Lâm sàng và điều trị Sốt rét - bệnh viện 103

1. Đại cương

1.1. Mầm bệnh

KSTSRvlà một loại đơn bào, họ Plasmodidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người là:

–  Plasmodium (P). falciparum: có chu kỳ sinh sản thường là 48h. Đây là loại KSTSR thường gây các thể nặng của bệnh như sốt rét ác tính (SRAT), sốt rét đái huyết cầu tố (SR ĐHCT), sốt rét dai dẳng (SRDD)…

–  P. vivax: có chu kỳ sinh sản thường là 48h

–  P. ovale : có chu kỳ sinh sản thường là 72h

P. vivax và P.ovale có một thể đặc biệt là thể ngủ ở trong gan, thường gây các cơn sốt tái phát xa

–  P. malariae: có chu kỳ sinh sản thường là 72h

Ở Việt Nam 2 loại KST phổ biến nhất là P. falciparum và P. vivax; ngoài ra còn gặp P. malariae nhưng hiếm hơn, P. ovale đang được nghiên cứu xác định. Tỷ lệ P. falciparum cao hơn P. vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ Phan Thiết trở vào; P. vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ Phan Thiết trở ra.

1.2. Nguồn bệnh

Là những bệnh nhân SR và người mang KST lạnh.

Bệnh nhân SR sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có giao bào trong máu (từ ngày 10 – 14 với P. falciparum và từ ngày thứ 3 với P. vivax).

Bệnh nhân SR tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn.

Người mang KST lạnh: thường là người sống và bị nhiễm KST từ nhỏ tại vùng SR lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch, tỷ lệ mang KST lạnh thường tăng theo tuổi ở vùng SR nặng.

1.3. Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường máu với các phương thức khác nhau:

– Phương thức chủ yếu là lây truyền qua muỗi Anopheles. Ba vectơ truyền bệnh chính ở Việt Nam hiện nay là: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.

– Phương thức thứ yếu là lây truyền qua đường truyền máu, đường mẹ – con qua nhau thai.

1.4. Mùa SR và phân vùng SR

1.4.1. Mùa SR

Mùa SR tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi SR và hoạt động của con người. Ở miền Bắc Việt Nam mùa SR thường có đỉnh cao vào tháng 4-5 và tháng 9-10 (đầu và cuối mùa mưa); riêng tháng 6-7-8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản.

Ở miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh SR có cả năm, phát triển nhiều vào mùa mưa.

1.4.2. Phân vùng SR

Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng là:

– Vùng I (vùng đồng bằng và đô thị): không có SR lưu hành.

– Vùng II (trung du, nước chảy, đồi thấp): SR lưu hành nhẹ.

– Vùng III (nước chảy, núi đồi, rừng thưa): SR lưu hành vừa.

– Vùng IV (nước chảy, núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên): SR lưu hành nặng.

– Vùng V (cao nguyên miền Bắc): SR lưu hành nhẹ.

– Vùng VI (núi cao trên 800 m ở miền Bắc, trên 1200-1500m ở miền Nam): không có SR lưu hành.

– Vùng VII (ven biển nước lợ): có SR lưu hành mức độ khác nhau và không ổn định.

2. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh lý

2.1. Sinh lý bệnh

Cơn sốt rét

Do các thể hoa thị (rosace) khi vỡ ra, giải phóng sắc tố SR (hemozoine)  vào máu. Yếu tố này như một chí nhiệt tố tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt độ tương tự một nội độc tố. Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của loại KST: chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp (asynchrone), dần dần về sau đồng nhịp hơn.

Thiếu máu

Do hồng cầu nhiễm KST bị vỡ bởi 2 yếu tố: các hoa thị vỡ và giải phóng merozoite vào huyết tương; quá trình thực bào hồng cầu bởi tế bào đơn nhân. Ngoài ra còn do sự tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây ra một huyết tán miễn dịch (immunohemolyse)

Gan to, lách to

Do xung huyết và tăng hoạt tính ở gan, lách. Trong lách có 2 loại tế bào tham gia là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể và những tế bào monocytes – đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KST. Trong gan, các tế bào Kupffer cũng tham gia hoạt động thực bào.

2.2. Giải phẫu bệnh lý

Tổn thương các tổ chức trong SR đều do thiếu máu, rối loạn huyết động ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào, dồng thời còn do những biểu hiện độc tế bào.

Những tổn thương ở não, thận, tim, phổi, ống tiêu hoá thường gặp ở những thể SR nặng, những thể SRAT do P. falciparum. Ở SR do P. vivax và những thể thông thường của P. falciparum, chủ yếu gặp tổn thương rõ ở lách và gan.

3. Lâm sàng sốt rét thể thông thường điển hình (SR thường)

3.1. Đặc điểm chung của các loại KSTSR

– Thời gian nung bệnh: thường 7 – 21 ngày

– Sau khi bị sơ nhiễm KST: sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn.

