Cơ hoành và thoát vị khe hoành

1. Cơ hoành và thoát vị khe hoành

Cơ hoành là một mảng cơ, ngăn cách khoang bụng với khoang ngực, trong mảng cơ này, có những lỗ, khe, ngách để các cấu trúc giữa ngực và bụng thông thương với nhau

Thoát vị cơ hoành là sự khiếm khuyết hoặc là một lỗ mở trên cơ hoành cho phép các cơ quan trong ổ bụng di chuyển vào trong khoang ngực. Chỉ định can thiệp phẫu thuật, phương pháp, kỹ thuật can thiệp tùy thuộc vào loại thoát vị, vị trí, kích thước của sự khiếm khuyết, loại và tổng số các tạng bụng liên quan đến thoát vị.

Trường hợp thoát vị hoành đầu tiên được mô tả năm 1575 bởi Pare trong 1 báo cáo về 2 trường hợp tử thiết thoát vị hoành do chấn thương ở người lớn.

Báo cáo đầu tiên về thoát vị khe hoành được công bố bởi Bowditch năm 1853. Năm 1926, Akerlund đã đề nghị thuật ngữ “thoát vị khe hoành”.

Năm 1919, Angelo Soresi công bố báo cáo đầu tiên về điều trị thoát vị khe hoành chọn lọc bằng phẫu thuật, có tên là: “thoát vị khe hoành, tần suất, chẩn đoán, kỹ thuật phẫu thuật cơ bản”. Mục đích của bài báo là kêu gọi sự chú ý của các nhà ngoại khoa về thoát vị khe hoành, đăc biệt là những thoát vị khe hoành nhỏ, bởi vì những bệnh nhân chịu đựng tình trạng này thường được điều trị không thích hợp.

Theo sau báo cáo của Soresi, nhiều kỹ thuật khác đã phát triển. Stuart Harrington và cộng sự tại Mayo Clinic năm 1928 đã báo cáo kinh nghiệm điều trị 27 trường hợp, với tỉ lệ tái phát là 12,5 %. Kỹ thuật này chủ yếu dựa vào kỹ thuật của Soresi trước đó, đặc biệt ông ta nhấn mạnh: đóng lỗ thoát vị làm thuyên giảm triệu chứng, khi không thể đóng lại lỗ cơ hoành, ông ta sẽ khâu tạng thoát vị lên thành bụng.

Năm 1970, phẫu thuật tạo hình góc His của Nissen đã nhanh chóng được chấp thuận trên toàn thế giới và trở thành phẫu thuật chống trào ngược phổ biến nhất. Phẫu thuật ban đầu đã được cải biên bởi Nissen và những phẫu thuật viên khác. Đóng lỗ thoát vị là một phần thiết yếu của phẫu thuật chống trào ngược. Demeester và Johnson đã đánh giá chiều dài thích hợp nhất của vòng cuốn dạ dày là 2 cm thì đủ để chống trào ngược một cách đáng kể và làm giảm triệu chứng nuốt khó sau phẫu thuật. Đó là sự biến đổi từ phẫu thuật của Nissen được sử dụng phổ biến cho đến hôm nay .

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của phẫu thuật trong điều trị thoát vị khe hoành. Những báo cáo này chuyên về nghiên cứu kỹ thuật điều trị một loại thoát vị khe hoành nhất định. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị khe hoành được nhiều tác giả trên thế giới chứng minh có tính khả thi, mang lại kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ và có thể được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Tại Việt Nam, đã có nhiều trung tâm triển khai thành công kỹ thuật điều trị thoát vị khe hoành qua nội soi.

2.1 Cấu tạo cơ hoành

Cơ hoành là một cấu trúc cơ dẹt, rộng, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Cơ hình vòm, mặt lõm hướng về phía bụng. Cơ hoành cấu tạo gồm hai phần: phần cân ở trung tâm và phần cơ ở ngoại vi, nên được coi như do nhiều cơ hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ lồng ngực xuống bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Đây là cơ vân quan trọng vì đóng vai trò cho sự hô hấp.

Phần cơ của cơ hoành có ba nguyên ủy: phần ức, phần sườn và phần thắt lưng.

