Huyết khối - bệnh viện 103

1 . Định nghĩa .

Huyết khối ( thrombosis) là  hiện tượng hình thành một cục máu đông bệnh lý trong mạch máu hoặc trong buồng tim trên người sống . Cục máu đó gọi là huyết khối ( thrombus ) cục nghẽn.

2 .Phân loại :

Các cục huyết khối được chia làm hai loại theo vị trí giải phẫu mà cục huyết khối hình thành và theo hình ảnh đại thể .

2-1.Các cục huyết khối được phân loại theo vi trí.

Huyết khối thành ( intramural thrombi ) :

Dính vào nội mô của buồng tim và thường thấy trên ổ nhồi máu cơ tim.

Huyết khối van tim ( valvular thrombi) :

Thường nhỏ , nhiều tổ chức tơ huyết , thường do viêm nội tâm mạc trong bệnh thấp tim và gọi là cục nghẽn do viêm nội tâm mạc vô khuẩn , hay trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .

Huyết khối động mạch (arterial thrombi ) :

Thường ở trên các ổ loét do xơ vữa động mạch chủ hoặc động mạch vành . Phình động mạch chủ có nhiều cục huyết khối

Huyết khối tĩnh  mạch ( venous thrombi ) :

Hay gặp trong giãn tĩnh mạch ,  nếu kéo dài cục nghẽn sẽ tổ chức hoá lại bởi tổ chức hạt

Huyết khối các mạch máu nhỏ ( microvascular thrombi ) :

Thường trong các tiểu động mạch

2-2 .Theo hình ảnh đai thể .

Cục huyết khối đỏ ( red thrombi ) :

Gồm các sợi fibrin và hồng cầu ( conglutination- kết dính hồng cầu ) , bạch cầu . Cục huyết khối trong các mạch máu nhỏ thường đỏ . ít gặp ,

Cục huyết khối trắng (white thrombi ) :

Hay gặp hơn thành phần chủ  tiểu cầu , tơ huyết .

Cục huyết khối pha hay hỗn hợp ( tầng –  layered thrombi )  :

Có sự  xếp thành lớp gọi là cục nghẽn do sự lắng động ( sedimentation ) của các tế bào máu , trong cục nghẽn thấy rõ các lớp gồm các tế bào và sợi fibrin 

• Lớp màu trắng gọi là đường zahn gồm tiểu cầu và sợi tơ huyết .
• Lớp màu đỏ gồm tơ huyết hồng cầu và bạch cầu .

Cục huyết khối trong các động mạch và tĩnh mạch lớn thường là cục huyết khối hỗn hợp , cục huyết khối này thường chắc nhưng mủn . Cục huyết khối hỗn hợp ( nghẽn ) có ba phần :

• Phần đầu mầu trắng gồm các tiểu cầu.
• Phần giữa các đường mầu trắng (zahn ) và đỏ xen kẽ nhau gồm các lớp tiểu cầu tơ huyết  , lớp  hồng cầu , bạch cầu tơ huyết .
•  Phần đuôi màu đỏ .

Hình ảnh mô học thấy trong tất cả các cục nghẽn đều gồm : tơ huyết , tiểu cầu , hồng cầu và bạch cầu . Tuỳ từng loại cục nghẽn thành phần này có thể khác nhau .

3 . Phân biệt cục nghẽn với cục máu đông sau chết 

• Điều này rất quan trọng để xác minh những trường hợp chết do nghẽn mạch khi làm giải phẫu thi thể .
• Cục nghẽn thường thô ráp , dễ vỡ , vằn vèo đỏ trắng và dính chặt vào thành mạch, ít nhất cũng ở phần đầu.
• Cục máu đông sau khi chết thì bóng ướt , dai , thuần nhất , không vằn vèo ( nếu máu đông nhanh sau khi chết thì nó toàn một mầu đỏ, nếu máu đông chậm hơn thì mới đầu chỉ là huyết tương đông lại, sau đó máu mới đông , nên phần trên mầu trắng vàng, phần dưới mầu đỏ ) . K hông dính vào thành mạch .
• Ở tim, do cục máu đông hình thành theo các ngách của tim nên thường có những đuôi dài tỏa ra nhưng vẫn dễ dàng rút ra được.

4 .Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối .

4-1  Cơ chế đông máu

4-1-1.  Vai trò của tiểu cầu : Sản sinh từ tuỷ xương từ Nguyên mẫu tiểu cầu , mẫu tiểu cầu , tiểu cầu . Thời gian sống của tiểu cầu 3-4 ngày .

