1

Chẩn đoán cắt lớp vi tính sọ não - bệnh viện 103

1. Đại cương

  • Nhờ có độ phân giải cao và ảnh hiển thị trên bình diện cắt ngang nên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể cho thấy rõ những thay đổi cả về hình thể lẫn cấu trúc của các tạng, nhất là các tạng đặc và đặc biệt là sọ não.
  • Những tổn thương ở não có thể nhận biết được là máu tụ nội sọ, các ổ nhồi máu, u não, áp xe não, teo não, di bào ung thư ở não và các quá trình bệnh lý gây tắc lưu thông dịch não tuỷ,…
  • Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp một dấu hiệu X quang có thể gặp trong nhiều tổn thương bệnh lý khác nhau. Để xác định nguyên nhân của bệnh, thầy thuốc X quang phải nắm vững chẩn đoán lâm sàng kèm theo.

2. Kỹ thuật chụp CLVT sọ não

2.1. Kỹ thuật chụp CLVT

Thông thường có 3 phương pháp chụp

– Các lớp cắt song song với đường hốc mắt-lỗ tai (OML: Orbitomeatal Line). Đây là phương pháp cắt để bộc lộ rõ hai bán cầu đại não, tiểu não và hệ thống các não thất. Mỗi lớp cắt có độ dày 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt là 5 mm.  Trong trường hợp cần xem xét bệnh lý của ống tai trong, cần đặt lớp cắt đi qua xương đá với độ dày lớp cắt từ 3mm đến 5mm và bước nhảy cũng tương tự.

– Để bộc lộ khu vực hậu nhãn cầu, dây thần kinh số 2, hướng cắt phải chếch với đường lỗ tai hốc mắt một góc 20 – 250 về phía đầu, lớp cắt dày từ 3 đến 5 mm và bước nhảy cũng 5 mm.

– Hướng cắt theo mặt phẳng trán (coronal): Để thực hiện hướng cắt này, người ta có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, cổ ưỡn ra sau như tư thế chụp nền sọ (tư thế Hirtz) hoặc cho bệnh nhân nằm sấp, ưỡn cằm tối đa. Hướng cắt sẽ song song với mặt phẳng trán-cằm. Đây là tư thế thuận lợi để nhìn rõ hệ thống xoang mặt, xoang sàng, xoang bướm, hố yên.

2.2. Kỹ thuật chụp CLVT sọ não có sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch

  • Thuốc cản quang được sử dụng là loại Iode tan trong nước, giống như các loại cản quang dùng trong chụp thận thuốc tĩnh mạch, liều lượng từ 1- 1,5 ml/kg thể trọng với tốc độ tiêm khoảng 1- 3ml/giây.
  • Chụp cắt lớp được tiến hành ngay sau khi tiêm hết thuốc. Kỹ thuật này được chỉ định trong các trường hợp nghi u não, di căn não, áp xe não, máu tụ mãn tính dưới hoặc ngoài màng cứng.

2.3. Ảnh CLVT sọ não mở cửa sổ xương

  • Để nhận định các thay đổi ở các xương sọ (như: U xương sọ, khuyết xương sọ), các đường rạn vỡ xương, lún xương sọ, ảnh chụp phải mở cửa sổ xương (cửa sổ bậc thang xám).
  • Cửa sổ xương có các thông số: WW (Window Width): từ 1000 đến 1500 WL (Window level) từ 400 đến 500.

3. Hình ảnh chụp CLVT sọ não bình thường

3.1. Mô não

Ở hai bán cầu ta có thể thấy rõ các thành phần chất xám và chất trắng.

  • Chất xám: nằm ở ngoại vi bán cầu não, thường có tỷ trọng từ  35 – 40 HU, xen kẽ giữa các vùng chất xám là các rãnh cuộn não có tỷ trọng thấp đi từ ngoại vi sát bản trong xương sọ vào vùng chất xám. Có hai rãnh sáng to nằm vùng thái dương là hai rãnh của bể đảo (rãnh Sylvius).
  • Chất trắng: có tỷ trọng thấp hơn chất xám (thường từ 30 – 35 HU), nằm sát vùng trung tâm 2 bán cầu, nhất là ở các lớp cắt qua gần vùng đỉnh.