– Cơn SR có 3 giai đoạn: cơn rét, rồi sốt nóng, sau đó vã mồ hôi.

– Cơn SR có tính chu kỳ: cơn hàng ngày, cách nhật, cách 2 ngày tuỳ theo loại KST, giữa 2 cơn bệnh nhân sinh hoạt gần như bình thường.

– Kèm theo: thiếu máu giảm hồng cầu; bạch cầu bình thường hoặc giảm; lách và gan to. Triệu chứng nhiễm độc chung: nhức đầu, mất ngủ, kém ăn, đau mỏi cơ khớp.

– Đặc điểm lâm sàng tuỳ thuộc vào: loại KST, sơ nhiễm hay tái phát, thể địa bệnh nhân – trẻ hay người lớn, phụ nữ mang thai…

3.2. Sốt rét sơ nhiễm

Đối tượng mắc:Người từ vùng lành mới tới vùng SR, chưa có miễn dịch với SR. Trong vùng lưu hành: trẻ em từ 4 tháng đến 2- 4 tuổi.

Giai đoạn đầu:

– Tiền triệu: đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, chán ăn, đắng miệng, gai lạnh sống lưng, ngáp vặt…

– Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt liên tục ở 39°C- 40°C, hoặc giao động không đều

Giai đoạn sau:

– Nếu không được điều trị sau 8-15 ngày thành sốt cơn với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi. Trong SR sơ nhiễm, thời gian của một cơn sốt dài trung bình 6-12 giờ.

3.3. Sốt rét tái phát

Cơn SR tái phát do nhiều nguyên nhân:

– Thể vô tính trong hồng cầu sót lại từ đợt trước tiếp tục phát triển, vượt ngưỡng gây sốt. Đối với P. falciparum, P. vivax: tái phát gần sau trung bình 7-14 ngày (Loại này còn gọi là bột phát). Cũng có thể xuất hiện sau 3- 6 tháng với        P. falciparum ở những người đã có một phần miễn dịch.

– Thể ngủ trong gan (hypnozoite) đối với P. vivax, P. ovale (tái phát xa sau vài tuần đến 9-10 tháng).

Đối tượng mắc:

– Bệnh nhân SR do P. falciparum kháng thuốc điều trị không diệt hết thể vô tính trong máu.

– Bệnh nhân SR do P. vivax không được dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite).

– Những người đã bị nhiễm KSTSR trong tiền sử, có cơn SR trước đó 1-2 năm (P.falciparum); 1,5 – 5 năm (P. vivax và P. ovale); 3 -50 năm (P. malariae), tuỳ thuộc vào thời gian KST tồn tại trong cơ thể.

– SR tái phát hay gặp trong điều kiện lao động nặng nhọc, và trong thời kỳ sơ nhiễm (6 tháng đầu).

Đặc điểm lâm sàng cơn SR tái phát:

– Thường sốt thành cơn điển hình với 3 giai đoạn và có chu kỳ ngay từ lúc khởi phát.

– Giai đoạn rét run: cơn rét từ dọc sống lưng truyền ra toàn thân, 2 hàm răng đập vào nhau, run bần bật, đắp nhiều chăn vẫn rét, kèm theo môi tái, mắt quầng, nổi gai ốc, mạch nhanh nhỏ, lách to ra, đái nhiều; cơn rét dài từ 15 phút đến 1-2 giờ.

– Giai đoạn nóng (trung bình từ 2-4 giờ hoặc hơn tuỳ theo mức độ): từ khi hết cơn rét, bệnh nhân nóng bức, tung chăn, mặt đỏ, mắt đỏ, da khô nóng, rức đầu, chóng mặt, hay nôn, nhiệt độ tới 40 – 41°C, mạch đập mạnh và nhanh, thở nhanh, có thể hơi đau vùng gan lách, nước tiểu ít và sẫm màu.

– Giai đoạn vã mồ hôi: nhiệt độ giảm, vã mồ hôi ở trán, đầu, mặt đến toàn thân. Bệnh nhân dễ chịu hẳn, chỉ còn khát nước, đôi khi ngủ thiếp.

3.4. Các triệu chứng khác của bệnh SR

– Lách:thời kỳ sơ nhiễm lách sưng, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn ở 60 -70% số bệnh nhân, chưa rắn chắc và trở về bình thường nếu điều trị tốt. Nếu sốt tái diễn nhiều năm (tái phát, tái nhiễm) hoặc do không điều trị tốt, nhất là trong nhân dân vùng SR lưu hành nặng, lách sẽ xơ hoá rắn chắc không co lại được.

