Kỹ thuật đặt đường truyền trong xương

1. Khái niệm

Đặt đường truyền xương là kĩ thuật có thể thực hiện được nhờ sự hiện diện của các tĩnh mạch trong xương, giúp lưu thông dịch máu trong các xoang tủy ở xương xốp với hệ tuần hoàn.

Sự hiện diện của các hệ thống xoang tĩnh mạch và xương xốp không bị xẹp khi bị thiếu dịch và sốc giảm thể tích.

1.1. Ý nghĩa

Lựa chọn đặt tĩnh mạch ngoại vi thường thử trước nếu tĩnh mạch ngoại vi còn nhìn thấy hoặc sờ thấy tuy nhiên trong các tình huống cấp cứu đe dọa tính mạng và ngừng tuần hoàn, thì việc thiết lập thành công đường truyền lớn không phải là điều dễ dàng và thành công cao.

Truyền trong xương là kĩ thuật tiến hành nhanh chóng, không làm gián đoạn các cấp cứu khác cũng như đảm bảo đường truyền tốt để hồi sức dịch và thuốc tốt như tĩnh mạch lớn.

Từ năm 1922 kỹ thuật này đã được mô tả và áp dụng, ngày nay kĩ thuật này được chứng minh có hiệu quả khi áp dụng trên các bệnh nhân nhi khoa và người lớn. Đặc biệt trong các tình trạng mất nước nặng, sốc giảm thể tích và tình huống ngừng tuần hoàn cũng như cấp cứu ngoài bệnh viện.

Biến chứng có thể gặp của đặt đường truyền trong xương: Đặt đường truyền trong xương mức độ an toàn khá cao, tỷ lệ biến chứng <1%. Các biến chứng tiềm tàng bao gồm:

• Gãy xương: Thường do sử dụng kim lớn, thao tác thô bạo (thường do cách tiếp cận xương bằng phương pháp thủ công), đặt đường truyền trong xương ở người bệnh (NB) loãng xương.
• Chèn ép khoang: do đặt không đúng vị trí.
• Tắc mạch do chất béo.
• Viêm tủy xương và áp xe dưới da: do các thao tác liên quan đến vô khuẩn không đảm bảo.

1.2. Vai trò của đường truyền xương

• Đường truyền trong xương có thể sử dụng để tiêm truyền được hầu hết các loại thuốc như tĩnh mạch thông thường. Ví dụ như: Epinephrine, dopamine, dobutamine, adenosine, digitalis, heparin, lidocaine, atropin, natri bicarbonate, phenytoin, thuốc ức chế thần kinh cơ, kháng sinh, tinh thể, chất keo và các sản phẩm máu...
• Tốc độ tiêm truyền trong xương tương đương với tốc độ tiêm truyền bằng kim 21G đường tĩnh mạch, tối đa có thể đạt khoảng 165ml/ phút tại đường truyền trong xương chày và 153ml/phút tại đường truyền qua xương cánh tay. Một số nghiên cứu còn chứng tỏ hiệu quả tương tự với dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
• Mẫu máu tủy xương làm xét nghiệm chẩn đoán bao gồm glucose, hemoglobin, pH, pCO2, bicarbonate huyết thanh, natri, clorua nitơ urê máu, creatinine, nồng độ thuốc trong huyết thanh và nuôi cấy (ví dụ, nuôi cấy vi khuẩn, virus hoặc nấm), nhóm máu ABO và Rh máu có giá trị như máu tĩnh mạch. Mẫu máu tủy xương có thể thay thế trong trường hợp không lấy được mẫu máu chuẩn.

2.2. Chỉ định của kĩ thuật đặt đường truyền trong xương

• Thực hiện với trẻ sơ sinh và trẻ em khi có ngừng tuần hoàn hoặc sốc nặng khi không sẵn sàng thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Ưu tiên lựa chọn đường truyền xương hơn so với tĩnh mạch trung tâm.
• Chỉ định đối với người lớn bị ngừng tim hoặc sốc nặng khi không thể đặt tĩnh mạch ngoại vi. Đề nghị đặt đường truyền xương trong khi chờ đặt đường tĩnh mạch trung tâm.
• Chỉ định đặt đường truyền xương cho cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc sốc hoặc các tình huống cấp cứu ở ngoài bệnh viện.
• Chỉ định cho các bệnh nhân nặng cần nhanh chóng thiết lập đường lập đường truyền ngoại vi: Sốc, nhiễm trùng huyết, động kinh, bỏng rộng, đa chấn thương hoặc ở những bệnh nhân cần hồi sức hoặc không thể lựa chọn đường truyền khác dù thử nhiều lần.

