Cập nhật chẩn đoán bệnh lao - bệnh viện 103

1. Đại cương

Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao gồm 2 nhóm:

• Các phương pháp có vai trò định hướng chẩn đoán: Lâm sàng, Xquang, xét nghiệm miễn dịch, công thức máu, dịch màng phổi v.v.
• Các phương pháp chẩn đoán xác định: Xét nghiệm vi sinh, mô bệnh học.

Biểu hiện lâm sàng, Xquang của lao phổi rất đa dạng, do vậy không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang đặc hiệu cho lao phổi, nhưng đây lại là phương pháp chủ yếu giúp thầy thuốc lâm sàng định hướng chẩn đoán ban đầu.

Chẩn đoán vi sinh là phương pháp chẩn đoán xác định bệnh, trong đó phổ biến nhất là xét nghiệm AFB. Xét nghiệm mô bệnh cũng có vai trò chẩn đoán xác định bệnh lao, tuy nhiên không chắc chắn như xét nghiệm vi sinh bởi tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lao còn giống trong một số bệnh khác (Sarcoidose, giang mai, nấm phổi, bệnh bụi phổi Beryl, bệnh do Mycobacteria không điển hình…).

Gần đây đã và đang phát triển một số các kĩ thuật mới trong chẩn đoán bệnh lao: Phản ứng chuỗi polymerase, nuôi cấp BK ở môi trường lỏng, Quantiferon TB, xpert/MTB .v.v.

Trên lâm sàng tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp các phương pháp chẩn đoán lao phổi một cách phù hợp, hiệu quả và linh hoạt.

2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao

2.1. Lâm sàng

Lâm sàng có vai trò định hướng chẩn đoán. Đây là phương pháp dễ thực hiện, rất quan trọng, cần thiết, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở trong việc sàng lọc và định hướng chẩn đoán ban đầu và chỉ định làm các xét nghiệm đúng

2.1.1. Tiền sử

Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi như:

• Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính trong đờm).
• Tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể: mắc các bệnh như đái tháo đường, dùng Corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS, tiền sử chấn thương ngực, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, mổ cắt đoạn dạ dầy, viêm đại tràng mạn…
• Tình trạng kinh tế xã hội thấp: nghèo; Làm việc nặng, nhọc; Suy dinh dưỡng .v.v.

2.1.2. Triệu chứng lâm sàng

– Khởi phát bệnh: Lao phổi thường khởi phát từ từ, có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Khởi phát cấp tính thường gặp ở người trẻ hoặc ở các thể lao phổi cấp (lao tản mạn cấp tính, thùy viêm lao, lao phổi bã đậu .v.v.)

– Triệu chứng toàn thân: Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài, thường về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .

– Triệu chứng cơ năng:

• Ho: thường ho khan, ho kéo dài gặp phổ biến nhất (trên 3 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả). Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu.
• Ho máu: gặp khoảng 30% bệnh nhân, thường gặp ở bệnh nhân có phá hủy hang trên Xquang. Mức độ hoa máu có thể từ nhẹ đến nặng, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi ho máu.
• Đau ngực: đau âm ỉ, hay gặp ở vùng đỉnh phổi.
• Khó thở:  Hay gặp khi tổn thương phổi rộng, lao phổi tản mạn hoặc có tràn dịch màng phổi kết hợp

– Triệu chứng thực thể: trong lao phổi tổn thương thường khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh. Có thể gặp hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị chứng hang. Nhưng các triệu chứng thực thể  thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên Xquang phong phú.

2.2. Chẩn đoán Xquang

– Chụp Xquang phổi là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Hình ảnh Xquang có giá trị hướng chẩn đoán lao phổi và giá trị định hướng tốt hơn lâm sàng.

– Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi:

+ Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (Thùy trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía sau (phân thùy 2, 6, 10)

+ Tính chất tổn thương:

• Đa dạng tổn thương ở một vùng: tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ, vôi xen kẽ nhau.
• Hay có phá hủy: tạo hang.
• Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: tổn thương xơ, co kéo các thành phần lân cận (khí, phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành, tim và trung thất .v.v.).
• Tổn thương ở nhiều nơi: thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường máu và bạch huyết (tổn thương đối xứng 2 phổi), lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận (tổn thương không đối xứng).
• Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (đọc và phân tích phim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau 1 tháng điều trị và sự thay đổi từ từ. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩn đoán giữa viêm phổi và lao phổi.

