Hướng dẫn đọc phim CLVT- bệnh viện 103

Bệnh viện 103

22:07 +07 Thứ hai, 21/06/2021

Chia sẻ

1. Kỹ thuật chụp CLVT sọ não

1.1. Kỹ thuật chụp CLVT

Thông thường có 3 phương đường cắt

Đường cắt song song với đường hốc mắt-lỗ tai (OML: Orbitomeatal Line). Đây là phương pháp cắt để bộc lộ rõ hai bán cầu đại não, tiểu não và hệ thống các não thất. Mỗi lớp cắt có độ dày 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt là 5 mm. Trong trường hợp cần xem xét bệnh lý của ống tai trong, cần đặt lớp cắt đi qua xương đá với độ dày lớp cắt từ 3mm đến 5mm.và bước nhảy cũng tương tự.
Để bộc lộ khu vực hậu nhãn cầu, dây thần kinh số II, đường cắt phải chếch với đường lỗ tai hốc mắt một góc 20 – 250 về phía đầu, lớp cắt dày từ 3-5 mm và bước nhảy cũng 5 mm.
Đường cắt theo mặt phẳng trán (coronal): Để thực hiện ta có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, hoặc bệnh nhân nằm sấp, ưỡn cằm tối đa. Lớp cắt sẽ song song với mặt phẳng trán-cằm. Đây là tư thế thuận lợi để nhìn rõ hệ thống xoang mặt, xoang sàng, xoang bướm, hố yên.

1.2. Phương pháp chụp CLVT tiêm cản quang tĩnh mạch

Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp nghi u não, di căn não, áp xe não, máu tụ mãn tính dưới hoặc ngoài màng cứng.
Thuốc cản quang được sử dụng là loại Iode tan trong nước, giống như các loại cản quang dùng trong chụp thận thuốc tĩnh mạch, liều lượng từ 1- 1,5 ml/kg thể trọng với tốc độ tiêm khoảng 1- 3ml/giây. Chụp cắt lớp được tiến hành sau khi tiêm 17-18 giây.

1.3. Cửa sổ CLVT sọ não

Cửa sổ xương có các thông số: WW (Window Width): từ 1000 đến 1500 WL (Window Level) từ 400 đến 500. Để đánh giá xương sọ (như: U xương sọ, khuyết xương sọ), các đường rạn vỡ xương, lún xương sọ.
Cửa sổ nhu mô não có các thông số WW (Window Width): 80. WL (Window Level): 40. Để xem nhu mô não và hệ thống não thất.

2. Hình ảnh CLVT sọ não bình thường

2.1. Xương hộp sọ

Gồm có bản ngoài và bản trong, giữa là xương xốp

2.2. Mô não

Chất xám: nằm ở ngoại vi bán cầu não, thường có tỷ trọng từ 35 – 40 Hounsfield ( HU), xen kẽ giữa các vùng chất xám là các rãnh cuộn não có tỷ trọng thấp đi từ ngoại vi sát bản trong xương sọ vào vùng chất xám. Có hai rãnh sáng to nằm vùng thái dương là hai rãnh của bể đảo (rãnh Sylvius).
Chất trắng: có tỷ trọng thấp hơn chất xám (30 – 35 HU), nằm sát vùng trung tâm 2 bán cầu, nhất là ở các lớp cắt qua gần vùng đỉnh.
Các nhân xám dưới vỏ: đầu nhân đuôi có tỷ trọng cao hơn mô não bên cạnh (sát bờ ngoài, sừng trán não thất bên). Nhân bèo và vùng đồi thị nằm ở hai bên não thất III.
Bao trong: là khu vực nằm giữa đồi thị, nhân bèo và đầu nhân đuôi.
Vách trong suốt: nằm giữa 2 sừng trán (phải và trái).
Rãnh dọc chính giữa 2 bán cầu là rãnh liên bán cầu trùng với liềm đại não (Falx cerebri), hai bên phía trước là thuỳ trán và phía sau là thuỳ chẩm.

2.3. Hệ thống các não thất

Vì có tỷ trọng của dịch nên các não thất tạo nên những vùng giảm tỷ trọng hơn so với mô não.

