Hen phế quản - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

17:44 +07 Thứ tư, 09/06/2021

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hen phế quản (Asthma) là một bệnh viêm mạn tính đường thở do nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm đường thở mạn tính kết hợp với tăng đáp ứng đường thở dẫn đến những đợt thở rít, khó thở, nghẹt lồng ngực, ho tái diễn; các triệu chứng thường xảy ra về đêm hoặc sáng sớm; những đợt này thường kết hợp với tắc nghẽn đường thở lan toả và hồi phục tự phát hoặc sau điều trị (GINA: global initiative for asthma) .

Khái niệm đợt bùng phát của hen phế quản (exacerbation) (còn gọi là cơn hen hoặc hen cấp tính -asthma attack or acute asthma) là đợt tiến triển các triệu chứng khó thở, thở rít, ho, nghẹt lồng ngực hoặc kết hợp các triệu chứng này .

1.2. Dịch tễ

– Tỷ lệ mắc hen phế quản theo từng nước và theo lứa tuổi: Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen phế quản mỗi năm. ở trẻ em tỷ lệ mắc cao, trung bình từ 8 -11% (1 – 18%), cao nhất ở Australia, New Zealand và Anh. ở người lớn tỉ lệ mắc trung bình là 5 – 16,3%; cao nhất ở New Zealand, Australia , Đan Mạch. Việt Nam chưa có số liệu về dịch tễ hen phế quản chính xác trong cả nước; ở miền Bắc tỷ lệ mắc hen phế quản trung bình 6% (người lớn 3,55%, trẻ em 11,87%) và từ 1961 đến nay tỷ lệ hen phế quản tăng khoảng hơn 3 lần .

– Tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ lệ mắc hen phế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc hen phế quản trẻ em tăng 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003. Tại Châu á tỉ lệ mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua.

– Tỷ lệ tử vong do hen phế quản còn cao: ước tính tử vong hàng năm do hen phế quản khoảng 250.000 bệnh nhân (tỷ lệ tử vong trung bình là 0,4-0,6%/100.000 dân). Hoa Kỳ năm 1998 tử vong do hen phế quản là 6.000 người. Pháp, mỗi năm có 1.500-2.000 tử vong do hen phế quản.

– Gánh nặng bệnh tật do hen phế quản: ảnh hưởng trực tiếp (chi phí về y tế) và ảnh hưởng gián tiếp (thời gian nghỉ việc, nghỉ học do bệnh) do hen phế quản đến tình hình kinh tế – xã hội của cá nhân, gia đình và xã hội luôn gia tăng.

2. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản

2.1. Yếu tố cơ địa

– Di truyền: gặp 35 – 70% ở bệnh nhân hen phế quản. Có nhiều gen liên quan đến bệnh sinh của hen phế quản và khác nhau theo nhóm chủng tộc. Gen kiểm soát đáp ứng miễn dịch trong hen phế quản là HLA-DRB1-15. Gen liên quan đến sản xuất các cytokin viêm, IgE và tăng đáp ứng phế quản ở NTS 5q.

– Tạng Atopy (cơ địa dị ứng): là yếu tố nguy cơ quan trọng phát triển hen phế quản, khoảng 50% bệnh nhân hen phế quản có tạng Atopy.

– Giới tính: giới tính nam là yếu tố nguy cơ hen phế quản trẻ em (trẻ em tỷ lệ mắc hen phế quản ở bé trai nhiều hơn bé gái). Khi trưởng thành tỉ lệ mắc HPQ ở nữ nhiều hơn nam.

– Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc hen phế quản cao hơn người da trắng.

– Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ hen phế quản.

2.2. Yếu tố môi trường

– Dị nguyên: là yếu tố quan trọng nhất phát triển hen phế quản.

Dị nguyên trong nhà:bụi nhà (trong đó có con bọ nhà như Dermatophagoides Pteronyssius, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides micoceras), dị nguyên động vật (lông chó, mèo), gián (Blatella Orientalis ), nấm (Penicillium, Aspergillus ).
Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa (cây, cỏ) , nấm (Alternaria, Cladosporium).
Tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp: các chất hoá học có trọng lượng phân tử thấp và cao.

– Khói thuốc lá: trong khói thuốc có Polycylic hydrocarbon, Cacbon monoxide, carbon dioxid, nitric oxid. Hút thuốc chủ động và thụ động làm tăng nguy cơ hen phế quản ở người tiếp xúc với tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp.

– Ô nhiễm không khí:

Ô nhiễm trong nhà: do nấu ăn với gas, gỗ (có chứa nitric oxid, nitrogen oxid, carbon monoxid, sulfuldioxid ) .
Ô nhiễm ngoài nhà: khói công nghiệp, hoá ảnh.

– Nhiễm trùng hô hấp: giả thuyết nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh ở người hen phế quản không có cơ địa dị ứng. Hay gặp nhiễm virus hô hấp (Rhinovirus, Coronavirus, Influenza virus, Respiratory syncytial virus, Adenovirus), nhiễm khuẩn (Chlamydiae pneumoniae, Mycobarterium bovis), nhiễm ký sinh trùng.

– Các yếu tố khác: tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, gia đình đông người, chế độ ăn kiêng, dùng thuốc (thuốc thuộc nhóm NSAID ).

3. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp. Có nhiều cơ chế bệnh sinh của hen phế quản nhưng cơ chế viêm đường thở là cơ chế quan trọng nhất trong hen phế quản .

3.1. Cơ chế viêm đường thở

Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, quan trọng nhất trong bệnh sinh của hen phế quản. Viêm đường thở là biểu hiện chung cho tất cả các thể hen phế quản .