2.2. Chống chỉ định

Có tương đối ít chống chỉ định tuyệt đối với truyền tĩnh mạch (IO) vì kỹ thuật này chủ yếu được chỉ định trong các trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng:

• Không sử dụng xương bị gãy hoặc xương đã được đặt đường truyền xương 48h trước đó vì chất lỏng sẽ thoát ra qua vị trí gãy hoặc thủng.
• Một chi có sự gián đoạn mạch máu do chấn thương hoặc phẫu thuật, không phù hợp với truyền IO vì chất lỏng hoặc thuốc được tiêm vào tủy xương sẽ rò rỉ qua vết rách mạch máu.
• Không xác định được mốc.
• Không đặt vào các vị trí phẫu thuật chỉnh hình trước đây, vị trí có dụng cụ tạo hình xương- khớp giả.

Chống chỉ định tương đối:

• Thất bại trong việc đặt đường truyền trong xương vào vị trí trước đó từng đặt
• Bệnh nhân bị viêm mô tế bào, bỏng hoặc viêm tủy xương liên quan đến vị trí đặt kim truyền.
• Bệnh nhân bị thoái hóa xương hoặc loãng xương, những người có độ giòn xương tăng lên.
• Thất bại trong việc đặt đường truyền trong xương vào vị trí trước đó từng đặt
• Để giảm biến chứng: Người bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, xuất huyết đang dùng thuốc chống đông.

3.1. Giải phẫu và sinh lý học của xương

Truyền trong xương (IO) có thể thực hiện vì có sự hiện diện của các tĩnh mạch trong xương, các tĩnh mạch này dẫn lưu các xoang tủy trong tủy xương dài với tĩnh mạch liên quan sau đó trở về tĩnh mạch trung tâm.

Các tĩnh mạch trong xương có đặc điểm không bị xẹp khi thiếu dịch hoặc sốc giảm thể tích. Sau đây là các vị trí xương dài được lựa chọn và các tĩnh mạch dẫn lưu liên quan:

• Đầu trên xương chày- tĩnh mạch khoeo
• Đầu dưới xương chày- tĩnh mạch hiển lớn
• Đầu dưới xương đùi- nhánh xiên của tĩnh mạch đùi
• Đầu trên xương cánh tay-tĩnh mạch nách

3.2. Cách xác định vị trí đặt kim vào xương

Đầu trên xương chày:

• Ở trẻ em: vị trí đặt đường truyền xương được xác định là điểm giữa của mặt phẳng xương chày cách lồi củ xương chày khoảng 1cm hoặc điểm dưới xương bánh chè khoảng 1cm nằm trên mặt phẳng xương chày.
• Ở người lớn: vị trí chân duỗi là 3 cm dưới xương bánh chè hoặc dưới lồi củ xương chày khoảng 1-2cm và khoảng 2cm từ mặt phẳng xương chày tới lồi củ chày.

Đầu dưới xương đùi:

• Chỉ áp dụng ở trẻ em, vị trí xác định khoảng 1-2cm trên xương bánh chè và khoảng 1-2 cm từ đường giữa tới đường trung gian.

Đầu dưới xương chày:

• Ở người lớn: Khoảng 3cm phía trên đầu dưới mắt các trong trên mặt phẳng đầu dưới xương chày
• Ở trẻ em: Cách khoảng 1-2cm từ đầu dưới mắt cá trong trên mặt phẳng xương chày.

Đầu trên xương cánh tay:

• Cánh tay duỗi và cẳng tay gấp và đặt tay lên bụng. Vị trí xác định là củ lớn xương cánh tay dưới mỏm cùng vai 2cm và trên cổ giải phẫu khoảng 2cm.

4.1. Chuẩn bị dụng cụ máy khoan EZ-IO và lựa chọn kim truyền

4.1.1. Chuẩn bị máy khoan xương:

• Bộ dụng cụ gồm 1 máy khoan xương, bộ cố định kim, bộ dây truyền kết nối với kim, và bộ kim truyền.

• Khi mở bộ dụng cụ thường phải kiểm tra xem máy khoan còn hoạt động không bằng cách bóp vào nút khoan trên tay cầm, trước khi gắn kim vào đầu khoan.
• Khi gắn kim vào đầu khoan chỉ được chọc kim qua da đến khi đầu kim chạm tới xương sau đó mới được bấm máy khoan để kim đi vào xương. Không khoan qua da vì đầu kim sẽ làm tổn thương da và tổ chức phần mềm xung quanh.