– Gan:trong thời kỳ sơ nhiễm gan sưng xấp xỉ như lách (40 – 60%), các chức năng gan thường chưa bị rối loạn rõ. Khi SR diễn biến nặng hoặc tái phát dai dẳng có thể có men SGOT, SGPT tăng, protein máu giảm, tỷ lệ A/G giảm, cholesterol toàn phần và este thấp…

– Thiếu máu:da bệnh nhân ngoài cơn sốt thường xanh; có khi da xạm, môi thâm (trong SR lâu năm); Xét nghiệm: hồng cầu giảm nhanh sau mỗi cơn sốt, thường xuống tới 3,5 – 3 triệu hay thấp hơn trong SR sơ nhiễm (tuỳ theo đợt sốt ngắn hay dài ngày). Trong SR tái diễn nhiều lần (tái nhiễm hoặc tái phát), có khi chỉ còn 1 – 2 triệu hồng cầu; huyết cầu tố cũng giảm, hồng cầu lưới tăng; khi tan huyết dữ dội có thể có vàng da tán huyết với Bilirubin tự do tăng trong máu, thậm chí đái ra huyết cầu tố.

4. Chẩn đoán sốt rét

4.1. Chẩn đoán quyết định: dựa vào:

– Đặc điểm lâm sàng

• Khởi phát đột ngột hoặc từ từ với những triệu chứng báo trước (như rối loạn TKTV, rối loạn tiêu hóa…)
• Cơn sốt rét điển hình (có 3 giai đoạn, có chu kỳ)
• Gan to, lách to
• Thiếu máu

– Xét nghiệm: KSTSR thể vô tính dương tính ở máu ngoại vi hoặc tuỷ đồ là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh và nguyên nhân gây bệnh.

– Yếu tố dịch tễ: đang ở vùng SR hoặc có tiền sử SR; hoặc vừa ra khỏi vùng SR chưa quá 1,5 năm đối với P. falciparum; 3 – 4 năm đối với P. vivax.

4.2. Chẩn đoán sinh học đặc hiệu

4.2.1. Phát hiện KSTSR trong máu ngoại vi (kỹ thuật thường quy).

– Lấy máu đầu ngón tay và nhuộm: dàn trên lam kính 1 giọt dày tròn 1cm2 và 1 giọt mỏng (250 – 450 mm2), để khô, cố định giọt mỏng và phá huỷ hồng cầu ở giọt dày, nhuộm Giemsa (chú ý dùng Giemsa mới – không cặn, và dùng nước pH trung tính).

– Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lượng; soi giọt mỏng để định loại KSTSR.

– Đánh giá mật độ KST trên giọt dày

1   – 10 KST trên 100 vi trường:                (+)      (1 cộng)

11 – 100 KST trên 100 vi trường: (++)      (2 cộng)

1   – 10 KST trên 1 vi trường:    (+++)      (3 cộng)

11  – 100 KST trên 1 vi trường: (++++)    (4 cộng)

4.2.2. Kỹ thuật QBC (Quantitative Buffy Coat)

Nhuộm hồng cầu có KST bằng Acridin, quay ly tâm, để tập trung lớp hồng cầu có KST, rồi xem dưới kính huỳnh quang. Kỹ thuật này dùng trong trường hợp cần xác định căn nguyên SR nhưng KST quá ít, không phát hiện được bằng kỹ thuật thường quy. QBC không cho phép định lượng và định loại, trừ khi có giao bào P. falciparum.

4.2.3. Kỹ thuật phát hiện kháng thể SR bao gồm:

– Phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT): phản ứng dương  tính từ 7-10 ngày sau khi nhiễm KST, hiệu giá có thể đạt  ở thời kỳ cấp, hiệu giá này tăng lên hoặc giảm dần nếu tái nhiễm có tiếp tục xảy ra hay không. Phương pháp này thường được dùng để chọn lọc các mẫu máu đưa vào ngân hàng máu.

– Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động hay gián tiếp (IHA). Nhược điểm của phương pháp này là có thể âm tính với người mới nhiễm KST, nhưng lại dương tính rất lâu với một số loại kháng nguyên KST sau 6 – 8 năm kể từ khi khỏi bệnh.

– Phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA) và miễn dịch phóng xạ (RIA): hiện nay ELISA và RIA đang được sử dụng rộng rãi vào nghiên cứu hồi cứu và điều tra dịch tễ ở thực địa; giá trị đặc hiệu phụ thuộc vào độ tinh khiết và tính đặc hiệu của kháng nguyên.

4.2.4. Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên của KSTSR

Những năm gần đây đã có những test phát hiện kháng nguyên lưu hành đặc hiệu của P. falciparum trên cơ sở dùng những kháng thể đơn dòng và đa dòng (như Parasight F. test…), nhưng vì kháng nguyên KST thường tồn tại trong máu một thời gian sau khi KST đã hết và test này không giúp định loại KST, nên giá trị chẩn đoán bệnh của test này đã bị giảm.