Các tế bào viêm: có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở trong hen phế quản:

Tế bào mast (mastocyt): có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm của hen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I). Các trung gian hóa học viêm của tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase, acidgluconidase, bglucoronidasse, bgalactosidase, leucotriene C4, prostaglandin D2 .
Bạch cầu ái toan (eosinophils: E): đây là tế bào có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở. Các trung gian hóa học viêm gồm: protein cơ bản chủ yếu (major basic protein), eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase.
Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diện chức năng chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phế quản. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D2, trypsin leucotriene C4 và D4.
Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho T (chủ yếu là tế bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm đường thở. Tế bào TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và b, yếu tố hoại tử u a, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến hoạt hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêm đường thở kéo dài. Tế bào TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ức chế tổng hợp IgE.
Biểu mô phế quản : Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trình viêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan trọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô phế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thở trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồn giải phóng các trung gian hóa học viêm đa dạng, phong phú như các cytokine, các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng. Biểu mô phế quản còn là nơi trình diện các thụ thể: các thụ thể tự động (thụ thể b-adrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử kết dính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease .
Các tế bào khác: đại thực bào, monocyte, tế bào đuôi gai… cũng tham gia vào quá trình viêm đường thở trong hen phế quản.

Các trung gian hóa học viêm: có rất nhiều trung gian hóa học viêm và sự tương tác phức tạp giữa chúng trong đường thở .

Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm; tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và cảm ứng sản xuất các trung gian hóa học viêm khác.
Các trung gian hóa học lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các tế bào N, mono, L, E, mast, tiểu cầu và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa học lipid gồm có: leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở.
Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động lẫn nhau. Trong hen phế quản các cytokin có vai trò chủ yếu là các interleukin

Sự hoạt động của các cytokin tạo nên mạng cytokin (cytokin network) trong phản ứng viêm của hen phế quản.

Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác dụng co thắt phế quản, tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.
Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn gốc từ các tế bào viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố tiểu cầu 4, b-thromboglobulin) và họ b-chemokin (monocyte chemotactic protein 1, 2, 3; macrophage inhibitory protein b, 1g) .
Yếu tố hoại tử u a (tumor necrosis factor a): sản xuất bởi đại thực bào, tế bào mast, E và biểu mô phế quản, có vai trò quan trọng trong viêm mạn tính đường thở.
Interferon g (INFg): được sản xuất bởi tế bào Th1, có vai trò ức chế hoạt động của tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế bào khác giải phóng các cytokin .
Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại thực bào, tế bào E, biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi. Một số yếu tố tăng trưởng trong đường thở của hen phế quản: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (plateled derived growth factor), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển đổi b (transforming grow factor b). Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là tham gia vào tái tạo lại cấu trúc đường thở.
Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2, OH), adenosin, endothelin, nitric oxid (NO), các protein cơ bản.
Cơ chế chiêu mộ các tế bào viêm trong hen phế quản: quá trình chiêu mộ các tế bào viêm từ máu vào đường thở rất phức tạp, chịu ảnh hưởng và điều hòa bởi nhiều yếu tố: các cytokin , các yếu tố hóa ứng động, yếu tố tăng trưởng và các phân tử kết dính (adhesion molecules). Tùy theo từng giai đoạn của đáp ứng viêm đường thở mà các tế bào khác nhau được chiêu mộ từ máu vào đường thở .

Các giai đoạn của viêm đường thở trong hen phế quản: quá trình viêm đường thở trong hen phế quản xảy ra 3 giai đoạn:

Viêm cấp tính: gồm 2 pha đáp ứng trong hen phế quản: pha đáp ứng sớm (early phase reaction) xảy ra sau 5 – 15 phút sau kích thích của dị nguyên; tham gia vào pha này chủ yếu là tế bào mast, tế bào trình diện kháng nguyên và đại thực bào. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, IgE, tryptase, lecotriene B4, C4, D4, F4, prostaglandin D2, interleukin 1, 2, 3, 4, 5, 6 và kinin. Pha đáp ứng muộn (late phase reaction) xảy ra sau 6 – 12 giờ sau kích thích của dị nguyên, kéo dài 60 phút đến 12 giờ với sự tham gia của các tế bào E, Th2, N và đại thực bào, trong đó hoạt hóa tế bào E là quan trọng nhất; các trung gian hóa học chủ yếu là protein cơ bản, neurokinin, lecotriene C4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, interleukin 5, 8 và interferon g. Hậu quả của viêm cấp tính: gây phù niêm mạc, co thắt cơ trơn phế quản, tăng giải phóng các trung gian hóa học viêm thứ phát và tăng tính đáp ứng của phế quản.
Viêm mạn tính: là hậu quả của quá trình viêm cấp tính kéo dài và tái diễn. Quá trình viêm mạn tính liên quan tới tất cả các tế bào viêm trong đường thở nhưng chủ yếu là vai trò của các tế bào Th2, E và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là protein cơ bản, các protease, interleukin 2, 4, 5, interferon g, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu leucotriene C4, các yếu tố tăng trưởng, các phân tử kết dính và các gốc tự do. Hậu quả của viêm mạn tính: gây rối loạn quá trình chết theo chương trình (apopptosis) của các tế bào, tái tạo lại cấu trúc đường thở và tăng tính phản ứng phế quản bền vững.
Tái tạo lại cấu trúc đường thở (airway remodelling): Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng tổn thương và hồi phục lại đường thở bệnh nhân hen phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và tiến triển từ từ tùy theo từng bệnh nhân. Đặc điểm tái tạo lại cấu trúc đường thở: dày thành phế quản, dày màng nền, xơ hóa dưới biểu mô, tăng khối cơ trơn đường thở, tăng tiết nhày đường thở, biến đổi mạch máu của đường thở. Cơ chế của tái tạo lại cấu trúc đường thở: các yếu tố ảnh hưởng đến tái tạo lại đường thở: dùng glucocorticoid muộn, tuổi trẻ (trẻ em xuất hiện tái tạo lại đường thở sớm), phát hiện và điều trị bệnh muộn. Vai trò của các tế bào và trung gian hóa học viêm trong quá trình tái tạo lại cấu trúc đường thở: thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm (tế bào E và lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và cytokin. Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đường thở: gây tắc nghẽn đường thở không hồi phục và tăng tính đáp ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên dai dẳng và mạn tính.

3.2. Cơ chế thần kinh

Có 3 hệ thần kinh tự động chi phối đường thở:

Hệ thần kinh giao cảm (hệ adrenergic): gây giãn cơ trơn phế quản .
Hệ thần kinh phó giao cảm (hệ cholinergic): gây co thắt cơ trơn và tăng tiết nhày.
Hệ không phải giao cảm và phó giao cảm (hệ non adrenergic và non cholinergic:NANC ).

