Lưu ý khi siêu âm túi mật

Nhận ra mối liên quan giữa túi mật và nhánh liên thùy chính là quan trọng, đặc biệt khi túi mật co không chứa dịch, hoặc chứa đầy sỏi hoặc bùn mật. Túi mật được chia thành đáy, thân, và cổ. Đáy túi mật rộng nhất, cổ túi mật hẹp nhất và nối với ống túi mật. Nếp niêm mạc của cổ và ống túi mật gấp thành các van xoắn (van Heister). Thành phải túi mật có một túi nhỏ (túi Hartmann) lồi về phía tá tràng; tuy nhiên túi này nhỏ nên siêu âm không thể thấy.

Trên siêu âm, túi mật hình quả lê, chứa đầy dịch trống âm. Thành túi mật bình thường tăng âm và rõ, chiều dày nhỏ hơn hoặc bằng 3mm (≤3mm). Số đo chính xác nhất được thực hiện ở thành trước trên trục dọc khi chùm sóng âm vuông góc với thành túi mật. Đầu dò đặt nghiêng có thể gây giả dày thành túi mật. Bình thường túi mật dài từ 8 đến 12cm. Ở người trưởng thành đường kính trước sau và đường kính ngang được đo trên trục dọc nhỏ hơn hoặc bằng 4cm (≤ 4cm).

Thông thường siêu âm có thể được thực hiện ngay mà không cần chuẩn bị. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nếu không chuẩn bị trước sẽ khiến cho việc thăm khám phải kéo dài và có thể phải lặp đi lặp lại nhiều lần tạo cảm giác không thoải mái cho cả bác sĩ và người bệnh.

Khi siêu âm túi mật bệnh nhân nên nhịn ăn trước đó từ 8 đến 12 tiếng vì nếu ăn, túi mật sẽ co nhỏ và gây khó khăn trong việc thăm khám, nên có thể bỏ sót những tổn thương nhỏ. Tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu, túi mật có thể được siêu âm mà bệnh nhân không phải nhịn ăn. Thường dùng đầu dò rẻ quạt 3,5-5 MHz.

Khảo sát thông thường gồm quét dưới sườn bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc chếch sau trái. Siêu âm qua kẽ liên sườn khi có bóng cản do khí của ruột. Thêm vào, có thể thực hiện siêu âm ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp, tư thế nằm sấp hay được sử dụng hơn. Bệnh nhân nằm sấp, quét ở trên đường nách giữa theo mặt phẳng ngang hoặc mặt phẳng trán, lợi dụng gan làm cửa sổ siêu âm. Tư thế nằm sấp có lợi để chứng minh sự di động của sỏi, để tránh bóng cản khí của ruột, để tránh các nhiễu ảnh dội ở túi mật nằm nông, và để bộc lộ sỏi bị che khuất ở cổ túi mật. Đôi khi sỏi túi mật chỉ nhìn thấy được ở tư thế nằm sấp.

Các bệnh túi mật có triệu chứng do sỏi mật gây ra tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong đáng kể. Tỷ lệ sỏi mật tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ như béo phì, giảm cân nhanh, cắt đoạn ruột hoặc bệnh hồi tràng, các mức triglyceride tăng cao, điều trị ceftriaxone. Thành phần sỏi mật bao gồm cholesterol, sắc tố (calcium bilirubinate), hoặc calcium carbonate. Trong sỏi túi mật có

• 90% sỏi có thành phần hỗn hợp.
• Sỏi cholesterol thuần túy chiếm 10%
• Sỏi calcium carbonate thì hiếm, chỉ chiếm 20% (từ 10 đến 40%) các sỏi đủ calcium để cản quang trên phim thường.

Phần lớn bệnh nhân (chiếm khoảng 78%) có sỏi là không biểu hiện triệu chứng. Sỏi có thể làm tăng triệu chứng đau bụng mơ hồ, nhưng phần lớn có dấu hiệu lâm sàng là đau hạ sườn phải do cơ đau bụng mật xảy ra sau bữa ăn. Các bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng sẽ có nguy cơ khoảng 1% tới 2% mỗi năm phát triển thành viêm túi mật cấp hay các biến chứng khác.