Các nhân xám dưới vỏ:

  • Chụp CLVT có thể cho thấy rõ: đầu nhân đuôi có tỷ trọng cao hơn mô não bên cạnh (sát bờ ngoài, sừng trán não thất bên). Nhân bèo và vùng đồi thị nằm ở hai bên não thất III.
  • Bao trong: là khu vực nằm giữa đồi thị, nhân bèo và đầu nhân đuôi.
  • Vách trong suốt: nằm giữa 2 sừng trán (phải và trái). Rãnh dọc chính giữa 2 bán cầu là rãnh liên bán cầu trùng với liềm đại não (Falx cerebri), hai bên phía trước là thuỳ trán và phía sau là thuỳ chẩm.

3.2. Hệ thống các não thất

Vì có tỷ trọng của dịch nên các não thất tạo nên những vùng giảm tỷ trọng hơn so với mô não.

  • Não thất bên có thể thấy rõ trên các lớp đi qua tuyến tùng (gồm: Sừng trán phải và trái, sừng chẩm phải và trái). Các sừng của não thất thường cân đối và đối xứng nhau qua đường giữa. Nhiều trường hợp do đặt tư thế bệnh nhân không cân đối nên hệ thống não thất hai bên có thể có sự mất cân đối.
  • Não thất III: nằm trên đường giữa, đoạn từ  sừng chẩm đến sừng trán.
  • Não thất IV: nằm trên đường giữa và ở giữa 2 bán cầu tiểu não.

3.3. Tiểu não

Thấy rõ ở lớp cắt đi qua nền sọ, chính giữa 2 bán cầu tiểu não có thuỳ nhộng, chạy từ trước ra sau.

3.4. Các nốt vôi hoá ở não

Ở người bình thường, trên chụp CLVT có thể thấy rõ các nốt vôi hoá sau:

  • Nốt vôi hoá của các tuyến tùng: xuất hiện rất sớm, có thể từ tuổi thứ 10 trở đi. Vị trí nốt vôi hoá nằm chính giữa, ngang bể tĩnh mạch lớn ngay sau não thất III.
  • Vôi hoá ở đám rối mạch mạc (plexus choroideus): tạo nên hai đám vôi hoá nằm ngang sau sừng chẩm của não thất bên và thường đối xứng nhau.
  • Tuy nhiên, nhiều trường hợp ở người bình thường có thể không thấy hình ảnh vôi hoá ở tuyến tùng cũng như ở đám rối mạch mạc.
  • Vôi hoá hạch đáy: các nốt vôi hoá thường đối xứng ở hai bên não thất III.
  • Vôi hoá liềm đại não: nốt vôi hoá nằm trên đường giữa, rãnh liềm đại não.

3.5. Hệ thống các bể não

Có thể thấy rõ trên chụp CLVT, các bể não chứa dịch não tuỷ nên tỷ trọng thấp. Dịch não tuỷ ở các bể não lưu thông với khoang dưới nhện nên trong trường hợp xuất huyết khoang dưới nhện, máu sẽ tràn vào các bể não làm cho tỷ trọng tăng lên.

3.6. Rãnh cuộn não

  • Các rãnh cuộn não tạo nên những đường giảm tỷ trọng nhỏ chạy từ bản trong xương sọ vào mô não.
  • Các rãnh cuộn não thường chạy ngoằn ngoèo và thấy rõ nhất ở các lớp cắt đi qua vùng đỉnh.
  • Trong những trường hợp teo não cùng với dấu hiệu giãn to các não thất, rãnh cuộn não cũng trở nên rộng (rãnh cuộn não bình thường có chiều rộng dưới 5 mm).