– Bất thường các hệ thần kinh tự động trong hen phế quản:

. Giảm chức năng của hệ adrenergic:

. Thụ thể b adrenergic bị phóng bế (block b-adrenoreceptor): do di truyền, nhiễm trùng, viêm đường thở và dùng nhiều thuốc chủ vận b adrenergic .

. Tăng cường hoạt động của thụ thể a-adrenergic: do dùng thuốc chủ vận adrenergic kéo dài và không chọn lọc.

. Giảm nồng độ adrenalin trong máu và rối loạn phân bố adrenalin ở đường thở.

Tăng cường chức năng hệ cholinergic do:

. Tăng trương lực dây thần kinh X.

. Tăng phản xạ cholin do tác động của khí lạnh, sulfurdioxid và các trung gian hóa học viêm.

. Tăng giải phóng axetylcholin: do tác động của trung gian hóa học.

. Bất thường thụ thể M-cholinergic: tăng đậm độ và áp lực thụ thể kích thích (M1, M2), giảm thụ thể ức chế tự động (M2) do nhiễm trùng, viêm đường thở và dùng thuốc chẹn thụ thể b-adrenergic kéo dài.

Bất thường hệ NANC:

. Giảm chức năng hệ NANC ức chế: do tăng thoát biến các chất dẫn truyền thần kinh của hệ NANC kích thích ức chế (VIP, NO) bởi các trung gian hóa học viêm.

. Tăng chức năng hệ NANC kích thích (chất P, neurokinin A, neuropeptide) gây co thắt PQ, giãn mạch và tăng tiết nhày.

3.3. Cơ chế tăng tính đáp ứng

– Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường thở đối với các yếu tố kích thích nội sinh và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.

– Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản :

Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).
Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học viêm.

– Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố môi trường, viêm đường thở, trong đó viêm đường thở đóng vai trò then chốt trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản.

3.4. Các cơ chế bệnh sinh khác

– Cơ chế hen vận động: cơn hen xuất hiện khi vận động liên quan đến một số yếu tố sau: tăng thông khí đồng thể tích do thay đổi nhiệt độ, độ ẩm dẫn đến co thắt phế quản; co thắt mạch máu phế quản do giảm nhiệt đường thở sau đó dãn bù gây phù nề, tắc nghẽn đường thở; thay đổi nhiệt độ, áp lực thẩm thấu gây giải phóng các TGHH viêm; chuyển hóa yếm khí tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm và giảm nhận cảm của thụ thể b2-adrenergic.

– Cơ chế hen đêm: một số cơ chế liên quan đến hen đêm như nồng độ IgE tăng về đêm, giảm khẩu kính đường thở về đêm do giảm cortisol nội sinh, tăng nồng độ histamin… tăng trương lực dây thần kinh X, giảm thanh lọc nhày, tăng phản xạ dạ dày – thực quản về đêm .

4. Phân loại hen phế quản

4.1. Phân loại theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

– Hen nội sinh (intrinsic asthma): còn gọi là hen không Atopy, hen không dị ứng.

– Hen ngoại sinh (extrinsic asthma ): còn gọi là hen Atopy hay hen dị ứng.

– Hen nghề nghiệp (ocupational asthma): có tác giả xếp vào hen ngoại sinh.

– Hen mẫn cảm với aspirin (aspirin induced asthma): có tác giả xếp vào hen nội sinh.

4.2. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (GINA)

– Hen phế quản ngắt quãng (intermitent asthma): HPQ bậc I hay độ I .

– Hen phế quản dai dẳng, nhẹ (mild persistent asthma): hen phế quản bậc II hay độ II.

– Hen phế quản dai dẳng, trung bình (moderate persistent asthma): hen phế quản bậc III hay độ III.

– Hen phế quản dai dẳng, nặng (Severe persistent asthma): hen phế quản bậc IV hay độ IV.

5. Sinh lý bệnh

Hai rối loạn sinh lý bệnh đặc trưng trong hen phế quản là:

– Tắc nghẽn đường thở: đường thở trong hen phế quản hẹp do nhiều yếu tố:

Co thắt cơ trơn phế quản : là yếu tố chủ yếu làm hẹp đường thở.
Dày thành phế quản : do phù nề niêm mạc, thâm nhiễm các tế bào viêm dưới niêm mạc và tái tạo lại cấu trúc đường thở (phì đại cơ trơn phế quản , tăng sinh mạch máu, tăng tế bào tiết nhày, lắng đọng collagen ở ngoại bào).
Dịch tiết trong lòng phế quản tăng: do các tế bào biểu mô bong, protein từ huyết tương và chất nhày.

Tắc nghẽn đường thở trong hen phế quản có đặc điểm:

Thay đổi theo từng bệnh nhân và từng thời điểm trên cùng một bệnh nhân.
Có thể hồi phục hoàn toàn sau điều trị.

Tắc nghẽn đường thở gây nên triệu chứng lâm sàng, giảm lưu lượng thở ra, tăng sức cản đường thở, tăng khí cặn, lâu ngày dẫn đến dãn phế nang và có thể gây suy hô hấp, tâm phế mạn.

– Tăng tính đáp ứng phế quản : tăng đáp ứng phế quản vừa là nguyên nhân vừa là hậu qủa của quá trình rối loạn sinh lý bệnh của hen phế quản.

6. Lâm sàng và cận lâm sàng

6.1. Lâm sàng hen phế quản

6.1.1. Triệu chứng cơ năng

– Khởi phát bệnh:

Trẻ em: 50% biểu hiện trước 10 tuổi, tuổi trung bình phát bệnh là 7 tuổi.
Người lớn: biểu hiện ở bất kỳ tuổi nào.

– Khởi phát của đợt bùng phát rất đa dạng: khởi phát từ từ thường gặp ở người già, nghiện thuốc lá; khởi phát đột ngột thường gặp ở người trẻ.