4-1-2 .  Quá trình đông máu : Có trên 30 yếu tố tham gia vào quá trình đông máu , diễn biến qua các giai đoạn sau :

• Giai đoạn thành mạch : Ngay khi mạch bị tổn thương thành mạch co lại theo cơ chế phản xạ  . Tiểu cầu tụ lại chỗ đó hình thành một nút gọi là cục máu trắng hay đinh Hayem , các tiểu cầu bám dính với nhau và chế tiết ra một số yếu tố khởi động cho quá trình đông máu và đây được gọi là giai đoạn tự cầm máu . Giai đoạn này có  tham gia của yếu tố tiểu cầu V là yếu tố gây dính vón tiêu cầu , yếu tố VI có tác dụng co mạch , yếu tố IX  làm giảm tính thấm mao mạch
• Giai đoạn huyết tương : Là giai đoạn phức tạp tiến hành trong các mạch máu với sự tham gia của rất nhiều các yếu tố ; hình thành thromboplastin , hình thành thrombin tác động lên fibrinogen cuối cùng tạo nên các sợi tơ huyết (fibrin ) .
• Giai đoạn huyết khối đông gồm giai đoạn co cục máu và tiêu cục máu , sau khi cục máu tồn tại khoảng 3-24 giờ trong điều kiện không có nhiễm khuẩn và nhiệt độ hằng định cục máu sẽ bé dần đi và tan hết do sự phân huỷ của men plasmin  được điều hòa bởi một số chất kích thích và ức chế.

Máu lưu thông không bao giờ đông do hai hệ thống :

• Hệ chống đông bao gồm : Tính toàn vẹn của mạch máu đây là tính chất mâu thuẫn với tính chất dễ ngưng tụ của tiểu cầu ( vì thành mạch tổn thương sẽ mang điện tích (+) dễ hút tiểu cầu mang điện tích (- ) ; các chất kháng thrombin như  heparin , men tiêu cục máu plasmin .
• Còn hệ đông máu gồm các chất đông máu của huyết tương prothrombin , yếu tố VII,  IX , X được tổng hợp ở gan ,  vitamin K , fibrinogen và các yếu tố đông máu của tiểu cầu .

Cơ chế đông máu rất phức tạp gồm gồm  hai đường : đường kích hoạt qua tiếp xúc ( còn gọi là đường nội sinh) và đường yếu tố mô ( đường ngoại sinh) . Cả hai đường dẫn đến kích hoạt con đường ” chung ” của các yếu tố đông máu như  X , thrombin và fibrin .

Vai trò chính của con đường yếu tố mô là hình thành một “sự bùng nổ thrombin”, một quá trình trong đó thrombin hình thành nhanh chóng

4-2 . Sinh bệnh học của huyết khối (nghẽn mạch) .

4- 2- 1.  Sự thay đổi về huyết động

Yếu tố huyết động làm tăng cường đông máu theo hai cách là thay đổi trục của các thành phần trong máu do  dòng máu chảy chậm và xáo động dòng chảy tuần hoàn (trong tiểu nhĩ và sau các van tĩnh mạch ) .

Bình thường các bạch cầu chảy ở giữa trục của dòng máu sau đó dến hồng cầu và ngoài cùng là tiểu cầu chúng được chia cắt với thành mạch bởi một lớp huyết tương sáng .

4- 2- 2 .Tổn thương tế bào nội mô

Cục huyết khối bám vào thành mạch điều này chứng tỏ các yếu tố đông máu của huyết tương thực sự tác động với tế bào nội mô . Bình thường các tế bào nội mô có chức năng chống đông máu .

Tuy nhiên nếu được hoạt hoá , tế bào nội mô lại có thể là yếu tố ban đầu của sự đông máu , điều này thường xảy ra trong viêm hay chấn thương . Các chất trung gian trong viêm như interleukin -1( IL -1) hoặc yếu tố hoại tử  u (TNF ) tác động vào tế bào nội mạc và chúng làm thay đổi điện tích âm (-) thành điện tích dương (+) của phần có đặc tính chống đông và làm tế bào nội mạc trở thành yếu tố ban đầu của đông máu .