Đối với siêu âm sỏi mật, bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật khi có một cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật kèm theo bóng cản âm và di chuyển theo tư thế bệnh nhân. Trong chẩn đoán sỏi mật, độ chính xác của siêu âm cao tới 96%. Tuy nhiên, kích thước và số lượng sỏi trong sỏi mật không thể đánh giá chính xác bằng siêu âm. Hầu hết sỏi mật tạo ra một bóng cản âm rõ (bóng cản có các bờ rõ ràng và không có âm hoặc nhiễu dội bên trong). Trái lại, khí của ống tiêu hóa gần túi mật tạo ra bóng cản không rõ với các bờ không tách biệt và có âm bên trong bóng cản, cũng như nhiễu ảnh dội. Phần lớn sỏi tạo ra một bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh dội bởi vì độ suy giảm âm (sỏi hấp thụ hầu hết sóng siêu âm tới). Chỉ 20% đến 30% sóng siêu âm tới sỏi bị phản xạ lại. Trái lại, hầu như 99% sóng siêu âm tới bị khí ống tiêu hóa phản xạ lại, do đó tạo ra các âm dội và rải rác phía sau (bóng cản không rõ). Tuy nhiên một số sỏi có thể tạo ra một bóng cản không rõ do các âm phát tán trong bóng cản, sự phát tán này liên quan đến bề mặt của sỏi; sỏi có bề mặt nhẵn tạo ra bóng cản không rõ, sỏi có bề mặt ráp tạo ra bóng cản rõ.

Các nhiễu ảnh dội có thể do sỏi mật vôi hóa, sỏi cholesterol, và các sỏi bị nứt chứa khí gây ra. Điển hình, các sỏi mật bị vôi hóa tạo ra một bóng cản âm mạnh chứa dải âm dội cách xa nhau và đôi khi có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (dải âm dội sát nhau). Trái lại, sỏi cholesterol (hoàn toàn hay phần lớn) tạo ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi. Các hạt bùn hoặc các mảnh nhỏ của sỏi chứa các tinh thể cholesterol có thể sinh ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi mà không có bóng cản âm.

Bóng cản âm thấy rõ khi sỏi nằm trong vùng trung tâm của đầu dò, trung tâm của chùm siêu âm, và rộng so với bề rộng chùm siêu âm và chiều dài bước sóng. Để bộc lộ dễ dàng bóng cản âm hơn người ta dùng đầu dò tần số cao hơn hoặc một đầu dò khu trú gần hơn, cả hai cách đều làm hẹp chiều rộng chùm siêu âm. Đặt gain cao có thể làm mờ bóng cản âm do giảm thấp sự khác biệt giữa bóng cản âm và mô bên cạnh. Bóng cản âm có thể rõ hơn khi chùm siêu vuông góc với bề mặt sỏi và yếu hoặc không có khi chùm siêu âm tiếp tuyến rộng với bề mặt sỏi. Do đó, khi có cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật đặc biệt là khi nó nhỏ hơn 5mm (< 5mm) nhưng không thấy bóng cản, hãy thực hiện theo các bước sau:

• Giảm gain xa hoặc gain toàn thể,
• Thay đổi góc giữa đầu dò và sỏi bằng cách di chuyển nhẹ vị trí đầu dò hoặc siêu âm bệnh nhân ở tư thế khác.
• Siêu âm với đầu dò tần số cao hơn ( 5 thay vì 3,5MHz) có thể tạo ra một bóng cản.

Mặc dù kỹ thuật tối ưu, nhưng các sỏi nhỏ, có kích thước nhỏ hơn 3mm có thể không bộc lộ bóng cản âm. Trong trường hợp không bộc lộ bóng cản cần lợi dụng tác dụng chắn của nhiều sỏi nhỏ dồn lại