– Triệu chứng của đợt bùng phát:

Ho: thường không có đặc trưng, ho khan; đôi khi thường khạc đờm trắng, quánh, dính (hạt trai); ho thường sau khi khó thở giảm. Có bệnh nhân ho là triệu chứng duy nhất của đợt bùng phát: ho đêm, dai dẳng, tái diễn, tạo nên thể ho đơn thuần của hen phế quản (congh variant asthma).
Khó thở: đây là triệu chứng cơ bản và đặc trưng của đợt bùng phát. Thường khó thở thành cơn, khó thở ra, kèm tiếng rít, thường về đêm và sáng. Khó thở từng đợt, tái diễn có chu kỳ theo tuần, tháng hay mùa hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên, nhiễm trùng, vận động. Khó thở nặn, nhẹ theo từng đợt, có thể tự hết hoặc hết khi dùng thuốc giãn phế quản . Có trường hợp khó thở dai dẳng, liên tục hoặc không khó thở tạo nên thể lâm sàng không điển hình .
Nghẹt lồng ngực (tight chest): bệnh nhân cảm giác nghẹt hoặc bó ép lồng ngực. Triệu chứng tăng khi khó thở và giảm khi hết khó thở.

6.1.2. Tiền sử

– Bản thân: có thể có các biểu hiện sau:

Tạng Atopy: hen phế quản hay gặp ở người có cơ địa nhạy cảm với các dị nguyên và tác nhân môi trường.
Tiền sử bệnh hô hấp: viêm phổi, phế quản tái diễn ở giai đoạn tuổi trẻ.
Tiền sử bệnh tai – mũi – họng: viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi, viêm xoang mủ .
Bệnh lý tiêu hóa: dị ứng thức ăn, trào ngược dạ dày – ruột.
Bệnh ngoài da: eczema, mày đay, viêm da dị ứng.

– Gia đình: có tạng Atopy và bị hen phế quản.

6.1.3. Triệu chứng thực thể

Ngoài đợt bùng phát thường không có triệu chứng thực thể. Trong đợt bùng phát có thể có các triệu chứng thực thể sau:

– Triệu chứng của hẹp đường thở: đặc trưng là ran rít (wheezing).

Tắc nghẽn đường thở mức độ nhẹ, ran rít chỉ nghe thấy ở cuối thì hít vào cố. Tắc nghẽn trung bình, ran rít 1 hoặc 2 thì, đa âm (polyphonic wheeze). Tắc nghẽn nặng, ran rít có thể có rất ít hoặc không.
Tắc nghẽn đường thở nhỏ, không thấy ran rít.

– Triệu chứng của gắng sức hô hấp:

Tăng tần số thở, tắc nghẽn nặng tần số thở có thể không tăng.
Thở ra kéo dài, thở gấp, ngắn.
Co rút cơ hô hấp phụ.
Nói khó, ngắt quãng.

– Triệu chứng của rối loạn thông khí và khuếch tán khí:

Rì rào phế nang giảm, có khi mất (phổi câm ) trong tắc nghẽn đường thở nặng.
Tím tái da và niêm mạc: là dấu hiệu nặng của đợt bùng phát.
Lo lắng, sợ hãi do giảm oxy ở não.

– Triệu chứng của căng giãn phổi và tim mạch:

Đợt bùng phát nhẹ thì hình dạng lồng ngực bình thường.
Đợt bùng phát nặng, dai dẳng, lồng ngực có thể căng vồng, hình thùng tạm thời hoặc cố định. Hen phế quản lâu năm có thể gây gù vẹo cột sống.
Tăng nhịp tim, có thể có triệu chứng của tâm phế cấp hoặc mạn tính.
Có thể có mạch đảo (pulsus paradoxus): là dấu hiệu của đợt bùng phát nặng.

6.2. Cận lâm sàng

6.2.1. Chức năng hô hấp

– Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong hen phế quản:

Chẩn đoán xác định bệnh .
Xác định mức độ nặng, nhẹ của bệnh và đợt bùng phát.
Theo dõi diễn biến và đáp ứng với điều trị.
Giúp quản lý và dự phòng hen phế quản.

– Rối loạn thông khí phổi trong hen phế quản: rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi và hồi phục là đặc trưng trong hen phế quản.

Rối loạn thông khí tắc nghẽn: thể hiện bằng FEV1 giảm, các lưu lượng như PEF, MEF25, MEF50, MEF75 giảm, FEF25 – 75% giảm Tiffeau và Gaensler giảm, VC và FVC có thể giảm hoặc giảm nhiều khi tắc nghẽn đường thở nặng. ở bệnh nhân chỉ có tắc nghẽn đường thở nhỏ đơn thuần thì FEF25 – 75% giảm đơn thuần .
Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: test salbutamol (+): FEV1 tăng ³ 12% (hoặc tăng ³ 200ml) so với ban đầu sau khi hít salbutamol liều 200 – 300mg sau 15 -20 phút.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi: độ dao động của PEF trong ngày ³ 20%.

– Trong đợt bùng phát nặng có thể có rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan .

6.2.2. X quang phổi

ít có giá trị trong chẩn đoán hen phế quản, chủ yếu để chẩn đoán biến chứng và các bệnh kèm theo.

– Đa số bệnh nhân có X quang phổi bình thường. Các dấu hiệu có thể gặp trong hen phế quản:

Dày thành phế quản.
Mạch máu mảnh thon nhỏ 2 phổi.
Mất mạch máu ở vùng dưới màng phổi.

– Trong đợt bùng phát nặng hoặc hen dai dẳng có thể thấy có dấu hiệu:

Căng dãn phổi hồi phục.
Khí cạm khi thở ra.
Cao áp động mạch phổi tiền mao quản tạm thời.
Dày thành phế quản.
Xẹp thùy hoặc phân thuỳ phổi: hay gặp ở trẻ em.

6.2.3. Xét nghiệm đờm

ít có giá trị chẩn đoán, có thể thấy tế bào E tăng > 5%. Có thể có vòng xoắn Curshmann, tinh thể Charcotte – Leyden, cụm tế bào biểu mô phế quản .

6.2.4. Xét nghiệm máu

Số lượng tế bào E có thể tăng trong hen ngoại lai, khi điều trị corticoid sẽ giảm nhanh số lượng tế bào E máu .

6.2.5. Xét nghiệm miễn dịch

6.2.5.1. Test da ( skin prick test )

– Mục đích: xác định dị nguyên gây hen phế quản .

