Cơ chế bệnh sinh lao phổi - bệnh viện 103

1. Đặc điểm bệnh lao phổi

– Bệnh lao là  một bệnh do trực khuẩn lao người hoặc bò hoặc M. Africanum gây nên, nó là một bệnh xã hội.

Bệnh lao phổi là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp, bệnh khó chữa, dễ tái phát, phải điều trị phối hợp nhiều thuốc, thời gian điều trị kéo dài, nhiều  tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra với người bệnh .

Cơ chế bệnh sinh còn khá nhiều điều chưa thật sáng tỏ; tuy nhiên hiện nay người ta biết bệnh lao thường tiến triển qua 2 giai đoạn như sau:

•  Lao tiên phát (lao sơ nhiễm)
•  Lao hậu tiên phát (lao bệnh).

Độc tính của BK liên quan đến cấu trúc hóa học của nó, vỏ tế bào của BK có chứa nhiều lipit, phức hợp lipit như các axit béo, phốt pho lipit (gây hoại tử bã đậu), yếu tố thừng gây độc tính, axit mycolic tính kháng cồn kháng axit là do vỏ của BK có nhiều axit mycolic không ngấm nước và kỵ nước .

BK có tính đột biễn kháng thuốc; khả năng gây bệnh của BK phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn, độc tính của BK .

Trực khuẩn lao có sức đề kháng cao với môi trường và thuốc khử khuẩn thông thường; tuy nhiên chúng bị diệt bởi sức nóng và tia cự tím.

Cồn 900 có thể diệt vi khuẩn lao trong vòng 3-5 phút, ở nhiệt độ 1000 C BK bị diệt trong 1 phút, tia cự tím diệt BK trong vòng 2-3 phút, ở ngoài ánh sáng thường  10 ngày sau BK mới mất độc tính .

2. Bệnh sinh lao phổi

2.1. Cơ chế bệnh sinh của lao tiên phát

Lao tiên phát (lao sơ nhiễm hoặc lao trẻ em) là tổn thương lao do vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể gây nên, cơ thể chưa có dị ứng và miễn dịch với vi khuẩn lao .

Vi khuẩn lao xâm nhập phế nang bằng đường hô hấp là chủ yếu. Các nhân hạt nước bọt có chứa vi khuẩn lao  từ người lao phổi là nguồn lây (khạc đờm  có vi khuẩn lao (+) tính) .

Đầu tiên BK vào trong các phế nang thường ở dưới màng phổi, tuy nhiên chúng có thể tới bất kỳ nơi nào của phổi. Chúng sinh sản và gây nên phế nang viêm fibirin. Bạch cầu ngay từ những ngày đầu gọi là nốt loét sơ nhiễm hay xăng sơ nhiễm .

Ở giai đoạn tiền dị ứng, BK lan tràn sớm vào máu gây nên các huyệt lao di căn ở các tổ chức có phân áp oxy cao như đỉnh phổi, xương xốp, màng não. Chúng ta thường gặp các huyệt lao vôi hoá ở 2 đỉnh phổi ở thời kì lao tiên phát, gọi đó là các huyệt lao Simon .

Sau giai đoạn tiên dị ứng, sẽ có 2 quá trình diễn ra:

• Phức hệ nguyên thuỷ (primary complex) là cách phản ứng đầu tiên của cơ thể đối với BK sau khi vào phổi. Phức hệ nguyên thuỷ gồm huyện Ghon kết hợp với sưng hạch bạch huyết rốn phổi cùng bên và viêm đường bạch mạch nối liên 2 yếu  tố trên tạo nên hình ảnh lưỡng cực.  
• Giại đoạn đáp ứng miễn dịch đặc hiệu: Tổn thương tiên phát hoại từ bã đậu do phản ứng tăng cảm với tuberculin qua trung gian tế bào do các limphôxýt T quyết định, phản ứng này giúp cơ thể tiêu diệt BK và giới hạn tổn thương .

Sau khi phản ứng da với tuberculin dương tính BK vẫn có thể tồn tại không hoạt động ở hạch vôi hoá và ở các huyệt lao di căn, thí dụ các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi gọi là BK ngủ. ở giai đoạn này, người bệnh đã có dị ứng lao và có miễn dịch tế bào chống lao ( miễn dịch tương đối ) .

Đáp ứng miễn dịch trong lao tiên phát: miễn  dịch thu được gồm có 2 típ: miễn dịch qua trung gian tế bào và tăng cảm muộn.

Miễn dịch chống lao diễn ra theo 2 bước:

• Kháng nguyên lắng đọng
• Tổn thương lao đầu tiên hình thành .

Sự bài tiết Cytokin và limphoxyt T và đại thực bào hoạt hoá .