2.3. Chẩn đoán vi sinh

Đây là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào từng kĩ thuật, do vậy cần chỉ định, phân tích và đối chiếu kết quả các kĩ thuật so với lâm sàng và các xét nghiệm khác để quyết định chẩn đoán phù hợp.

2.3.1. Các loại bệnh phẩm

Hiệu quả của chẩn đoán vi sinh phụ thuộc rất nhiều vào kĩ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm.

Đờm là bệnh phẩm phổ biến nhất trong xét nghiệm vi sinh chẩn đoán lao phổi. Những trường hợp không có đờm có thể soi phế quản hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản lấy dịch xét nghiệm. Trẻ em có thể lấy dịch dạ dày xét nghiệm.

2.3.2. Các kĩ thuật vi sinh chẩn đoán lao phổi

2.3.2.1.  Kỹ thuật soi trực tiếp (Nhuộm Ziehl-Neelsen)

Kỹ thuật này chỉ cho phép phát hiện vi khuẩn kháng axit (Acid Fast Bacilli- AFB).

Ưu điểm:

• Dễ thực hiện
• Kết quả nhanh
• Rẻ tiền
• Có thể thực hiện ở mọi nơi

Nhược điểm:

Độ nhạy thấp ,trung bình đạt 30-40% khi làm một mẫu bệnh phẩm, 65-75% đối với nhiều mẫu bệnh phẩm (Nên soi từ 2 mẫu bệnh phẩm liên tiếp trở lên).

Kết quả dương tính khi soi trực tiếp phụ thuộc chính vào só lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm: Số lượng vi khuẩn ≥ 105 vi khuẩn/ 1ml bệnh phẩm thì kết quả mới dương tính khi soi 10 vi trường.

Để tăng số lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm có thể làm phương pháp thuần nhất đờm: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi  ly tâm lấy cặn, nhuộm Ziehl-Neelsen.

Kĩ thuật : dàn bệnh phẩm trên lam kính, nhuộm Ziehl-Neelsen và đọc trên kính hiển vi quang học

Đọc kết quả như sau:

 Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: kết quả âm tính.

•  Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường:  ghi số cụ thể số lượng vi khuẩn đếm được
•  Có 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường : kết quả  (+ )
•  Có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( ++ )
•  Có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường : Kết quả ( +++ ).

Kết quả sai sót có thể do: Những vật bắt màu giống AFB (mảnh thức ăn, cặn thuốc, vi khuẩn kháng toan hoại sinh), lây nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ xét nghiệm, lấy bệnh phẩm và lưu trữ không đúng, vị trí lấy bệnh phẩm dàn tiêu bản , làm tiêu bản xấu, đọc tiêu bản không đúng.

2.3.2.2. Nuôi cấy

Đây là kĩ thuật xác định chắc nhắn vi khuẩn lao (Bacilli de Koch-BK). Ưu điểm: phân lập định danh được BK và làm kháng sinh đồ với các thuốc chống lao. Nhược điểm: thời gian có kết quả lâu, đắt tiền, đòi hỏi trang bị phức tạp hơn

Các kĩ thuật nuôi cấy:

– Nuôi cấy ở môi trường đặc: gồm các môi trường giàu dinh dưỡng như Lowenstein -Jensen, Ogawa, Dubos, Middlebrook. Môi trường sử dụng phổ biến môi trường Lowenstein Jensen (môi trường gồm có khoai tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin…), thời gian BK mọc sau 3-6 tuần và sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì mới kết luận là âm tính. 

– Nuôi cấy ở môi trường lỏng: là các môi trường được ứng dụng gần đây. Ưu điểm là thời gian mọc của BK nhanh hơn (trung bình 10-14 ngày), nhưng đắt và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn.

Các môi trường bao gồm:

• Hệ thống nuôi cấy BACTEC TB 460: Nguyên lý là xác định chuyển hóa của BK bằng cách đo  nồng độ CO2 giải phóng ra khi phát triển ở môi trường có gắn C14. Thời gian mọc của BK trung bình 8-14 ngày.
• Hệ thống nuôi cấy MGIT (Multi Grow Indicator Tube-MGIT): Nguyên lý kĩ thuật tương tự như hệ thống BACTEC, nhưng thay thế gắn C14 bằng kĩ thuật phát quang (Fluorescene) dưới ánh sáng UV. Kết quả dương tính thì có khoảng 105 – 106 cfu BK/ml.