– Thường dùng các dị nguyên phổ biến: bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông chó hay mèo.

– Hiệu quả: nhanh, dễ đánh giá kết quả, rẻ tiền.

6.2.5.2. Xác định nồng độ IgE

– Xét nghiệm IgE toàn phần: IgE thường tăng ở hen ngoại lai, IgE > 320UI/ml có Se = 55%, Sp = 98% trong chẩn đoán hen phế quản.

– Xét nghiệm IgE đặc hiệu: xác định bằng phương pháp Prick test và RAST (Radio allergo sorbent test), có giá trị xác định các dị nguyên gây dị ứng.

6.2.6. Các test chẩn đoán khác

– Test hồi phục phế quản (test salbutamol): chẩn đoán hen phế quản trong đợt bùng phát.

– Test kích thích phế quản:

Test kích thích phế quản không đặc hiệu: dùng để chẩn đoán hen phế quản ngoài cơn, gồm các test dùng thuốc (histamin, methacholin) hoặc không dùng thuốc (vận động, khí lạnh). Test (+) khi FEV1 giảm ³ 20% ở nồng độ hoặc liều kích thích (ví dụ liều đối với methacholin < 8mg/ml)
Test kích thích phế quản đặc hiệu: nhằm xác định các dị nguyên hay hóa chất gây dị ứng để chẩn đoán hen phế quản dị ứng và hen phế quản nghề nghiệp. Sử dụng các dị nguyên hay hóa chất làm test, đo FEV1 và đánh giá kết quả test giống test kích thích phế quản không đặc hiệu.

6.2.7. Xác định các marker của viêm đường thở

– Xét nghiệm đờm, dịch rửa phế quản hoặc sinh thiết niêm mạc phế quản.

– Xác định tế bào viêm như tế bào biểu mô, E, lympho, TCD4, TCD8 … và các trung gian hóa học viêm như NO (nitric oxid), BMP (basic major protein), IL4 (interleukine 4).

– Giá trị: đánh giá tiến triển và theo dõi kết quả của điều trị hen phế quản.

7. Các thể lâm sàng Hen phế quản

7.1. Thể lâm sàng theo triệu chứng

– Thể điển hình: đầy đủ các triệu chứng, chẩn đoán dễ.

– Hen đợt (episodic asthma) thường ở người trẻ, biểu hiện bằng các cơn khó thở tùy theo mức độ, xuất hiện lẻ tẻ và tách biệt bằng thời kỳ không có triệu chứng.

– Hen dai dẳng (persisten asthma): khó thở xảy ra liên tiếp, không có nhịp ngày đêm rõ ràng, ảnh hưởng đến hoạt động thể lực của bệnh nhân.

– Hen cấp tính nặng (acute severe asthma): còn gọi là hen ác tính (status asthma), hen đe doạ tính mạng (near fatal asthma). Đây là thể lâm sàng nặng nhất của đợt bùng phát.

– Hen đêm: biểu hiện các triệu chứng về đêm. Tỷ lệ gặp 75% ở các bệnh nhân hen phế quản.

– Thể ho đơn thuần (cough variant asthma): hay gặp ở trẻ em, biểu hiện duy nhất là ho đêm tái diễn, chẩn đoán xác định bằng đo thông khí phổi và các test chẩn đoán.

7.2. Thể lâm sàng theo căn nguyên

7.2.1. Hen ngoại lai (extrinsic asthma)

Thường khởi phát từ tuổi trẻ (< 30 tuổi), có thể tạng dị ứng bản thân và gia đình, xét nghiệm thấy tế bào E máu, IgE máu tăng, test da với dị nguyên (+).

7.2.2. Hen nội sinh ( Intrinsic asthma)

Bệnh khởi phát muộn (> 30 tuổi), hay kèm polyp mũi và viêm xoang mủ, xét nghiệm thấy tế bào E và IgE tăng ít, không có thể tạng dị ứng bản thân và gia đình, test da với dị nguyên (-).

7.2.3. Hen vận động (excersie asthma)

Thường ở trẻ em, khó thở xuất hiện ngay sau gắng sức hoặc trong lúc gắng sức, test gắng sức (+).

7.2.4. Hen nghề nghiệp (ocupational asthma)

Có tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp (hóa chất, bụi), triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc, triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc nghề nghiệp trở lại, test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên nghề nghiệp (+).

7.2.5. Hen mẫn cảm aspirin (aspirin induced asthma)

Triệu chứng tức thì ngay sau khi dùng aspirin. Cơ chế là do aspirin (hoặc nhóm chống viêm không steroid) ức chế men cyclooxygenase 1 (COX1) làm tăng quá trình sản xuất leukotriene.

7.2.6. Hen do trào ngược dạ dày -thực quản

Thường xuất hiện cơn khó thở liên quan đến vận động của thực quản – dạ dày, cơ hoành, đặc biệt khi có dùng theophylin, nội soi tiêu hóa thấy viêm thực quản hoặc chụp xạ nhấp nháy thực quản thấy vùng viêm do vận động bất thường.

7.3. Hen kháng corticosteroid (corticosteroid resistant asthma)

– Hen đề kháng một phần với corticosteroid (hen phụ thuộc corticosteroid týp I: relative corticosteroid resistance): bệnh nhân được điều trị kiểm soát chặt chẽ ít nhất 6 tháng và chỉ kiểm soát được khi sử dụng corticosteroid liều cao.

– Hen đề kháng hoàn toàn với corticosteroid hen phụ thuộc corticosteroid (týp II: complete corticosteroid resistance): bệnh nhân được điều trị kiểm soát chặt chẽ ít nhất 6 tháng và không đáp ứng với corticosteroid .

8. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

8.1. Chẩn đoán

8.1.1. Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán hen phế quản dựa vào các dấu hiệu sau:

– Bệnh sử có bất kỳ các triệu chứng sau: ho nặng về đêm, thở rít tái diễn, nghẹt lồng ngực tái diễn.

– Các triệu chứng thường xảy ra và nặng về đêm làm bệnh nhân thức giấc.

– Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng lên khi có mặt các yếu tố: vận động, nhiễm virus, hít khói, bụi, lông thú.