4. Những dấu hiệu bệnh lý căn bản ở não trên phim chụp CLVT

4.1. Hình ảnh khối choán chỗ ở não

  • Khối choán chỗ ở não có thể là do u não, khối máu tụ nội sọ (dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong mô não), ổ xuất huyết não, phù não hoặc ổ áp xe não…
  • Hình ảnh trên phim thể hiện bằng các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Đôi khi cả 2 dấu hiệu cùng tồn tại nhưng nếu chỉ có một dấu hiệu thì việc chẩn đoán khó khăn hơn.
  • Dấu hiệu trực tiếp là sự thay đổi tỷ trọng: Có thể khối phát triển gây tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với mô não, đôi khi tỷ trọng của u lại không khác biệt so với tỷ trọng của mô não (đồng tỷ trọng).
  • Dấu hiệu gián tiếp: gây hiệu ứng khối choán chỗ (mass effect).

Biểu hiện như sau:

  • Chèn ép các não thất, quá trình chèn ép có thể gây biến dạng làm mất hẳn một vùng hoặc toàn bộ não thất bên. Tùy vị trí và mức độ, khối phát triển có thể chèn đẩy vào não thất III, não thất IV lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường sang phía đối diện.
  • Giãn não thất, khi khối phát triển nằm trên vị trí lưu thông của dịch não tuỷ sẽ làm giãn các não thất trên chỗ tắc, chèn vào lỗ Monro, cống Sylvius hoặc não thất IV.
  • Chèn đẩy các nốt vôi hoá sinh lý bình thường ở não như vôi hoá của tuyến tùng hoặc đám rối mạch mạc sang phía đối diện.
  • Chèn đẩy đường giữa, tuỳ mức độ khối bệnh lý, đường giữa có thể bị đẩy lệch sang phía đối diện nhiều hay ít. Tuy nhiên, nếu khối chèn ép ở cao phía vùng đỉnh thì dấu hiệu chèn ép đường giữa sẽ không rõ ràng vì đường giữa ở đây được cố định bởi liềm đại não vào bản trong của xương sọ.

4.2. Hình ảnh thay đổi tỷ trọng của mô não

  • Tăng tỷ trọng (hyperdense): vùng tăng tỷ trọng có thể thuần nhất hoặc không thuần nhất, thường do các nguyên nhân như ổ máu tụ, đám xuất huyết hoặc một dạng của u não, điển hình là u màng não (meningioma).
  • Giảm tỷ trọng (hypodense): thường gặp trong ổ nhồi máu não, áp xe não hoặc đám di căn ung thư ở não, phù não và một số dạng u não điển hình là u tế bào hình sao.
  • Nốt vôi hoá: một số trường hợp u não có xuất hiện một số nốt vôi hoá trong u như u sọ hầu (craniopharyngeoma) hoặc u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma), hoặc hình ảnh các nốt vôi hoá rải rác ở não do sán não ở giai đoạn di chứng.
  • Đồng tỷ trọng (isodense): một số trường hợp bệnh lý, tỷ trọng của não không thay đổi đáng kể so với mô não lành.

4.3. Dấu hiệu tổn thương xương hộp sọ và khối xương mặt

Các dấu hiệu về rạn, lún xương sọ, tiêu xương sọ, khuyết xương sọ và các bệnh lý khác của xương sọ đều có thể dễ nhận thấy được trên chụp CLVT khi mở cửa sổ xương. Ảnh chụp mở cửa sổ xương còn đánh giá tình trạng dính sớm các đường khớp trong hẹp sọ ở trẻ nhỏ.

Chụp CLVT có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá các tổn thương ở khối xương mặt. Nhờ các đường cắt ngang qua khối xương mặt nên các đường gãy ở xương gò má được bộc lộ một cách chi tiết về số lượng đường gãy, các mảnh xương rời và tình trạng di lệch của các đường gãy.

5. Mục đích và chỉ định chụp CLVT sọ não

Chấn thương sọ não

Chụp CLVT nhằm phát hiện

  • Máu tụ nội sọ, tình trạng phù nề mô não kèm theo do dập não.
  •  Các đường vỡ rạn, vỡ lún của xương sọ và khối xương sọ mặt.
  • Tràn khí não (từ các xoang)
  •  Dị vật kim khí nội sọ

Tai biến mạch máu não

Có thể thấy những dấu hiệu của bệnh lý.

  • Xuất huyết não
  • Nhồi máu não

U não nguyên phát và thứ phát

  • U hậu nhãn cầu: các nguyên nhân gây lồi nhãn cầu, u dây II.
  • Hội chứng góc cầu tiểu não và u dây thần kinh số VIII.