Phần ức: các thớ cơ bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm xương ức tạo thành một bó hay hai bó nhỏ. Bó này cùng với bó sườn (phần sườn) giới hạn 1 khe gọi là khe ức - sườn hay tam giác ức - sườn, qua đó có bó mạch thượng vị trên đi qua.

Phần sườn: cơ hoành bám vào sáu xương sườn cuối bởi các trẽ cơ. Một số trẽ cơ bám vào sụn sườn và xương sườn VII, VIII, IX. Một số trẽ bám vào xương sườn X, XI, XII.

Phần thắt lưng: Cơ hoành bám vào cột sống thắt lưng bởi các trụ cơ và dây chằng.

• Trụ phải: bám vào thân của ba (hay bốn) đốt sống thắt lưng trên và các đĩa gian sống tương ứng.
• Trụ trái: thường bám cao hơn trụ phải một đốt sống, ở thân và đĩa gian sống của hai (hay ba) đốt sống thắt lưng trên. Ở bờ trong của mỗi trụ có một dải sợi gọi là dây chằng cung giữa.

2.2 Các lỗ cơ hoành

Cơ hoành có ba lỗ mở chính và các lỗ nhỏ phụ. Ba lỗ chính là khe thực quản, khe động mạch chủ và khe tĩnh mạch chủ dưới .

Lỗ tĩnh mạch chủ nằm ở trung tâm gân, giữa lá phải và lá trước. Lỗ ở ngang mức đĩa gian sống ngực VIII và IX. Qua lỗ có tĩnh mạch chủ dưới và đôi khi có thần kinh hoành phải từ bụng lên ngực.

Khe động mạch chủ là phần thấp nhất và sau nhất của cơ hoành, sát cột sống và nằm ở cạnh trái của đường giữa, ở vị trí tương ứng với thân đốt sống ngực 12.

Lỗ thực quản nằm trong phần cơ của cơ hoành, tương ứng với đốt sống ngực 10, do các cơ xuất phát từ hai cột trụ phải và trái hợp thành, có khi do các thớ cơ từ cột trụ phải vòng quanh thực quản tạo nên.

Lỗ thực quản có 3 bờ: bờ trước, bờ bên của lỗ được hình thành bởi các cánh tay cơ của trụ hoành, bờ sau được tạo nên bởi dây chằng cung giữa.

Qua nghiên cứu 50 cơ hoành của người, Botros và cộng sự đã báo cáo 5 dạng lỗ thực quản khác nhau .

2.3 Cấu tạo các trụ hoành

Trụ phải cơ hoành xuất nguồn từ mặt trước của đốt sống thắt lưng thứ nhất đến thứ tư, trụ trái xuất nguồn từ hai hoặc ba đốt sống thắt lưng đầu tiên, từ các đĩa gian đốt sống này và dây chằng dọc trước. Các sợi trụ băng xuyên lên trên và phía trước, hình thành nên cánh tay cơ mà bao quanh lỗ mở của động mạch chủ và thực quản. Sau đó chúng sát nhập vào gân trung tâm.

Các dạng của cánh tay trụ hoành thì rất khác nhau. Khoảng hơn 50% dân số cánh tay trụ phải và trái xuất nguồn từ trụ phải. Một phần ba hoặc hơn, cánh tay trái xuất nguồn từ trụ phải và cánh tay phải xuất nguồn từ cả hai trụ.

Thoát vị khe hoành thì không liên quan đến bất kì dạng trụ đặc biệt nào.

Lỗ tĩnh mạch chủ dưới của cơ hoành nằm ở vị trí phía trước nhất và cao nhất trong ba lỗ mở, tương ứng với thân đốt sống ngực 8-9.

2.4 Cơ thắt thực quản dưới và đường Z

Cơ thắt dưới thực quản là một ống cơ trơn có chiều dài khoảng 2,5 - 4 cm. Bình thường, chiều dài của đoạn thực quản bụng tương ứng với chiều dài của cơ thắt dưới thực quản. Ở bờ trên của cơ thắt dưới thực quản, tương ứng với vị trí khe thực quản của cơ hoành, thực quản có một vòng thắt nhẹ, gọi là vòng A. Thực quản, ở bờ dưới của cơ thắt dưới thực quản, nơi tiếp nối với dạ dày, cũng hơi bị thắt nhẹ, chỗ thắt này được gọi là vòng B (hay vòng Schatzki). Vòng B còn được gọi là vùng nối thực quản - dạ dày hay đường Z, hay tâm vị.