– Khám phổi thấy ran rít, ran ngáy cường độ cao lan toả 2 phổi, chủ yếu ở thì thở ra.

– Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục và thay đổi:

Test hồi phục phế quản dương tính.
Dao động của PEF trong ngày > 20%.

Chẩn đoán lâm sàng dễ dàng trong các trường hợp, triệu chứng lâm sàng điển hình; mắc bệnh lâu năm và đang trong đợt bùng phát.

Chẩn đoán khó trong các trường hợp, triệu chứng lâm sàng không điển hình (trẻ em, người già, thể khó thở liên tục), bệnh khởi phát lần đầu tiên và ngoài đợt bùng phát.

Trong trường hợp này cần dựa vào đo thông khí phổi và các test chẩn đoán khác.

8.1.2. Chẩn đoán mức độ đợt bùng phát

Chỉ cần dựa vào một trong các chỉ tiêu để xác định mức độ của đợt bùng phát.

8.1.3. Xác định mức độ nặng nhẹ của hen phế quản

Chỉ cần dựa vào một trong các chỉ tiêu để xác định mức độ của hen phế quản.

8.2. Chẩn đoán phân biệt

ở người lớn, hen phế quản cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

– Các bệnh có khó thở kịch phát:

Bệnh tim mạch: hẹp van 2 lá, phù phổi cấp, nhồi máu phổi.
Bệnh tiêu hoá: trào ngược dạ dày – thực quản , co thắt thực quản.
Bệnh đường hô hấp trên: co thắt, liệt dây thanh âm.
Bệnh phế quản: dị vật đường thở lớn, hội chứng tăng thông khí.

– Các bệnh có khó thở dai dẳng:

Bệnh đường hô hấp trên: viêm thanh quản bán cấp tính, hẹp khí quản.
Bệnh phế quản: bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản lan toả.
Bệnh nhu mô phổi: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.
Bệnh trung thất: u tuyên giáp lạc chỗ, u tuyến ức.

Trên lâm sàng, các bệnh dễ chẩn đoán nhầm với hen phế quản là: tắc nghẽn đường thở trên, COPD, hen tim, nhồi máu phổi, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

9. Tiến triển và biến chứng

9.1. Tiến triển

Bệnh có thể tiến triển theo các hình thái sau:

– Khởi phát bệnh từ nhỏ, sau đó tự ổn định ở tuổi trưởng thành và thường tái phát ở tuổi > 40.

– Bệnh tiến triển từng đợt, có thể kèm theo các biến chứng .

– Bệnh tiến triển liên tục trở thành hen dai dẳng mạn tính, có nhiều biến chứng, gây tàn phế và tử vong .

9.2. Biến chứng

– Tràn khí màng phổi, trung thất: gặp 5%, dễ chẩn đoán nhầm, tràn khí màng phổi hai bên rất dễ nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân hen phế quản.

– Nhiễm khuẩn phổi – phế quản: thường do virus hoặc vi khuẩn (lao phổi), hay gặp ở hen phế quản mạn tính, khó thở liên tục.

– Xẹp phổi: hay gặp ở trẻ em (30%).

– Tâm phế mạn, khí thũng phổi: hay gặp ở hen phế quản mạn tính, nặng.

– Suy hô hấp mạn tính, biến dạng lồng ngực

– Biến chứng của điều trị: hội chứng giả cushing do điều trị corticoid.

10. Điều trị hen phế quản

10.1. Nguyên tắc điều trị hen phế quản

– Tránh và giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh.

– Điều trị tích cực đợt bùng phát.

– Điều trị dự phòng đợt bùng phát và các biến chứng của bệnh.

– Giáo dục cho bệnh nhân về điều trị và theo dõi lâu dài.

10.2. Các nhóm thuốc điều trị hen phế quản

10.2.1. Các thuốc điều trị đợt bùng phát (quick relief)

– Thuốc chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn (short acting b2 adrenergic agonist):

Cơ chế tác dụng : thụ thể b2 adrenergic nằm ở tế bào cơ trơn, biểu mô phế quản và nội mạc mạch máu. Chủ vận b2 adrenergic hoạt hóa adenyl cyclase sẽ chuyển ATP thành AMP vòng và gây nên giãn cơ trơn phế quản, tăng thanh lọc nhày đường thở.
Các thuốc: salbutamol (ventolin), terbutalin (brycanyl), fenoterol, reproterol, pirbuterol.
Đường sử dụng: toàn thân (uống, tiêm truyền) và tại chỗ (dạng bình xịt định liều, khí dung).
Tác dụng không mong muốn : run cơ, tăng nhịp tim, giảm K+ máu, tăng glucose máu.

– Thuốc kháng M-cholin (anticholinergic drug):

Cơ chế tác dụng: thụ thể M-cholin gồm 5 thụ thể (M1 – M5); trong đó M1 ở hạch phó giao cảm, M3 ở cơ trơn phế quản. Khi kích thích thụ thể M1, M3 sẽ gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết nhày. Thuốc kháng cholinergic ức chế chọn lọc trên thụ thể M1, M3.
Các thuốc: ipratropium bromide (atrovent), tiotropium bromid.
Đường sử dụng: tại chỗ (dạng bình xịt định liều, khí dung).
Tác dụng không mong muốn : khô miệng, đờm quánh khó khạc, tăng nhịp tim (dùng đường tại chỗ ít gặp).

– Nhóm Metyl xanthin:

Cơ chế tác dụng: có một số cơ chế sau : ức chế phosphodiestease, sẽ làm tăng nồng độ AMP vòng ở nội bào; kháng adenosin nên có tác dụng chống viêm, chống co thắt cơ trơn; kích thích tiết adrenalin nội sinh; ức chế prostagladin, giảm vận chuyển Ca++ vào cơ trơn phế quản. Liều thấp (< 10mg/l) có tác dụng chống viêm do ức chế giải phóng trung gian hóa học viêm.
Các thuốc: theophylin, theostat, diaphylin.
Đường dùng: uống, tiêm truyền tĩnh mạch.
Tác dụng không mong muốn : kích ứng niêm mạc dạ dày, buồn nôn, nôn, tăng nhịp tim, trụy tim mạch (gặp khi tiêm tĩnh mạch nhanh) .