BK trong đại thực bào sinh sản trong trạng thái chung sống yên ổn. Sau từ 2 đến 6 tuần  lễ, khi miễn dịch qua trung gian tế bào và tăng cảm muộn phát triển thì đáp ứng miễn dịch xuất hiện, lúc này tổn thương lao tiên phát hoại tử bã đậu, số lượng BK giảm, tổn thương có vỏ bọc chung quanh, tạo nên một u hạt, còn gọi là củ lao .

– Một số ít bệnh nhân, do BK ở các huyệt lao tiên phát ở nhu mô phổi (huyệt Ghon) hoặc các huyệt lao  ở đỉnh phổi hoặc ở các phân thuỳ sau của thuỳ trên tiếp tục tiến triển gọi là lao tiên phát tiến triển thẳng vào lao hậu tiên phát, rất hay gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi và gặp tới 10% ở thanh niên (Fraser R S 1994). Cơ chế này thường gặp ở những người nhiễm HIV/AIDS bị  nhiễm lao hoặc mới bị nhiễm trùng lao .

– Khi BK lan tràn bằng đường bạch huyết, BK có thể tới các thanh mạc gây nên phế mạc viêm tràn dịch do lao, tràn dịch màng phổi lao xuất hiện sớm trong vòng 6-12 tháng, nhưng ít gặp ở trẻ nhỏ, hay gặp ở thanh niên, do nốt loét sơ nhiễm ở gần màng phổi, hoại tử bã đậu vỡ vào màng phổi. BK lan tàn tới các hạch bạch huyết ngoại vi gây nên lao hạch ngoại vi như lao hạch cổ. BK có thể lan tới các đốt sống lưng bằng đường bạch huyết gây nên lao cột sống .

– Khi BK lan tràn bằng đường máu sớm trước khi cơ thể có tăng cảm tuberculin có thể gây nên các huyệt lao di căn ở thành nội mô các mạch máu nhỏ, các huyệt lao này bị hoại tử rồi đổ BK vào máu gây nên lao kê cấp tính .

Lao kê và lao màng não (+ lao kê) thường xuất hiện trong 6 tháng-12 tháng, sau khi bị lao tiên phát, rất hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi .

Đặc điểm của lao tiên phát:

•  Mẫn cảm với tổ chức cao .
•  Hay có tổn thương ở hệ thống hạch trung thất .
•  Săng sơ nhiễm bị viêm rồi hoại tử bã đậu nhưng rất ít khi nhuyễn hóa thành hang .
•  BK lan tràn chủ yếu bằng đường máu và bạch huyết .
•  Đại đa số tiến triển tốt và khỏi, đọng vôi ở tổ chức hoại tử bã đậu đặc .

2.2. Cơ chế bệnh sinh của lao hậu tiên phát

Lao hậu tiên phát (lao phổi ở người lớn tuổi): Lao hậu tiên phát là tổn thương lao phát triển ở người trước đây mắc lao tiên phát đã khỏi hoặc tiếp tục của lao tiên phát nghĩa là ở cơ thể đã có dị ứng với phooiaa (đã có phản ứng tăng cảm muộn), thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi, tổn thương lao chủ yếu ở phổi hoặc ngoài phổi .

Các yếu tố nguy cơ của lao hậu tiên phát:

– Tình trạng kinh tế và xã hội nghèo đói, dân cư đông đúc, mức sống thấp, vô gia cư, nghiện rượu .

– Những người nghèo đói, suy dinh dưỡng (trẻ em, người già suy dinh dưỡng),  phụ nữ chửa đẻ , suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như thiếu hụt globulin miễn dịch,  dùng corticosteroid kéo dào hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, người nhiễm HIV/AIDS… có nguy cơ mắc lao cao .

– Yếu tố di truyền cũng có vai trò chủ yếu trong đề kháng với lao và trong phát triển lao ở một số động vật, có thể yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng đến phát triển lao ở người, tỉ lệ lao ở người sinh đôi đồng hợp tử cao hơn ở người sinh đôi song hợp tử và người có HLA-DR2 dễ mắc lao hơn .

Một số bệnh như:

• Bệnh bụi phổi Silic
• Đái đường
• Suy thận mãn tính được chạy thận nhân tạo
• Bệnh phổi kẽ mãn tính
• Bệnh tích prôtêin phế nang
• Bệnh máu ác tính
• Bệnh sacôit thể phổi dai dẳng
• Cắt đoạn dạ dày, chấn thương
• Phẫu thuật cầu nối thông hỗng-hồi tràng để điều trị béo phệ

Đều là các nguy cơ mắc lao cao hơn những người bình thường khác .

Cơ chế của lao hậu tiên phát.