6. Hình ảnh CLVT một số bệnh lý thường gặp ở não

6.1. Máu tụ nội sọ

6.1.1. Các ổ máu tụ nội sọ gây nên do nguyên nhân chấn thương

Thường có 2 dạng

–  Máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma)

ổ máu tụ ngoài màng cứng cho thấy một vùng tăng tỷ trọng nằm sát bản trong xương sọ, có dạng thấu kính 2 mặt lồi. Một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lồi về phía nhu mô não. ổ máu tụ có mật độ cản quang thuần nhất và thấy rõ ở những ngày đầu. Tỷ trọng đo được thường khoảng 60 – 70 HU. Nếu ổ máu tụ kích thước lớn không được phẫu thuật, lâu ngày sẽ dịch hoá, tỷ trọng của nó có thể đồng hoặc giảm hơn mô não. Các ổ máu tụ kích thước bé có thể bị hấp thu.

– Máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma)

ổ máu tụ dưới màng cứng cho thấy hình tăng tỷ trọng dạng hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não. Máu tụ dưới màng cứng, lúc đầu cũng có tỷ trọng như máu tụ ngoài màng cứng, về sau máu tụ bị hấp thu, hoá giáng tạo nên một vùng đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng với mô não, khó nhận biết trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang. Máu tụ dạng này được gọi là ổ máu tụ mãn tính. Máu tụ mãn tính tiến triển qua nhiều giai đoạn, thường được tạo nên sau chấn thương khoảng 2 – 3 tuần.

Cả hai dạng máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng nếu với kích thước lớn, đều có thể gây hiệu ứng khối choán chỗ, gây chèn đường giữa và hệ thống não thất. Đôi khi tương ứng với các vị trí của ổ máu tụ là một đường dập vỡ xương sọ. Nhưng có khi hoàn toàn không có vỡ xương sọ, thậm chí có khi đường vỡ xương sọ lại xuất hiện ở đối diện với ổ máu tụ theo cơ chế lực phản hồi (contre coupe).

6.1.2. Xuất huyết trong mô não

Hiện tượng xuất huyết ở tổ chức não có thể tạo nên do chấn thương nhưng phần lớn là do nguyên nhân bệnh lý nội khoa.

6.2. Xuất huyết não thất

  • Xuất huyết não thất có thể xảy ra sau xuất huyết ở mô não (xuất huyết não thất thứ phát), thường hay gặp sau xuất huyết đồi thị vì đồi thị nằm sát ngay bờ ngoài của não thất bên. Xuất huyết não thất cũng có thể là nguyên phát, thường xảy ra do vỡ phình mạch trong dị dạng mạch máu não.
  • Xuất huyết não thất có thể xảy ra ở hệ thống não thất một bên hoặc cả hai bên.

6.3. Xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoidal hemorrhage)

  • Nguyên nhân của xuất huyết khoang dưới nhện là do chấn thương hoặc bệnh lý, đặc biệt là do vỡ các phình mạch do dị dạng mạch máu não.
  • Phim chụp CLVT cho thấy tỷ trọng tăng cao ở các bể não, rãnh cuộn não (sulcus) rãnh Sylvius, rãnh liên bán cầu. Đôi khi xuất huyết khoang dưới màng nhện có thể phối hợp với xuất huyết não thất.

6.4. Nhồi máu não

  • Nhồi máu não hay thiếu máu cục bộ não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc. Khu vực không đ­ược nuôi d­ưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra (trư­ớc đây gọi là tai biến nhũn não).
  • Vị trí của ổ nhồi máu trùng với khu vực tưới máu của động mạch, tương ứng với  phạm vi một khu vực thần kinh tổn thương khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt được mạch bị tắc.

6.4.1. Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ

Có 3 nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch.

–  Huyết khối mạch (thrombosis)

Do tổn thư­ơng thành mạch tại chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp, viêm động mạch

–  Co thắt mạch (Vascoconstriction)

Co thắt mạch thường xuất hiện sau xuất huyết d­ưới nhện, co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân do sau chấn thư­ơng, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu.