Não thất bên có thể thấy rõ trên các lớp đi qua tuyến tùng (gồm: Sừng trán phải và trái, sừng chẩm phải và trái). Các sừng của não thất thường cân đối và đối xứng nhau qua đường giữa. Nhiều trường hợp do đặt tư thế bệnh nhân không cân đối nên hệ thống não thất hai bên có thể có sự mất cân đối.
Não thất III: nằm trên đường giữa, đoạn từ sừng chẩm đến sừng trán.
Não thất IV: nằm trên đường giữa và ở giữa 2 bán cầu tiểu não.

2.4. Tiểu não

Thấy rõ ở lớp cắt đi qua nền sọ, chính giữa 2 bán cầu tiểu não có thuỳ nhộng, chạy từ trước ra sau.

2.5. Các nốt vôi hoá bình thườngtrên CLVT

Ở người bình thường, trên chụp CLVT có thể thấy rõ các nốt vôi hoá sau:

Nốt vôi hoá của các tuyến tùng: xuất hiện rất sớm, có thể từ tuổi thứ 10 trở đi. Vị trí nốt vôi hoá nằm chính giữa, ngang bể tĩnh mạch lớn ngay sau não thất III.
Vôi hoá ở đám rối mạch mạc (plexus choroideus): tạo nên hai đám vôi hoá nằm ngang sau sừng chẩm của não thất bên và thường đối xứng nhau.
Vôi hoá hạch đáy: các nốt vôi hoá thường đối xứng ở hai bên não thất III.
Vôi hoá liềm đại não: nốt vôi hoá nằm trên đường giữa, rãnh liềm đại não.

2.6. Hệ thống các bể não

Thấy rõ trên chụp CLVT, các bể não chứa dịch não tủy nên tỷ trọng thấp. Dịch não tủy ở các bể não lưu thông với khoang dưới nhện nên trong trường hợp xuất huyết khoang dưới nhện, máu sẽ tràn vào các bể não làm cho tỷ trọng tăng lên.

2.7. Rãnh cuộn não

Các rãnh cuộn não tạo nên những đường giảm tỷ trọng nhỏ chạy từ bản trong xương sọ vào mô não. Các rãnh cuộn não thường chạy ngoằn ngoèo và thấy rõ nhất ở các lớp cắt đi qua vùng đỉnh.

3. Hình ảnh cơ bản trên CLVT

3.1. Hình ảnh tổn thương xương hộp sọ và khối xương mặt

Hình ảnh rạn, lún xương sọ, tiêu xương sọ, khuyết xương sọ và các bệnh lý khác của xương sọ đều có thể dễ nhận thấy được trên CLVT.
Chụp CLVT có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá các tổn thương ở khối xương mặt.
Nhờ các đường cắt ngang qua khối xương mặt nên các đường gãy ở xương gò má được bộc lộ một cách chi tiết về số lượng đường gãy, các mảnh xương rời và tình trạng di lệch của các đường gãy.

3.2. Hình ảnh thay đổi tỷ trọng của mô não

Tăng tỷ trọng (hyperdense): vùng tăng tỷ trọng có thể thuần nhất hoặc không thuần nhất, do máu tụ, xuất huyết, hay u não, điển hình là u màng não (meningioma).
Giảm tỷ trọng (hypodense): do ổ nhồi máu não, áp xe não hoặc di căn ung thư lên não, phù não và u não điển hình là u tế bào hình sao.
Đồng tỷ trọng (isodense): một số trường hợp bệnh lý, tỷ trọng của não không thay đổi đáng kể so với mô não lành.

3.3. Hình ảnh khối choán chỗ ở não

Khối choán chỗ ở não do u não, khối máu tụ nội sọ (dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong mô não), ổ xuất huyết não, phù não hoặc ổ áp xe não… Hình ảnh trên CLVT thể hiện bằng các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Đôi khi cả 2 dấu hiệu cùng tồn tại nhưng nếu chỉ có một dấu hiệu thì việc chẩn đoán khó khăn hơn.

Dấu hiệu trực tiếp là sự thay đổi tỷ trọng: có thể khối phát triển gây tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với mô não, đôi khi tỷ trọng của khối lại không khác biệt so với tỷ trọng của mô não (đồng tỷ trọng).