– Systemic corticosteroid: prenisolon, metyl prednisolon.

10.2.2. Các thuốc điều trị kiểm soát hen phế quản (long-term control)

Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroids:ICS): bao gồm beclomethason dipropionat , budesonide (pulmicort), fluticasone .

Chủ vận b2 adrenergic tác dụng kéo dài (Long acting b2adrenergic agonists-LABA): gồm arformoterol, formoterol, salmeterol.

Kháng leukotriene (leukotrien modifiers): leucotrien có hai thụ thể: thụ thể CysLT1 (type 1 cysteinyl leukotriene receptor: CysLT1) và thụ thể CysLT2. Các thuốc kháng Leukotrien gồm: ức chế 5-lipoxygenas (5-lipoxygenase inhibition): zileuton; ngăn thụ thể CysLT1: montelukast hoặc zafirlukast. Hiệu quả điều trị kháng Leukotrien : giảm tần số đợt bùng phát, giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn chặn quá trình tái tạo lại đường thở .

– Các thuốc kháng viêm khác:

Các kháng thể đơn dòng kháng IL4 (altrakincef) hoặc kháng IL5 (mepolizumab): kết quả điều trị làm giảm viêm đường thở, giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp, đặc biệt ở bệnh nhân hen phế quản phụ thuộc corticoid.
Kháng thể kháng TCD4 như keliximab đang được nghiên cứu điều trị hen phế quản trên lâm sàng.
Kháng thể đơn dòng kháng TNFa như infliximab, etanercept, adalimumab. Kết quả điều trị thấy giảm các triệu chứng, giảm tính đáp ứng phế quản và tăng chức năng hô hấp. Tác dụng phụ khi điều trị kéo dài (6 tháng) có thể gặp như nguy cơ viêm phổi hoặc phát triển ung thư các tạng đặc.
Kháng thể kháng IgE: thuốc lớp IgG1 có tác dụng gắn với IgE tự do trong huyết thanh và ngăn tiếp xúc của IgE với thụ thể của chúng trên các tế bào viêm. Điều trị kháng thể kháng IgE (omalizumab) làm giảm tần xuất đợt bùng phát, cải thiện các triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp, giảm bạch cầu ái toan, giảm TNFa vàTGF-b ở đờm, giảm tái cấu trúc đường thở.
ức chế phosphodiestease (phosphodiestease inhibitors) đặc hiệu: gồm zardaverine, tebenelast, ariflo (SB207499), CDP840; tác dụng làm giảm viêm đường thở, giảm lắng đọng collagen dưới biểu mô, giảm dày thành phế quản.

– Nhóm cromones:

Gồm sodium cromoglycate, nedocromil sodium.
Cơ chế tác dụng: ức chế giải phóng histamin và các trung gian hóa học viêm từ tế bào mast; ức chế hóa ứng động bạch cầu ái toan, giảm sản xuất IgE.
Tác dụng lâm sàng: giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng phổi, giảm nhu cầu sử dụng các thuốc ở bệnh nhân hen phế quản.
Chỉ định: dự phòng hen phế quản, đặc biệt hen vận động hoặc hen mẫn cảm với aspirin.
11. Điều trị đợt bùng phát

11.1. Nguyên tắc điều trị

– Giãn cơ trơn phế quản.

– Chống viêm: corticoid hệ thống hoặc tại chỗ.

– Điều trị giảm oxy máu bằng thở oxy, có thể thông khí nhân tạo và các biến chứng khác nếu có.

11.2. Điều trị cụ thể

– Đợt bùng phát nhẹ:

Hít hoặc khí dung chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn 200 – 400 mcg/ lần x 3 lần /24 giờ đầu, sau đó lặp lại 3 – 4 giờ/lần.
Hít corticoid 200mcg/ngày hoặc uống prednisolon 0,5 – 1mg/kg/ngày.
Thở oxy để đạt SpO2 > 90%.

– Đợt bùng phát trung bình:

Hít hoặc khí dung chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn: hít liều 400-800 mcg/lần x 4 giờ/ lần , khí dung 2,5 – 5 mg/lần x 4 giờ/lần, có thể dùng tới 10 – 15 mg/24 giờ.
Uống prednisolon 60 – 80 mg/ngày hoặc tiêm, truyền metylprednisolon 120 – 180 mg/ngày.
Thở oxy để SpO2 > 90%.

– Đợt bùng phát nặng:

Hít hoặc khí dung chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn liều như đợt bùng phát trung bình hoặc tăng hơn .
Hít hoặc khí dung kháng cholinergic: hít liều 400 – 800mcg/lần, nhắc lại sau 1 giờ; khí dung 0,5mg/lần x sau 2 – 4 giờ /lần, cần thiết có thể hơn.
Uống hoặc tiêm, truyền corticoid như đợt bùng phát trung bình.
Có thể phối hợp dùng nhóm xanthin uống hoặc tiêm, truyền.
Thở oxy để SpO2 > 90% .

11.3. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát

– Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 30 – 60 phút dựa vào:

Lâm sàng: các chỉ tiêu đánh giá mức độ đợt bùng phát .
Chức năng hô hấp: FEV1, PEF, SaO2 .

Xác định bệnh nhân giảm bậc hay tăng bậc mức độ bùng phát để điều trị thích hợp.

– Chỉ định thông khí nhân tạo:

Ngừng thở.
Hôn mê.
Đợt bùng phát nặng tiến triển chậm với điều trị.

– Chú ý đặc biệt:

Nhóm xanthin không nên sử dụng rộng rãi.
Kháng sinh chỉ sử dụng khi có: sốt, đờm mủ, viêm phổi kèm.
Thuốc long đờm không cần thiết.
Không dùng thuốc an thần, giảm ho.

12. Điều trị lâu dài hen phế quản

12.1. Mục đích điều trị lâu dài hen phế quản

– Xác định và kiểm soát các yếu tố làm bùng phát hen phế quản.

– Phòng các triệu chứng mạn tính.

– Duy trì chức năng phổi gần với bình thường.

– Duy trì hoạt động thể lực bình thường.

– Ngăn các đợt bùng phát tái diễn và giảm tối đa nhu cầu nhập viện và cấp cứu.