–  Nghẽn mạch (Embolisme)

Do cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc mạch. Nguyên nhân do tim như:­ bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, mắc phải sau nhồi máu cơ tim, sùi loét, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, huyết khối động mạch cảnh. Ngoài ra có thể gặp trong những trường hợp biến chứng ở sản phụ mới sinh.

6.4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính

– Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ – vỏ não theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não.

Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang, diện rộng, chiếm gần hết thuỳ thái dương (do nhồi máu của động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (do nhồi máu một nhánh của động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đư­ờng giữa (do nhồi máu của động mạch não tr­ước) hoặc hình dấu phẩy (do nhồi máu vùng sâu).

Khu vực giảm tỷ trọng thay đổi theo thời gian, tuần 1 thấy giảm tỷ trọng không rõ bờ, có khi giảm tỷ trọng không đồng đều, theo một số tác giả là do có chảy máu nhỏ trong vùng bị nhồi máu. Tuần 2 thấy rõ bờ vùng giảm tỷ trọng rõ dần. Cấu trúc vùng bệnh lý trở nên đồng tỷ trọng tạm thời với mô não trong tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 (hiệu ứng sư­ơng mù- togging effect), được giải thích là do xuất hiện những ổ xuất huyết nhỏ trong đám nhồi máu.

Một số ổ nhồi máu ở giai đoạn trung gian có ngấm cản quang, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với u não.  Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm độ cũng giảm xuống gần với độ dịch  (giai đoạn hình thành kén nhũn não). Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian. V

ùng nhồi máu rộng có dấu hiệu choán chỗ nhiều hơn, nh­ưng mức độ choán chỗ ít khi mạnh như trong u não và áp xe não. Khi đã hình thành kén nhũn não, sẽ có tình trạng giãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng như­ hình ảnh rộng và sâu hơn của các rãnh cuộn não tương ứng với khu vực thiếu máu. Các dấu hiệu này thể hiện teo não cục bộ sau nhồi máu.

6.4.3. Chẩn đoán phân biệt

– U não, đặc biệt là dạng u tế bào hình sao (astrocytoma): ổ giảm tỷ trọng trong u não dạng này thường kèm theo dấu hiệu khối choán chỗ, trong khi đó nhồi máu não thường không có hoặc đôi khi vì phù nề kèm theo nên cũng có dấu hiệu khối choán chỗ nhưng mức độ ít hơn so với u não, có thể nói mức độ chèn ép trong nhồi máu não không tương đương với thể tích vùng bệnh lý.

– Di bào ung thư lên não cho thấy vùng giảm tỷ trọng rộng, thường tập trung ở chất trắng và lan toả một hoặc cả hai bên bán cầu. Trong khi nhồi máu não thường xẩy ra ở phạm vi một bên bán cầu, trong vùng mạch máu phân bổ và giảm tỷ trọng cả ở chất trắng và chất xám. Chụp sau tiêm thuốc cản quang có khi thấy một hoặc nhiều nhân di căn ngấm thuốc dạng hình nhẫn nằm giữa vùng giảm tỷ trọng.

6.5. Một số bệnh lý khác ở não

6.5.1. Teo não

Hình ảnh teo não có thể do bệnh lý hoặc do sinh lý của tuổi già, trong bệnh Alzheimer. Hình ảnh CLVT cho thấy giãn rộng hệ thống các não thất và các rãnh cuộn não đặc biệt là rãnh Sylvius.

6.5.2. Sán não

Sán não có hai dạng: một là kén sán (sán đang hoạt động) và các nốt vôi hoá do di chứng của sán não.Kén sán là hình ảnh các nang tròn nhỏ đường kính vài millimet, trong lòng có chấm vôi nằm lệch tâm (chính là đầu sán). Các kén sán nằm rải rác khắp hai bán cầu

Nguồn: bệnh viện 103

Tổng số điểm của bài viết là: 10 trong 2 đánh giá

Click để đánh giá bài viết
Blog khác của bác sĩ
Video có thể bạn quan tâm

Dr Duy Thành

 

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây