Kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi - bệnh viện 103

1. Chuẩn bị chọc hút khí màng phổi

1.1. Chuẩn bị bệnh nhân

– Chỉ cần giải thích cho bệnh nhân yên tâm, vì khi hút đư­ợc khí ra thì bệnh nhân sẽ dễ thở, bớt đau và dễ chịu ngay .

– Trước khi chọc hút khí màng phổi cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết áp; khám lâm sàng, chụp hoặc chiếu phổi để xác định vị trí và tính chất của tràn khí màng phổi và đánh giá tình trạng bệnh nhân tr­ước khi hút khí màng phổi, đặc biệt để giúp cho việc chỉ định biện pháp điều trị là hút khí hay đặt dẫn l­ưu .

– Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss hoặc bằng bơm tiêm thuỷ tinh sau khi đã đâm kim vào khoang màng phổi. Có ba trường hợp xảy ra:

– Tràn khí màng phổi kín: có nghĩa là lỗ thủng trong phổi đã bị bịt lại. Đo áp lực khoang màng phổi thấy áp lực âm tính dần đi sau khi hút khí ra. Nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh sẽ thấy nòng bơm tiêm bị hút vào khi kéo nòng bơm tiêm ra .

– Tràn khí màng phổi hở: lỗ thủng ở nhu mô phổi ch­ưa bị bịt lại, có sự thay đổi và cân bằng giữa áp lực ở khoang màng phổi với áp lực ngoài khí quyển qua lỗ thủng thông với phế quản. Đo áp lực khoang màng phổi bằng bơm tiêm thuỷ tinh thì khi hút ra hay đẩy vào đều thấy nhẹ .

– Tràn khí màng phổi thể van: tại lỗ thủng của nhu mô phổi tự hình thành như­ một cái van. Khi bệnh nhân hít vào, không khí đ­ược lọt vào khoang màng phổi, khi thở ra thì van này bị đóng lại làm cho áp lực không khí trong khoang màng phổi ngày một tăng gây chèn ép tim và trung thất, có thể gây tử vong. Khi đo áp lực khoang màng phổi sẽ thấy tăng mạnh; nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh sẽ thấy nòng bơm tiêm bị đẩy ra .

1.2. Chuẩn bị dụng cụ

– Kim chọc hút khí màng phổi có thể dùng loại kim thông thư­ờng 16-18G. Khi cần phải hút khí với áp lực cao hơn áp lực trong khoang màng phổi thì có thể dùng các loại kim lớn hơn. Không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn vì có thể sẽ làm thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mô phổi .

– Bơm tiêm hút khí loại 50ml và 100ml hoặc máy hút; các bình dẫn lư­u .

– Các ống thông dẫn l­ưu hoặc catheter để khi cần có chỉ định sẽ đặt dẫn l­ưu .

– Các dụng cụ và thuốc men khác: chuẩn bị giống như­ trong chọc hút dịch màng phổi vì rất có thể tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi .

2. Chỉ định

Căn cứ vào mức độ tràn khí để có thái độ xử trí thích hợp .

Cụ thể, người thầy thuốc cần biết những thông tin sau:

•  Xác định áp lực khí trong khoang màng phổi: bằng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh để xác định tràn khí thể kín, hở hay thể van .
•  Xác định vị trí tràn khí: căn cứ vào Xquang phổi thẳng và nghiêng cùng bên để xác định vị trí chọc kim .

– Tràn khí màng phổi toàn thể ở khoang phế mạc lớn .

– Tràn khí màng phổi khu trú: tràn khí từng tầng (do có dày dính màng phổi); tràn khí vùng đỉnh, tràn khí trung thất .

Để đánh giá mức độ tràn khí có thể dùng công thức của R. W. Light (1990):

% tràn khí màng phổi = 100- a3/b3.

Trong đó:

• a là đường kính ngang lớn nhất của phổi xẹp .
• b là đường kính ngang lớn nhất của nửa trên bên lồng ngực tràn khí .

3. Các bước tiến hành

- Bệnh nhân ngồi tựa l­ưng vào ghế tựa hoặc nằm t­ư thế Fowler .

- Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi .

- Gây tê ở vùng gian s­ườn II đ­ường giữa x­ương đòn .