4.1.2. Lựa chọn kim truyền xương:

• Tùy vào cân nặng và vị trí định đặt đường truyền sẽ có cách lựa chọn kim truyền khác nhau.
• Thông thường trong một bộ sẽ có 3 loại kim kích thước khác nhau. Kim dùng 1 lần kích cỡ 15 gauge.
• Lựa chọn kim phụ thuộc vào cân nặng và độ dày của tổ chức dưới da cho đến xương.
• Kim màu vàng là kim lớn nhất, thường lựa chọn cho người lớn có trọng lượng >45kg, hoặc vị trí có tổ chức dưới da dày. chiều dài kim 45mm.
• Kim màu xanh lựa chọn cho trẻ > 40kg, chiều dài thân kim 25 mm
• Kim màu hồng lựa chọn cho trẻ cân nặng từ 3-39kg với chiều dài thân kim 15 mm
• Lưu ý khi chọn kim là: khi chọc kim qua da chạm đến màng xương phải luôn quan sát thấy ít nhất 1 vạch đen trên thân kim. Để đảm bảo khi khoan vào xương thì phần đầu kim xuyên qua được màng xương và nằm trong phần xương xốp của đầu xương.

4.2. Thao tác kỹ thuật khi khoan xương ở các vị trí khác nhau

• Kỹ thuật đặt đường truyền vị trí đầu gần xương cánh tay: Vị trí xác định lồi củ lớn xương cánh tay, đặt kim hướng chếch 45 độ so với mặt phẳng trước sau, từ trên xuống dưới từ ngoài vào trong. Không khoan vuông góc với đầu trên xương cánh tay.
• Kỹ thuật đặt đường truyền vị trí đầu xương còn lại như xương cẳng chân và xương đùi, chúng ta đường đặt mũi kim vuông góc với mặt xương sau đó mới khoan cố định.

4.3. Các bước của quy trình kỹ thuật đặt kim vào xương bằng máy EZ-IO

Bước 1: Định danh người bệnh

Bước 2: Nhận biết các chỉ định và các chống chỉ định

Bước 3: Chuẩn bị dụng cụ:

• Bộ đặt đường truyền trong xương của EZ-IO
• Súng bắn kim
• Kim trong xương phù hợp
• Dây nối
• Băng cố định tam giác
• Xy lanh 10ml có ren xoắn, có sẵn 10ml nước muối sinh lý NaCl 0.9%
• Dung dịch truyền NaCl 0.9%
• Dụng cụ sát khuẩn
• Túi bóp áp lực
• Thuốc và dụng cụ gây tê (nếu cần gây tê – theo chỉ định BS)

Bước 4: Chuẩn bị người bệnh và xác định vị trí đặt đường truyền: Tư thế NB phụ thuộc vào tình trạng và vị trí đặt

• Vị trí xương chày: NB nằm ngửa, chân duỗi thẳng.
• Vị trí đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương chày, đầu dưới xương đùi: NB nằm ngửa, tư thế thẳng

Bước 5: Đeo khẩu trang, đội mũ, sát khuẩn tay

Bước 6: Sát khuẩn vị trí đâm kim bằng gạc Betadine tối thiểu 2 lần với đường kính tối thiểu 5cm

Bước 7: Gây tê bằng Lidocaine (nếu cần)

Bước 8: Kiểm tra một lần nữa hoạt động của súng bắn kim và gắn kim tiêm trong xương phù hợp

Bước 9: Tháo nắp an toàn của kim

Bước 10: Tay không thuận căng da và cố định chi vị trí đâm kim

Bước 11: Tay thuận nhẹ nhàng cầm súng để ấn đầu kim qua da cho đến khi chạm xương

Bước 12: Bóp cò súng và ấn đều tay cho đến khi có cảm giác hẫng tay hoặc đàn hồi

Bước 13: Dừng bóp cò súng, tháo súng bắn kim trong xương bằng cách giữ đốc kim và kéo thẳng súng.

Bước 14: Tháo lòng trong kim tiêm bằng cách xoay ngược chiều kim đồng hồ, cắm kim vào dụng cụ an toàn kèm theo (hình 7)

Bước 15: Kiểm tra vị trí chính xác của kim tiêm bằng cách hút tủy xương, nếu có chỉ định có thể lấy làm mẫu xét nghiệm.

Bước 16: Cố định kim bằng băng tam giác (hình 8)

Bước 17: Gắn dây nối và bơm nhanh (Flush) 10ml nước muối sinh lý NaCl 0.9% để tạo khoảng trống trong tủy xương

Bước 18: Kết nối với hệ thống truyền (theo y lệnh BS)

Bước 19: Kiểm tra tốc độ dịch, vị trí truyền và vùng mô xung quanh xem có bị thoát dịch hay sưng nề hay không.