Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật vết thương hở ở ngực

Chấn thương ngực hở là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp do chấn thương do các vật sắc nhọn đâm vào ngực, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông..., trong vết thương ngực hở bao gồm các tổn thương như thủng thành ngực, khoang màng phổi thông với bên ngoài, tổn thương tim, tổn thương động mạch...

Có nhiều mức độ chấn thương ngực, tùy vào mức độ tổn thương các cơ quan trong lồng ngực. Chấn thương ngực hở là cấp cứu ngoại khoa được ưu tiên do có có thể gây ra những rối loạn nặng nề đến hô hấp và tuần hoàn dẫn tới tử vong, nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời, người bệnh có thể dẫn tới nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khỏe và khả năng lao động.

Khi điều trị vết thương ngực hở, trước tiên cần tiến hành sơ cứu (làm kín vết thương hở, đảm bảo đường thở thông thoáng, truyền máu, truyền dịch nếu bệnh nhân có sốc mất máu); Phương pháp phẫu thuật được chỉ định trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt một số trường hợp cần mở ngực cấp cứu khi cần thiết.

Tùy vào từng trường hợp phẫu thuật cụ thể mà phương pháp vô cảm thích hợp được lựa chọn. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được lựa chọn trong trường hợp phẫu thuật điều trị vết thương ngực hở nặng, vết thương kết hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.

2.1 Chuẩn bị

• Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức.
• Phương tiện đặt nội khí quản và gây mê:
• Máy gây mê kèm máy thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi các chức năng sống, máy hút đờm rãi, máy phá rung tim...
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các kích cỡ khác nhau, ống hút, mặt nạ, bóp bóng Ambu, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Thuốc: Lidocain 10% dạng xịt, thuốc cường beta salbutamol dạng xịt, các loại thuốc được dùng để gây mê và các thuốc kèm theo như giảm đau nhóm opioid, giãn cơ...
• Các phương tiện dự phòng trong trường hợp đặt nội khí quản khó: Ống Cook, ống soi phế quản mềm, mask thanh quản, bộ mở khí quản khi không đặt được nội khí quản, kìm mở miệng...
• Người bệnh: Được thăm khám đầy đủ trước khi gây mê để phòng ngừa nguy cơ biến chứng, đánh giá những nguy cơ đặt ống nội khí quản khó, bệnh nhân và người nhà được giải thích các nguy cơ khi phẫu thuật.

2.2 Các bước tiến hành

• Bệnh nhân nằm ngửa, thở oxy 100% từ 3-6 l/phút trước khi khởi mê ít nhất 5 phút, lắp máy theo dõi chỉ số sinh tồn, thiết lập đường truyền.
• Khởi mê:
• Dùng thuốc mê đường tĩnh mạch (propofol, etomidate, thiopental, ketamin...) hoặc thuốc mê đường hô hấp thể lỏng bốc hơi(sevofluran, halothan...), hay phối hợp.
• Kết hợp với các loại thuốc giảm đau: Morphin, fentanyl...
• Thuốc giãn cơ nếu cần.

• Đặt nội khí quản khi người bệnh mê sâu, cơ đủ độ giãn. Có hai kỹ thuật đặt nội khí quản gồm đặt đường miệng và đường mũi

Đặt nội khí quản đường miệng:

• Mở miệng người bệnh rồi đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi của bệnh nhân sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay còn lại đè sụn giáp nhẫn để tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Với trường hợp dạ dày đầy cần tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick.
• Luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm khoảng từ 2-3 cm.
• Rút đèn soi thanh quản.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra xem đã đúng vị trí của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2 trên máy theo dõi
• Cố định ống nội khí quản lại bằng băng dính.
• Để tránh bệnh nhân cắn ống có thể đặt canul vào miệng.

Đặt nội khí quản đường mũi:

• Chọn bên mũi nào thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi như naphazolin, otrivin...
• Chọn cỡ ống nội khí quản phù hợp, nhỏ hơn ở đường miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi
• Mở miệng người bệnh sau đó đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay còn lại đè sụn giáp nhẫn để tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Nếu thuận lợi: Luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm được khoảng từ 2-3 cm.
• Nếu không thuận lợi: Cần sử dụng kìm Magill để hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài vào.
• Rút đèn soi thanh quản.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra xem đúng vị trí của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống nội khí quản lại bằng băng dính.

Trường hợp đặt nội khí quản khó: Cần sử dụng dụng cụ và áp dụng quy trình đặt nội khí quản khó, nếu không đặt được cần chuyển phương pháp vô cảm khác.

• Duy trì mê:
• Người bệnh được duy trì mê bằng thuốc gây mê đường tĩnh mạch hay thuốc gây mê đường hô hấp, kèm thuốc giảm đau và giãn cơ nếu cần thiết.
• Kiểm soát đường thở bằng máy hoặc bóp bóng.
• Theo dõi sau khi đặt nội khí quản
• Theo dõi độ sâu của gây mê
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, Sp02...
• Đề phòng ống nội khí quản đặt không đúng vị trí, gập, tắc.
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau phẫu thuật mở ngực
• Sau khi hoàn thành phẫu thuật người bệnh tỉnh, có thể làm theo lệnh.
• Tự thở đều đặn, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
• Thân nhiệt > 35 độ C.
• Không xuất hiện những biến chứng của thuốc gây mê và phẫu thuật

Một số tai biến có thể gặp khi đặt nội khí quản bao gồm

• Trào ngược dịch vị vào đường thở
• Rối loạn huyết động: Hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, loạn nhịp).
• Tai biến do đặt nội khí quản:
• Không đặt được ống nội khí quản, nếu đặt theo quy trình đặt nội khí quản khó cũng không được thì chuyển một phương pháp vô cảm khác phù hợp.
• Đặt nhầm vào dạ dày, cần đặt lại ống nội khí quản
• Co thắt thanh quản, khí quản và phế quản
• Chấn thương khi đặt ống như: Chảy máu, bệnh nhân bị gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Các biến chứng về hô hấp: Ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một bên phổi, ông nội khí quản bị gập, tắc; Tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy dẫn tới thiếu oxy.
• Một số biến chứng sau khi rút ống nội khí quản: Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, đau họng khàn tiếng, co thắt thanh quản, khí quản và phế quản, viêm đường hô hấp trên, hẹp thanh khí quản...

Một số biến chứng hay gặp sau phẫu thuật chấn thương ngực hở;

• Nhiễm trùng vết thương, vết mổ.
• Xẹp phổi
• Mủ màng phổi, dày dính màng phổi

Gây mê nội khí quản được chỉ định khi tình trạng chấn thương ngực hở của bệnh nhân nặng, cần mở ngực cấp cứu. Tuy vậy cũng có một số trường hợp gặp phải khó khăn khi đặt nội khí quản và một số tai biến xảy ra khi đặt nội khí quản.