2.3.2.3. Kỹ thuật sinh học phân tử

– Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR):

Nguyên lý kĩ thuật: Là kỹ thuật khuyếch đại ADN bằng cách tạo ra hàng triệu bản sao từ 1 chuỗi đích của acid nucleic. ADN polymerase là enzym sao chép ADN, nó có thể tái sao chép nhiều lần đoạn ADN nếu được kích thích đặc hiệu Xác định sự có mặt của BK thông qua sự khuếch đại đoạn gen ADN đặc hiệu (đoạn IS6110).

Ưu điểm:

• Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (chỉ cần một vài BK trong bệnh phẩm kĩ thuật có thể dương tính)
• Kết quả nhanh (24-48 giờ)
• Chẩn đoán kháng thuốc nhanh
• Có thể tiến hành trên nhiều loại bệnh phẩm khác nhau (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch não tuỷ .v.v.)

Nhược điểm:

• Giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém
• Không phân biệt được BK sống hay chết
• Dễ có dương tính sai khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR (contamination) nếu không tuân thủ chặt chẽ qui trình kỹ thuật vì kỹ thuật có độ nhạy cao
• Có thể cho âm tính giả do bệnh phẩm chứa nhiều chất ức chế phản ứng hoặc vi khuẩn lao (tỷ lệ khoảng vài phần trăm) không có đoạn IS 6110 trong phân tử ADN.

Do vậy kết quả cần phải đối chiếu kết quả PCR với lâm sàng và Xquang trong chẩn đoán lao. Hiện nay thường sử dụng bộ kít PCR đa mồi (…) để tăng hiệu quả chẩn đoán của xét nghiệm PCR.

– Các kỹ thuật khác:

• Phương pháp khuếch đại trực tiếp (Amplified direct test); AMPLICOR
• Kỹ thuật xác định các đoạn axit nucleic hoặc gen đặc trưng cho mỗi chủng BK (Restriction Fragment Length Polymorphism – RFLP)
• Phản ứng chuỗi Ligase (Ligase chain  reaction – LCR).

– Xét nghiệm Xpert/MTB: 

Nguyên lý tương tự như xét nghiệm PCR nhưng là Real time PCR sử dụng 3 gen mồi đặc hiệu cho độ đặc hiệu cao trong phát hiện BK.

Ưu điểm:

• Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96.7%; 98.6%, giá trị dự báo dương 93.6%, giá trị dự báo âm 99.3%)
• Kết quả nhanh (trong vòng 2 h)
• Xác định nhanh kháng rifampicine (xác định gen rpoB)
• Không phản ứng chéo với các mycobacteria khác.

2.4. Chẩn đoán mô bệnh, tế bào học

– Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định chẩn đoán bệnh lao. Để lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học phải tiến hành các kĩ thuật nội soi và sinh thiết. Các kĩ thuật này thường áp dụng cho lao ngoài phổi, còn lao phổi chỉ áp dụng trong một số trường hợp (lao phổi tản mạn, u lao).

– Chẩn đoán mô bệnh dương tính khi tìm được cấu trúc nang lao. Cấu trúc của một nang lao gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là các Lympho bào và tổ chức xơ bao bọc.

– Chẩn đoán tế bào chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán bệnh lao.

– Các kĩ thuật nội soi, sinh áp dụng trong chẩn đoán bệnh lao :

• Nội soi phế quản-sinh thiết : chỉ định trong trường hợp lao phổi AFB âm tính, lao phổi tản mạn, u lao
• Nội soi màng phổi : Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao mà chẩn đoán vi sinh, sinh thiết mù âm tính
• Các nội soi khác : Soi trung thất, thanh quản, ổ bụng, khớp, đại tràng khi nghi ngờ lao ở các cơ quan này

- Các kĩ thuật sinh thiết, chọc hút:

• Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng trong chẩn đoán lao phổi tản mạn, u lao
• Sinh thiết màng phổi, màng bụng, khớp, xương, hạch : Chẩn đoán lao màng phổi, màng bụng, khớp, xương, hạch
• Chọc hút hạch, tủy xương : Chẩn đoán lao hạch, lao tản mạn…

2.5. Các xét nghiệm miễn dịch

2.5.1. Phản ứng Mantoux

Ý nghĩa: Đánh giá tình trạng nhiễm lao và định hướng chẩn đoán bệnh lao

Nguyên lý: Sau vài tuần cơ thể nhiễm vi khuẩn lao, tế bào lymphô trở lên mẫn cảm với trực khuẩn lao, khi tiêm tuberculin trong da sẽ hoạt hóa lymphô đã mẫn cảm tạo nên phản ứng tăng mẫn cảm muộn sau 48 – 72 giờ.