– Xác định chế độ điều trị thuốc tối ưu và giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn của thuốc.

– Giáo dục bệnh nhân và gia đình về kế hoạch điều trị lâu dài.

12.2. Điều trị hen phế quản lâu dài (điều trị kiểm soát)

– Hen phế quản bậc I: giáo dục bệnh nhân; kiểm soát môi trường; dùng chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn theo nhu cầu.

– Hen phế quản bậc II: lựa chọn một trong các chế độ điều trị sau:

Hít corticoid liều thấp (£5 00mcg BDP hoặc tương đương).
Dùng kháng leucotriene .

– Hen phế quản bậc III: lựa chọn một trong các chế độ điều trị sau:

Hít corticoid liều thấp (£ 500mcg BDP hoặc tương đương) kết hợp với chủ vận b2 adrenergic tác dụng kéo dài.
Hít corticoid liều trung bình (500 – 1000mcg BDP hoặc tương đương) hoặc cao.
Hít corticoid liều thấp kết hợp với kháng leucotrien .
Hít corticoid liều thấp kết hợp theophylin giải phóng chậm.

– Hen phế quản bậc IV: lựa chọn một hoặc nhiều trong các chế độ điều trị sau:

Hít corticoid liều trung bình (500 – 1000mcg BDP hoặc tương đương) hoặc cao kết hợp với chủ vận b2 adrenergic tác dụng kéo dài.
Thuốc kháng leucotriene.
Theophylin giải phóng chậm.

– Hen phế quản bậc 5: điều trị như bậc IV và thêm một hoặc cả hai:

Corticoid uống liều thấp nhất .
Điều trị kháng IgE.

12.3. Đánh giá kiểm soát hen phế quản

13. Các phương pháp điều trị hen phế quản khác

– Các phương pháp vật lí: châm cứu, bấm huyệt, dưỡng sinh, rửa phế quản. Thường dùng phối hợp với điều trị bằng thuốc, hiệu quả chưa được đánh giá rõ ràng.

– Dinh dưỡng: ăn nhiều vitamin C, E, A, selen.

– Phương pháp ngoại khoa: cắt bỏ tiểu thể cảnh, bóc vỏ cuống phổi. Các phương pháp này chưa có cơ sở rõ ràng, hiện nay không sử dụng.

– Phương pháp điều trị miễn dịch (immunotherapy – còn gọi là phương pháp điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu): dùng các dị nguyên gây dị ứng phổ biến (hay dùng bụi nhà) điều trị (đường dưới da hay dưới lưỡi) với liều nhỏ, tăng dần sẽ tạo nên kháng thể lớp IgG cạnh tranh với IgE làm giảm các triệu chứng, giảm số lần bùng phát. Tuy nhiên triệu chứng dễ tái phát sau ngừng điều trị giảm mẫn cảm.

14. Các phương pháp điều trị trong tương lai

– Kháng thể kháng IgE: ức chế tạo IgE mới và đối kháng chức năng IgE.

– Kháng cytokin: ngăn chặn sao chép cytokine, ức chế giải phóng cytokine, đối kháng thụ thể cytokine (kháng IL4, kháng TNFa).

– Kháng các chất hóa ứng động (chemokin) và các phân tử kết dính mạch máu.

– Thuốc ức chế chọn lọc phosphodiestease, kháng cholinergic chọn lọc.

15.Chẩn đoán và điều trị hen cấp tính nặng (Acute severe asthma)

15.1. Chẩn đoán

– Các yếu tố nguy cơ hen cấp tính nặng:

Tiền sử đã có hen cấp tính nặng hoặc phải điều trị ở hồi sức tích cực.
Không tuân thủ điều trị kiểm soát, ngừng corticoid đột ngột, dùng thuốc chống viêm giảm đau không sterroid, trong chu kỳ kinh nguyệt.

– Các dấu hiệu báo động hen cấp tính nặng:

Cơn khó thở xuất hiện nhiều và kéo dài ngày hơn.
Khó thở ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày.
Khó thở ít đáp ứng với thuốc chủ vận b2 adrenergic.
Bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc chủ vận b2 adrenergic, corticoid.
PEF giảm dần, dao động PEF > 20%.

– Các dấu hiệu nặng:

Nói từng từ, kích thích, vã mồ hôi, co rút cơ hô hấp phụ rõ, tím tái.
Tần số thở 25 – 30 lần/phút, cử động ngực bụng nghịch thường.
Nghe phổi rì rào phế nang giảm (phổi câm lặng).
Tần số tim > 120 chu kỳ/phút, có mạch nghịch đảo.
PEF < 50% số lý thuyết, PaO2 < 55%.

– Các dấu hiệu đe dọa tính mạng:

Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê.
Thở nông, yếu, ngừng hô hấp.
Trụy tim mạch, mạch chậm.
Rì rào phế nang mất (phổi câm).
PEF < 33% số lý thuyết, PaO2 < 50%.

15.2. Điều trị

– Thở oxy lưu lượng 4 – 6 lít/phút.

– Truyền corticoid tĩnh mạch: metylprednisolon liều 4mg/kg/24 giờ hoặc hydrocortison henmisucinate liều 200mg/6 giờ (có thể đến 800-1000mg/24 giờ) .

– Giãn cơ trơn phế quản:

Salbutamol khí dung 5mg/lần lặp lại mỗi sau 4 giờ, có thể kết hợp với khí dung Ipratropium 0,5mg /lần. Có thể tiêm brycanyl (terbutalin) liều 0,25 mg dưới da và lặp lại sau 30 phút, nếu đáp ứng kém có thể truyền terbutalin liều 15 – 30mcg/phút.
Truyền diaphylin liều có thể 750 – 1500mg/24 giờ.

– Điều trị các biến chứng nếu có: điều trị suy tim, điều chỉnh nước điện giải, chống nhiễm khuẩn.

– Các xét nghiệm cần làm: Xquang phổi, điện tim, điện giải đồ, khí máu, PEF.

– Theo dõi đáp ứng điều trị bằng: thay đổi lâm sàng, mạch, huyết áp, khí máu, PEF.

– Chỉ định thông khí cơ học khi :