2.5 Góc His và vai trò của góc His

Góc His được hình thành giữa tâm vị dạ dày và phần xa thực quản, được tạo nên bởi những những sợi treo dạng vòng và những sợi cơ vòng bao quanh khớp nối thực quản dạ dày.

Chức năng góc His: tạo nên một cái van, không cho dich mật, axít dạ dày trào ngược vào trong thực quản.

2.6 Màng thực quản - hoành

Cơ thắt dưới thực quản, hay thực quản bụng, được ôm quanh bởi hai trụ của cơ hoành, và được bao bọc bởi phúc mạc và màng thực quản - hoành. Màng thực quản - hoành bao quanh đoạn thực quản bụng và cố định nó vào cơ hoành.Màng được cấu tạo là những sợi collagen và elastin, như là sự liên tục với mạc nội bụng. Đây là 1 màng chắc, linh hoạt, cần thiết cho sự đóng kín lỗ cơ hoành.

Khi màng thực quản - hoành bị yếu, hay khe thực quản bị mở rộng, tâm vị sẽ có xu hướng bị thoát vị lên lồng ngực.

2.7 Vai trò của cơ thắt thực quản dưới

Cơ thắt dưới thực quản duy trì một trương lực lúc nghỉ tương đối cao. Trương lực này có vai trò chính trong việc ngăn chặn hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Ngoài yếu tố trương lực, một số yếu tố khác cũng góp phần vào việc ngăn chặn hiện tượng trào ngược. Các yếu tố này là: chiều dài của cơ thắt dưới, chiều dài của đoạn thực quản bụng, hoạt động của hai trụ cơ hoành và góc His.

Khi có sự thoát vị qua khe hoành, tâm vị di chuyển lên trên, một phần hay toàn bộ cơ thắt dưới nằm trong lồng ngực, áp lực âm trong lồng ngực làm cho trương lực lúc nghỉ của cơ thắt dưới giảm. Sự dịch chuyển lên trên của tâm vị làm cho góc nhọn His cũng không còn tồn tại. Các yếu tố này làm cho hiện tượng trào ngược có thể xảy ra.

3.1 Định nghĩa

• Thoát vị cơ hoành (diaphragmatic hernia) là một khiếm khuyết hoặc là một cái lỗ mở trên cơ hoành mà cho phép các cơ quan trong ổ bụng di chuyển vào trong khoang ngực.
• Thoát vị khe hoành (hiatal hernia) xảy ra khi dạ dày hoặc các cơ quan khác trồi vào trung thất qua lỗ thực quản của cơ hoành

3.2 Phân loại thoát vị khe hoành

Loại I (còn gọi là thoát vị trượt, thoát vị đồng tâm hay thoát vị trục): Với khớp nối thực quản dạ dày trượt vào trung thất, kéo theo dạ dày phía dưới nó.

Loại II: khớp nối thực quản dạ dày vẫn ở vị trí cũ, nhưng 1 phần đáy vị trượt vào trung thất cạnh thực quản [9].

Loại III: là sự phối hợp của thoát vị khe hoành loại I và thoát vị khe hoành loại II, được đặc trưng bởi cả đáy vị và khớp nối thực quản - dạ dày trong trung thất [9].

Loại IV: là loại thoát vị rộng hơn loại III với tạng thoát vị là đại tràng, lách, gan nằm trong lồng ngực.

Thoát vị khe hoành loại II, III, IV còn được gọi là thoát vị cạnh thực quản (paraesophageal hernias).

Thoát vị khe hoành khổng lồ: tùy theo định nghĩa của các tác giả, khi đường kính lỗ thoát vị lớn hơn 5 cm [9], hoặc hơn 1/3 dạ dày nằm trong lồng ngực .

Một loại thoát vị khe hoành hiếm khác là thoát vị cạnh hoành, mà trong đó dạ dày thoát vị qua 1 lỗ khiếm khuyết nhỏ trên cơ hoành, cạnh trụ trái, phía trước trên cơ hoành.