4-2- 3. Tăng các protein đông máu và tiểu cầu :

Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu :

• Tiểu cầu được sản sinh từ tuỷ xương từ nguyên mẫu tiểu cầu , mẫu tiểu cầu , tiểu cầu , thời gian sống của tiểu cầu 3-4 ngày . Chức năng chính là tham gia vào quá trình đông máu nhờ 9 yếu tố tiểu cầu , trong tiểu cầu có các hạt chứa các yếu tố đông máu là yếu tố IV , V… và fibrin.
• Tiểu cầu tiết ra thromboxan , tác động trực tiếp vào quá trình đông máu , một trong những cách quan trọng của nó là trung hoà heparin và các yếu tố chông đông khác  .
• Tiểu cầu còn có vai trò trong bảo vệ cơ thể với đặc tính là dễ bám dính vào các bề mặt không bàng phẳng , yếu tố kích thích phân bào với tế bào cơ trơn , tế bào sợi và tế bào thần kinh đệm ngoài ra  còn có các hạt chứa men thuỷ phân , các hạt chứa serotonin , catecholamin , ATP …
• Tiểu cầu  xuất hiện sau 10 -30 giây sau khi có tổn thươnh mạch máu . Tăng số lượng tiểu cầu 300.000/mm3 gặp phụ nữ sau đẻ khó , bệnh nhân sau cắt lách.

Tăng các protein đông máu :

Tác động với nhau để hình thành thrombin , thrombin tác động như chất xúc tác nhằm tăng cường trùng hợp (polymerization) fibrinogen thành fibrin , lưới fibrin là nền tảng (framework ) của cục máu đông trong đó có các tế bào máu và nhiều protein của huyết tương ( giai đoạn huyết tương ) .

Các yếu tố đông máu hoà tan trong huyết tương có vai trò trong tăng cục huyết khối  có thể gặp trong ung thư , suy tim mạn tính , trong bệnh nhân bỏng do mất dịch và  đông máu rải rác trong lòng mạch hay gặp trong sốc (DIC ) .

5 .Tiến triển của cục nghẽn

 Tiến triển  của cục huyết khối phụ thuộc vào tình trạng huyết động trong mạch máu .

• Cục nghẽn nhỏ bị phân huỷ và không để lại hậu quả gì ( lysis and resolution ) .
• Tổ chức hoá cục nghẽn ( organization ) : Cục lớn dính vào thành mạch hoặc tế bào nội mô của tim , Lúc đầu sự dính này do các yếu tó trung gian bởi tác động của các phân tử dính như fibronectin và fibrin . theo thời gian trong cục huyết khối sẽ bị kích thích của các tế bào viêm và mạch máu , tổ chức hạt được hình thành làm cho chúng chắc hơn gọi là quá trình tổ chức hoá cục nghẽn ( thay thế tơ huyêt và các tế bào máu bằng  tổ chức liên kết xơ )
• Tái tạo dòng chảy trong  cục nghẽn (recanalization ) ; có thể được tái tạo lại dòng chảy với việc tạo thành hệ tuần hoàn mới nối hai đầu bị tắc lại .
• Nếu cục nghẽn không thể tái tạo nó  bị tiêu huỷ và  có thể vỡ ra thành các mảnh lớn đi vào hệ tuần hoàn và gây tắc mặch ( emboli) làm cho một phần nào đó của cơ quan hay cơ thể thiếu máu và hoại tử .
• Nhuyễn cục nghẽn: Hay sảy ra ở những cục nghẽn to, quá tình tổ chức hóa chậm. Trong khi đó những cục nghẽn này lại thường chứa nhiều bạch cầu. các bạch cầu tiết ra men làm tan tơ huyết khiến phần lớn cục nghẽn tan thành một chất nước mầu vàng nâu, trừ một lớp vỏ xung quanh cục nghẽn không bị nhuyễn. Lúc đó, cục nghẽn giống như một cái túi trong chứa nước trông giống như mủ.
• Nhiễm trùng: Nếu có những vi khuẩn gây mủ xâm nhiẽm vào cục nghẽn xẽ có nhiều bạch cầu được huy động tới, sau đó bị thoái hóa và chở thành mủ. Cục nghẽn hóa mủ, tan rã thành nhiều mảnh theo đường máu trôi đi, dừng lại ở đâu sẽ gây nên ổ mủ ở đó.

6. Liên hệ lâm sàng :

• Các hiện tượng huyết khối gây tắc động mạch phổi thường ít được ghi nhận ở lâm sàng , 1/3 tắc đông mạch phổi phát hiện khi mổ tử thi khi chết vì các bệnh khác .
• Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối thường dựa vào vị tri , sự phát triển của cục huyết khối , thời gian huyết khối . cục huyết khối  có thể gây tắc lòng mạch tắc động mạch gây thiếu máu, như nhồi máu cơ tim .
• Hẹp mạch máu sẽ làm giảm dòng chảy dẫn thiếu oxy và giảm chức năng cơ quan .
• Tắc ở động mạch tim , não có thể gây chết người .

Nguồn: Bệnh viện 103