Kĩ thuật: tiêm trong da 5 ui dung dịch PPD (purified protein derivative – PPD) và đọc kết quả sau 72h

Kết quả: Đo đường kính quầng phản ứng tại chỗ tiêm, kết quả dương tính được tính như sau:

• Đường kính cục sẩn 5mm: ở người có HIV (+), mới tiếp xúc với bệnh nhân lao, ở bệnh nhân lao phổi cũ, dùng corticoid kéo dài.
• Đường kính cục sẩn 10mm: người mới nhập cư từ vùng có bệnh lao lưu hành cao, người có các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, suy thận mạn, cắt đoạn dạ dày…
• Đường kính cục sẩn 15mm: dương tính ở những người không có yếu tố nguy cơ lao.

Độ nhạy của xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố và dao động từ 75 -90% và độ đặc hiệu chỉ 70 -95%.

Kết quả âm tính giả trong các trường hợp sau: nhiễm HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, tuổi, một số bệnh mãn tính hoặc tình trạng bệnh lao nặng

2.5.2. Xét nghiệm QuantiFERON-TB (còn gọi là QFT)

Nguyên lý: Xét nghiệm định lượng interferon-gđược tiết ra bởi tế bào lympho sau khi ủ qua đêm với PPD.

Giá trị:

• Xét nghiệm có vai trò hỗ trợ trong việc xác định lao hoạt động
• Chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm lao và tiêm chủng BCG
• Dự báo sự tái hoạt động của bệnh lao trong số cá thể có lao tiềm tàng
• Theo dõi đáp ứng điều trị.

Ưu điểm so với phản ứng Mantoux:

• Là xét nghiệm tiến hành trong labo (invitro test)
• Sử dụng đa kháng nguyên, không có hiệu ứng Booster, bệnh nhân chỉ cần tới 1 lần cho kết quả nhanh trong 1 ngày
• Độ nhạy và độ đặc hiệu cao và ổn định trong chẩn đoán lao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động (với độ nhạy từ 80-90%,độ đặc hiệu đạt 95 -100%).
• QFT có độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thì tương đương test da trong chẩn đoán lao ở trẻ em.

2.5.3. Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên của trực khuẩn lao

– Các kháng nguyên bản chất protein: Các kháng nguyên protein đặc hiệu của M. tuberculosis thường được sử dụng để chẩn đoán bao gồm: Kháng nguyên 38 kDa, kháng nguyên 45/47 kDa (APA).

– Các kháng nguyên bản chất là glycolipid và lipopolysarcaride: kháng nguyên Lipoarabinomannan (LAM). Thường sử dụng các kỹ thuật miễn dịch ngưng kết hồng cầu cừu hoặc kỹ thuật ELISA để phát hiện kháng nguyên này.

Đối với lao màng não, phát hiện LAM trong dịch não tuỷ đạt độ nhạy là 88%

Đối với lao phổi kĩ thuật này có độ nhạy đạt từ 71 – 91%, nhưng độ đặc hiệu lại cao (100%).

2.5.4. Các xét nghiệm xác định kháng thể kháng lao

Vai trò: ứng dụng để xác định tình trạng nhiễm lao và hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi .

Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzzyme liked immuno sorbent assay-ELISA), HPLC, Accuprobe hybridisation cũng đã được ứng dụng để phát hiện kháng thể kháng lao

Ưu điểm là rút ngắn được thời gian phát hiện, nhưng đắt tiền và phức tạp, đòi hỏi labo phải được trang bị hiện đại.

2.6. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi

2.6.1. Xét nghiệm công thức máu, máu lắng

Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác

Đặc điểm công thức máu, máu lắng: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng (thường tăng nhẹ), bạch cầu lymphô tăng. Tốc độ lắng máu thường tăng cao.

2.6.2. Xét nghiệm sinh hóa và tế bào dịch màng phổi

Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao màng phổi khi kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác

Đặc điểm sinh hóa và tế bào dịch màng phổi: Dịch tiết (Protein ≥30g/lít), glucose giảm (thấp hơn glucose huyết thanh cùng thời điểm), tỷ lệ lymphô tăng (thường ³ 70% có giá trị định hướng chẩn đoán).

2.6.3. Xét nghiệm nồng độ Interferon g ( INF g)

Interferon-g được tiết ra bởi tế bào lympho T được hoạt hóa khi tiếp xúc với trực khuẩn lao. IFN g tăng cả trong máu và dịch màng phổi của bệnh nhân lao.