– Lao tiên phát tiến triển thẳng vào lao hậu tiên phát:

-Tái hoạt động nội lai (Reactivation tuberculosis): ở các huyệt lao sơ nhiễm cũ đã vôi hoá (hạch sơ nhiễm vôi hoá) hoặc ở các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi hoặc ở xương khớp do BK lan tràn theo đường máu sớm từ thời kỳ lao tiên phát đang ở dạng không hoạt động “BK ngủ” nay hoạt động trở lại khi miễn dịch tế bào chống lao của cơ thể bị suy giảm, và trở thành lao hậu tiên phát; cơ chế này hay gặp ở lao phổi người lớn tuổi

Tái hoạt động nội lai xảy ra sau lao sơ nhiễm có thể vài tháng, vài năm tới vài chục năm, tùy theo khả năng bảo vệ miễn dịch tế bào của cơ thể .

– Tái nhiễm ngoại lai: là mắc lao phổi do nhiễm BK mới sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi nghĩa là bệnh nhân đã bị lao tiên phát (sơ nhiễm), đã ổn định và khỏi, nay lại bị nhiễm bởi BK mới vào phổi, gây tổn thương lao mới ở phổi (lao hậu tiên phát).

Cơ chế này cũng thường do cơ thể bị suy giảm khả năng miễn dịch tế bào chống lao .

– BK lan tràn bằng đường bạch huyết, đường máu có thể gây nên lao hạt kê ở phổi, gan, lách, tuỷ xương và nhiều cơ quan khác.

Lan tràn đường máu có thể diễn ra nhiều lần, từng đợt hoặc kéo dài nhưng lan tràn lao có thể xuất hiện từ một tổn thương lao ở ngoài phổi .

Tổn thương cơ bản của lao hậu tiên phát là: u hạt nang biểu mô, tế bào khổng lồ có hoại tử bã đậu ở trung tâm các típ tổn thương giải phẫu bệnh lý là:

• Xuất tiết: phế nang viêm Fibrin-đại thực bào; phế nang viêm bạch cầu đa nhân trung tính; phế nang viêm fibrin .
• Hang lao: bã đậu hoá là típ hoại tử đặc trưng của bệnh lao .
• Củ lao, nang lao (tubercle formation) .
• Tăng sinh (productive), xơ hoá (fibrosis) vôi hoá (Cal-cification) .
• Tổn thương không đặc hiệu .

Đặc điểm của lao hậu tiên phát:

+ Đã có miễn dịch chống lao, phản ứng Mantoux (+) từ trước

+ Tổn thương xuất tiết tăng sinh, nhiều xơ hóa, ít có tổn thương vôi hoá ở nhu mô phổi, ít gặp tổn thương viêm hạch rốn phổi kèm theo, hay có hoại tử bã đậu và hang lao, hay gặp lao thâm nhiễm, lao nốt, lao xơ hang .

+ Tổn thương lao hay khu trú ở thùy trên và phân thùy 6 của thùy dưới, hay có phá hủy hang. Tuy nhiên lao hậu tiên phát ở người già suy dinh dưỡng, người nhiễm HIV/AIDS thì thường không điển hình .

+ Triệu chứng lâm sàng phong phú hơn lao tiên phát (lao sơ nhiễm ) .

+ Lan tràn hay gặp là bằng đường phế quản và đường tiếp cận .

Đáp ứng miễn dịch ở lao hậu tiên phát:

Các công trình nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch ở lao phổi hậu tiên phát thấy: Bạch cầu Limphô T, limphô B ở bệnh nhân lao phổi kết hợp với lao ngoài phổi đều tăng hơn so với lao phổi đơn thuần và người bình thường.

Bệnh nhân có phản ứng mantoux (+) thì limphô T tăng cao hơn so với những bệnh  nhân phản ứng mantoux (-)

Các glôbulin miễn dịch, như IgG, IgA cũng thấy tăng cao, trừ IgM ở trong huyết thanh ở cả lao phổi người trưởng thành và lao phổi người già. Nhiều bệnh nhân limphô máu ngoại vi và BC tăng.

Phản ứng miễn dịch thể dịch cũng tăng như các Ig (A, G, M) trong huyết thanh và CIC (phức hợp miễn dịch tuần hoàn) tăng cao kéo dài.

Limphôxyt T hỗ trợ (T-CD 4) là nhạc trưởng của đáp ứng miễn dịch, giữ vai trò trung tâm cho tất cả các hình thức miễn dịch, nhận dạng các peptid lạ, sẽ tăng sản và tiết ra cytokin, các cytokin này khởi xướng lên đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.

Limphôxyt T có kí ức miễn dịch, còn limphôxyt B nhận dạng các kháng nguyên hạt, dưới tác dụng của cytokin trở thành các plasmoxyt bài tiết ra các glôbulin miễn dịch hoặc các kháng thể lớp IgG, IgA .

Tóm lại miễn dịch trong bệnh lao là miễn dịch qua trung gian tế bào và có sự tương tác giữa đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn dịch dịch thể thông qua limphôxyt T và cytokin, đối với trực khuẩn lao .

Nguồn: bệnh viện 103