Dấu hiệu gián tiếp: gây hiệu ứng khối choán chỗ (mass effect). Biểu hiện như sau:

Chèn ép các não thất, quá trình chèn ép có thể gây biến dạng làm mất hẳn một vùng hoặc toàn bộ não thất bên. Tùy vị trí và mức độ, khối phát triển có thể chèn đẩy vào não thất III, não thất IV lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường sang phía đối diện.
Giãn não thất, khi khối phát triển nằm trên vị trí lưu thông của dịch não tuỷ sẽ làm giãn các não thất trên chỗ tắc, chèn vào lỗ Monro, cống Sylvius hoặc não thất IV.
Chèn đẩy các nốt vôi hoá sinh lý bình thường ở não như vôi hoá của tuyến tùng hoặc đám rối mạch mạc sang phía đối diện.
Chèn đẩy đường giữa, tùy mức độ khối bệnh lý, đường giữa có thể bị đẩy lệch sang phía đối diện nhiều hay ít. Tuy nhiên nếu khối chèn ép ở cao phía vùng đỉnh thì dấu hiệu chèn ép đường giữa sẽ không rõ ràng, vì đường giữa ở đây được cố định bởi liềm đại não vào bản trong của xương sọ.

4. Chỉ định chụp CLVT sọ não

Tai biến mạch máu não
Chấn thương sọ não
U não nguyên phát và thứ phát

5. Hình ảnh CLVT một số bệnh thường gặp ở não

5.1. Chấn thương sọ não (head trauma)

5.1.1. Tổn thương xương: rạn, vỡ, lún xương hộp sọ và khối xương mặt

5.1.2. máu tụ nội sọ: có 2 dạng

– Máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma)

– Máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma)

ổ máu tụ dưới màng cứng cho thấy hình tăng tỷ trọng dạng hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não. Máu tụ dưới màng cứng, lúc đầu cũng có tỷ trọng như máu tụ ngoài màng cứng, về sau máu tụ bị hấp thu, hoá giáng tạo nên một vùng đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng với mô não, khó nhận biết trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang. Máu tụ dạng này được gọi là ổ máu tụ mãn tính. Máu tụ mãn tính tiến triển qua nhiều giai đoạn, thường được tạo nên sau chấn thương khoảng 2 – 3 tuần.

Cả hai dạng máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng nếu với kích thước lớn, đều có thể gây hiệu ứng khối choán chỗ, gây chèn đường giữa và hệ thống não thất. Đôi khi tương ứng với các vị trí của ổ máu tụ là một đường dập vỡ xương sọ. Nhưng có khi hoàn toàn không có vỡ xương sọ, thậm chí có khi đường vỡ xương sọ lại xuất hiện ở đối diện với ổ máu tụ theo cơ chế lực phản hồi (contre coupe).

5.1.3 Dập não trong chấn thương

Xuất huyết ở mô não do dập não trong chấn thương thường xảy ra ở vùng não sát xương sọ, tương ứng với vùng sọ bị va đập, tuy nhiên cũng có khi vùng não thương tổn lại đối diện với vị trí bị va đập. Đó là cơ chế của lực phản hồi trong chấn thương sọ não. Hình ảnh CLVT cho thấy giữa một vùng mô não bị giảm tỷ trọng do phù nề có những nốt tăng tỷ trọng dạng xuất huyết. Đám tổn thương có hiệu ứng choán chỗ do phù não

5.1.4. Xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoidal hemorrhage)

Chụp CLVT cho thấy tỷ trọng tăng cao ở các bể não, rãnh cuộn não (sulcus) rãnh Sylvius, rãnh liên bán cầu.

5.1.5. Tràn khí trong não

Do vỡ xương sọ kèm theo có rách màng cứng làm cho không khí lọt vào trong não.

