: không bù Kali, kiểm tra K+ máu mỗi 2 giờ.

Bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu sinh tồn cứ 30 phút/lần trong giờ đầu, 1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo và 2-4 giờ/lần cho đến khi hết hẳn toan ceton. Ngoài ra cũng cần theo dõi khả năng điện giải, chức năng thận, khí máu, nồng độ ceton máu và nước tiểu, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu cũng được theo dõi cứ 4 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định.