4.2.5. Test phát hiện phân tử sinh học (PCR…)

Sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử đã cung cấp một số test mới như phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) giúp chẩn đoán định chủng KST, xác định được nhiễm KST ở mức độ thấp (5 – 10KST/1ml máu). Ngoài ra còn giúp xác định chủng loại vectơ.

5. Điều trị sốt rét thể thông thường

5.1. Thuốc sốt rét

5.1.1. Phân loại thuốc sốt rét

Quinin : Là Alcaloides  được chiết xuất từ cây quinquina vào năm 1890. Thuốc được sản xuất dưới dạng muối sulfat, chlohydrat, forminat…

– Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu, giao bào non của P.vivax và P.ovale (không diệt thể giao bào của P.falciparum và thể ngủ trong gan)

– Dạng bào chế : + Dạng viên nén quinine sulfat 300mg hoặc quinine chlohydrat 250mg và 500mg

Dạng ống tiêm bắp thịt sâu hoặc truyền tĩnh mạch quinin dichlohydrrat 500mg.

Artemisinin và các dẫn xuất của cây Quinghaosu (Artemisia annua L) : Artemisinin được chiết xuất và đưa vào sử dụng từ năm 1973. Hiện nay có nhiều thuốc là dẫn xuất của artemisinin như: Artesunat, artemether, dihydroartemisin…

– Tác dụng : Diệt nhanh thể vô tính của KST trong hồng cầu. Gần đây còn thấy thuốc có tác dụng ức chế tạo thành giao bào. Ngoài ra artemisinin còn có tác dụng ngăn cản được việc kết dính của các hồng cầu nhiễm KST vào nội mạch, một trong những cơ chế gây SR ác tính.

– Dạng bào chế :        + Dạng viên artemisinin 250mg, artesunat 50mg, đạn artemisinin 100mg, 200mg, 300mg, đạn artesunat 50mg, 100mg

Dạng ống : Artesunat 60mg có thể tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch, ống artemether 100mg tiêm bắp thịt

Nhóm 4 – aminoquinolein : Chloroquin (1945), amodiaquin…

– Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Dạng bào chế : + Dạng viên : Chloroquin 100mg, 300mg

Dạng ống : Chloroquin 100mg (2ml)

Nhóm Aryl – amino – alcohols : Mefloquin (1972), halofantrin (1998)

– Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Dạng bào chế : Viên 250mg

Nhóm Antifolic, Antifolinic : Sulfamides, sulfon, pyrimethamin (1951), proguanin (1948).

– Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu chậm., trong y văn có nói tới tác dụng diệt thể tiền hồng cầu (trong gan) của KSTSR.

– Dạng bào chế : Viên primaquin diphosphat 7,5mg bazơ (13,5mg)

Nhóm kháng sinh : Cyclines (tetracycline, doxycyclin), Macrolides, Fluoroquinolones…

– Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu yếu, thường kết hợp với các thuốc SR khác.

5.2. Một số thuốc SR được Bộ y tế đề nghị sử dụng hiện nay.

Chloroquin : Viên 250mg (chứa 150mg bazơ)

Liều lượng : Tổng liều 250mg bazơ / kg thể trọng, chia 3 ngày điều trị

– Ngày 1: 10mg bazơ / kg thể trọng

– Ngày 2: 10mg bazơ / kg thể trọng

– Ngày 3: 5mg bazơ / kg thể trọng

DHA – P (Dihydroartemisinin – piperaquin)

Là thuốc phối hợp, mỗi viên có: 40mg dihydroartemisinin + 320mg piperaquin phosphat

Viên CV-8

Là thuốc phối hợp, trong mỗi viên có: Dihydroartemisinin 32mg + piperaquin phosphat 90mg + trimethoprim 90mg + primaquin phosphate 5mg

5.3. Điều trị SR thể thông thường (chưa có biến chứng)

5.3.1. Lựa chọn thuốc SR

5.3.2. Theo dõi kết quả điều trị

Phải theo dõi chặt chẽ bằng cách lấy nhiệt độ 3 giờ / lần khi bệnh nhân còn sốt. Nếu sau 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt hoặc tình trạng xấu đi và còn KST trong máu thì phải thay thuốc. Nếu không còn KST thì phải tìm nguyên nhân khác.

Lấy lam xét nghiệm chủng KST và mật độ KST vào ngày bắt đầu điều trị, 2 ngày và 7 ngày sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc.

5.3.3. Phân loại đáp ứng điều trị.

– Thất bại điều trị sớm: Tới ngày thứ 3 điều trị mà các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn KSTSR trong máu.

– Thất bại điều trị muôn: Từ ngày thứ 4 tới ngày 28, bệnh nhân sốt và có KSTSR trở lại.

– Khỏi bệnh: Hết sốt và sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị cho tới ngày thứ 28

Nguồn: Bệnh viện 103