Định lượng nồng độ IFN g thường sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence assays)

Giá trị: Định lượng nồng độ IFN g trong huyết thanh hoặc dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán lao màng phổi: ở ngưỡng 149pg/ml có độ nhạy khoảng 85%, độ đặc hiệu 97%.

2.6.4. Xét nghiệm ADA (Adenosine deaminase – ADA)

Men ADA được sản xuất từ nhiều tế bào nhưng chủ yếu từ tế bào lympho T hoạt hóa. Trong tràn dịch màng phổi do lao ADA tăng cả trong máu và dịch màng phổi.

Giá trị của xét nghiệm nồng độ ADA trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao: Ngưỡng chẩn đoán từ 40-60 u/l. Độ nhạy 91-100%, độ đặc hiệu 81-94%, giá trị dự báo dương tính 84-93%, giá trị dự báo âm tính là 89-100%.

2.7. Phương pháp điều trị thử

Phương pháp điều trị thử được áp dụng trong trường hợp chẩn đoán lao phổi AFB (-).

Chẩn đoán lao phổi AFB đờm âm tính khi: Lâm sàng, Xquang định hướng, AFB (-); Hội chẩn chuyên khoa định hướng lao.

Tiến hành điều trị thử kháng sinh chống lao, theo dõi sau 1- 3 tháng thấy các triệu chứng lâm sàng và Xquang đáp ứng tốt thì có thể chẩn đoán xác định lao phổi.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán lao phổi

3.1.1. Chẩn đoán xác định

– Có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao

– Và có một trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm,dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.
• Khi không xác định được vi khuẩnlao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng cận lâmsàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định.

– Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quảsoi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trìnhchống lao Quốc gia.

– Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiệnquy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).

Chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

• Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phươngpháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
• Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầyđủ dựa trên lâm sàng, bất thường nghi lao trên X-quang phổi và thêm 1trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.

3.1.2. Chẩn đoán lao kê

– Có thể có tổn thương màng não,gan, tuỷ xương hay nhiều bộ phận quan trọng khác.

– Hay xảy ra ở trẻ em, người nhiễmHIV hay bị suy giảm miễn dịch.

–Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể
tím tái.

• X-quang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2phổi (3 đều: kích thước, mật độ và đậm độ cản quang các hạt kê trên phim X-quangphổi).
• Xét nghiệm đờm thường âm tính. Xét nghiệm vi khuẩn trong dịch phế quản, dịch não tủy, máu có thể dương tính.

3.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi

– Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.

– Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

• Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, màng phổi, dịch dạ dày…).
• Mô bệnh học: tìm thấy hình ảnh tổn thương lao.

3.3. Chẩn đoán lao kháng thuốc

– Lâm sàng: Các triệu chứng khôngthuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại và tăng lênở người đang điều trị lao

– Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dươngtính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
• Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2.
• Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổnthương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát.
• Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng, tiền/siêu khángthuốc : Hain test, Xpert MTB/RIF.

3.4. Chẩn đoán lao ở người có HIV

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điểnhình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong.

Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luônsàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.

Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV dựa trên yếu tố sau:

– Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV:

• Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
• Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
• Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
• Tình trạng suy dinh dưỡng.
• Tiền sử nghiện rượu, ma túy.

– Các dấu hiệu lâm sàng:

+ Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều trịdự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao hoặckhông loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.

+ Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được khôngmắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH:

• Ho
• Sốt nhẹ về chiều.
• Sút cân.
• Ra mồ hôi trộm.

Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiệnbệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thôngthường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám sànglọc phát hiện lao phổi.

Các dấuhiệu nguy hiểm, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở > 30 lần/phút, sốt cao > 39 độC, mạch nhanh > 120 lần/phút ở người có HIV để có những có những quyết định xử tríchẩn đoán và điều trị phù hợp.

- Xét nghiệm vi sinh:

• Nhuộm soi đờm trực tiếp.
• Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ưu tiên dùng để chẩn đoán lao cho người có HIV.
• Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính.

Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyếntỉnh trở lên.Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đếncác phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy.

– Xquang:

• Ởgiai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởngnhiều, hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực không khác biệt so với ở ngườiHIV âm tính.
• Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường vớinhững hình ảnh tổn thương dạng nốt, ưu thế tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hìnhảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản.Cần phân biệtvới viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).

Nguồn: Bệnh viện 103