5.2. Tai biến mạch máu não (stroke)

5.2.1. Xuất huyết mô não (brain hemorrhage)

Nguyên nhân: tai biến mạch máu não, dạng mạch máu não (AVM -Arterio Venous Malformation), u máu (hemangioma)…..
Vị trí của xuất huyết não do cao huyết áp xơ vữa động mạch thường gặp là ở vùng các nhân xám trung ương như bao trong và vùng đồi thị hoặc ở thân não, tiểu não.
Xuất huyết do dị dạng thông phồng động tĩnh mạch não thường gặp ở vùng chất xám của não (sát ngoại vi bán cầu), còn xuất huyết do vỡ túi phồng động mạch thường xảy ra ở khoang dưới nhện. Hình ảnh CLVT cho thấy tăng tỷ trọng ở các rãnh cuộn não, các bể não (bể quanh cầu, bể đảo).
Tỷ trọng ổ xuất huyết thường cao ở giai đoạn đầu (khoảng 60 – 70 HU), mật độ thuần nhất. Xung quanh ổ xuất huyết thường có quầng giảm tỷ trọng do phù nề. Các ổ xuất huyết não kích thước lớn đều gây nên hiệu ứng khối choán chỗ chèn não thất, đường giữa
Các ổ xuất huyết não lâu ngày có thể được hấp thu hoặc hoá giáng tạo nên những ổ dịch (Hygroma) hoặc bị xơ sẹo tạo nên vùng có tỷ trọng thấp hơn mô não bình thường và gây co kéo các não thất bên cạnh.

5.2.2. Xuất huyết não thất ( ventricle hemorrhage)

Xuất huyết não thất có thể xảy ra sau xuất huyết ở mô não (xuất huyết não thất thứ phát), thường hay gặp sau xuất huyết đồi thị, vì đồi thị nằm sát ngay bờ ngoài của não thất bên.
Xuất huyết não thất cũng có thể là nguyên phát, thường xảy ra do vỡ phình mạch trong dị dạng mạch máu não. Xuất huyết não thất có thể xảy ra ở hệ thống não thất một bên hoặc cả hai bên.

5.3. Nhồi máu não (brain infarct)

Nhồi máu não hay thiếu máu cục bộ não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc. Khu vực không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại.
Vị trí của ổ nhồi máu trùng với khu vực tưới máu của động mạch, tương ứng với phạm vi một khu vực thần kinh tổn thương khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt được mạch bị tắc.

5.3.1. Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ

Có 3 nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch.

5.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính

Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ – vỏ não theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não.

Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang, diện rộng, chiếm gần hết thuỳ thái dương (do nhồi máu của động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (do nhồi máu một nhánh của động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (do nhồi máu của động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy (do nhồi máu vùng sâu). Khu vực giảm tỷ trọng thay đổi theo thời gian, tuần 1 thấy giảm tỷ trọng không rõ bờ, có khi giảm tỷ trọng không đồng đều, theo một số tác giả là do có chảy máu nhỏ trong vùng bị nhồi máu.

Tuần 2 thấy rõ bờ vùng giảm tỷ trọng rõ dần. Cấu trúc vùng bệnh lý trở nên đồng tỷ trọng tạm thời với mô não trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 (hiệu ứng sương mù- fogging effect), được giải thích là do xuất hiện những ổ xuất huyết nhỏ trong đám nhồi máu.

Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm độ cũng giảm xuống gần với độ dịch (giai đoạn hình thành kén nhũn não). Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian. Vùng nhồi máu rộng có dấu hiệu choán chỗ nhiều hơn.

5.4. U não (brain tumor)

Về giải phẫu bệnh, u não được phân ra rất nhiều loại tuỳ nguồn gốc xuất xứ.
Thực tế lâm sàng và trên chụp cắt lớp vi tính cho thấy một số u nguyên phát thường gặp ở não đó là: u màng não, u tế bào hình sao, u nguyên tủy bào, u nguyên bào thần kinh đệm, u tuyến tùng, u tuyến yên, ngoài ra còn những trường hợp u di căn cũng cho hình ảnh tương đối đặc hiệu.
Cùng với cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tạo ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán u não.

Để góp phần chẩn đoán bản chất của loại u não ngoài thăm khám lâm sàng cần phải quan tâm đến các đặc điểm khác như tuổi, giới, vị trí của u. Chẩn đoán u não trên CLVT cần dựa vào các dấu hiệu sau:

Hiệu ứng khối: chèn ép não thất, đẩy đường giữa, đẩy các nốt vôi hoá sinh lý, chèn tắc lưu thông dịch não tuỷ gây não úng thuỷ.
Tỷ trọng của vùng bệnh lý: tăng, giảm hoặc đồng tỷ trọng.
Tình trạng ngấm thuốc cản quang của khối u: ngấm mạnh thuần nhất, ngấm không thuần nhất, không ngấm hoặc ngấm hình nhẫn.

Nguồn: Bệnh viện 103