- Đâm kim thẳng góc với mặt da và l­ướt lên bờ trên x­ương sư­ờn (giống như­ trong chọc hút dịch màng phổi) .

- Đo áp lực màng phổi bằng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh .

- Lắp van 3 chiều hoặc dùng ống cao su có kẹp kìm Kocher thay cho van. Sau đó hút khí bằng bơm tiêm hoặc bằng máy hút .

4. Phương pháp xử trí cụ thể

4.1. Không cần hút khí

- Lỗ thủng màng phổi tự liền, có ít khí trong khoang màng phổi (< 20% thể tích phổi bị ép lại); thường là tràn khí kín; theo dõi trong 24 giờ không thấy tràn khí nặng hơn .

- Biện pháp xử trí: không cần hút khí, không khí tự hấp thu hết sau vài ngày. Quá trình hấp thu nhanh hơn nếu cho bệnh nhân thở ôxy. Chụp lại phim lồng ngực sau 24 giờ đánh giá kết quả điều trị .

4.2. Hút khí bằng kim

- Chỉ định: tràn khí màng phổi kín không kèm theo tràn dịch. Loại kim thường dùng là kim nhựa số 16-18. Vô cảm bằng gây tê tại chỗ. Vị trí chọc kim ở bờ trên xương sườn II đường giữa đòn.

- Đốc kim nối với khóa hoặc dụng cụ tự tạo (một đoạn dây truyền, kẹp bằng kìm Kocher) để đảm bảo không khí đi theo một chiều từ trong màng phổi ra ngoài. Hút bằng bơm tiêm 100ml hoặc 50ml. Hút cho tới khi không thấy khí ra. Chụp lại phim lồng ngực sau 24 giờ và hút lại lần hai nếu còn khí .

- Đối với tràn khí màng phổi thể van thì phải cấp cứu khẩn trương, đặt kim vào khoang gian sườn II, nối với ống chất dẻo, dẫn lưu qua một chai nước.

- Có thể đặt kim Petrov: kim có buộc một ngón tay găng cao su ở đốc kim, đầu ngón găng có chích một khe nhỏ tạo nên van một chiều, chỉ cho khí đi từ khoang màng phổi ra ngoài.

- Nếu có điều kiện nên đặt dẫn lưu và hút bằng máy là biện pháp tốt nhất điều trị tràn khí màng phổi thể van .

4.3. Hút khí liên tục

- Chỉ định: tràn khí ngực hở, tràn khí ngực thể nắp van, tràn khí kèm theo tràn dịch màng phổi .

- Ống dẫn lưu: thường dùng ống cỡ 16-24 nếu không có tràn dịch (có thể dùng catheter tĩnh mạch dưới đòn thay thế); ống cỡ 26-32 nếu có tràn dịch kèm theo. Đoạn đầu ống dẫn lưu có nhiều lỗ bên nhằm hút khí triệt để, kể cả khi có một vài lỗ bị bịt tắc .

- Hệ thống ba bình: ống dẫn lưu được nối với hệ thống ba bình:

• Bình thứ nhất (nối với ống dẫn lưu) để chứa dịch màng phổi.
• Bình thứ hai để đảm bảo không khí chỉ đi một chiều từ màng phổi ra ngoài, không đi ngược lại vào khoang màng phổi được.
• Bình thứ ba nối với máy hút để điều chỉnh áp lực hút .

4.4. Soi màng phổi gây dính

- Chỉ định cho các trường hợp: tràn khí màng phổi mạn tính, tái phát; hoặc tràn khí màng phổi thể hở và van mà điều trị nội khoa hút dẫn lưu không đạt kết quả .

- Dùng ống soi màng phổi chuyên dụng để quan sát, thắt buộc hoặc đốt các lỗ thủng, sau đó bơm bột talc hoặc tetraxyclin để gây dính màng phổi .

5. Tai biến

- Chảy máu và đau do chọc vào bó mạch thần kinh gian s­ườn .

- Tràn khí d­ưới da: th­ường xảy ra khi đặt ống dẫn l­ưu .

- Nhiễm trùng: do thủ thuật thiếu vô trùng, như­ng cũng có thể do biến chứng của tràn khí màng phổi .

Nguồn: Bệnh viện 103