Bệnh viêm giác mạc do virus Herpes - bệnh viện 103

1. Đại cương

Dịch tễ học: 

• Virus herpes (herpes simplex virus – HSV) là loại virus có axit nhân DNA, sống trên vật chủ duy nhất là người. Việc nhiễm virus herpes rất phổ biến ở người và có tới 90% cộng đồng có kháng thể herpes trong huyết thanh, tuy vậy rất ít người có biểu hiện lâm sàng của bệnh.
• HSV được chia thành hai nhóm theo biểu hiện lâm sàng và miễn dịch: HSV –1 gây bệnh ở phần trên thắt lưng (mặt, môi và mắt) và HSV-2 gây bệnh ở phần dưới thắt lưng (herpes sinh dục), mắc phải qua quan hệ tình dục. Cũng có trường hợp HSV-2 gây bệnh ở mắt tình cờ do lây nhiễm từ chất tiết sinh dục, đặc biệt ở trẻ mới sinh qua đường dưới.
• Sơ nhiễm HSV thường xảy ra ở trẻ em trên 6 tháng tuổi vì trong 6 tháng đầu còn được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ. Biểu hiện ban đầu của sơ nhiễm HSV thường là sốt nhẹ, trẻ khó chịu, hãn hữu có trường hợp nhiễm trùng nặng toàn thân, ảnh hưởng tới tính mạng.
• Sự tái phát của HSV thường xảy ra sau lần sơ nhiễm đầu tiên do virus di chuyển theo trục thần kinh đến các hạch thần kinh (HSV-1 ở hạch dây thần kinh số V và HSV-2 ở hạch tủy sống) và tồn tại âm ỉ ở đó. Trên một số bệnh nhân, virus hồi trở lại dạng hoạt động và theo đường trục thần kinh quay ngược trở lại gây bệnh ở các bộ phận có ái tính như môi, giác mạc và đường sinh dục.

2. Sơ nhiễm HSV ở mắt 

Điển hình thường xuất hiện ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, ít khi có biểu hiện nặng toàn thân mà chủ yếu là viêm da mi và kết mạc.

2.1. Viêm da mi và kết mạc: 

• Tổn thương chỉ ở vùng mi và da quanh ổ mắt với những nốt mụn phỏng đỏ ti li, dễ lan ra xung quanh khi nước từ mụn  phỏng vỡ chảy ra. Tổn thương kết mạc có tính cấp, chỉ ở một mắt với xuất tiết dạng nước và hột nhỏ, có thể kéo theo tắc lệ đạo thứ phát.
• Bệnh ít khi lan vào giác mạc dù cho không dùng thuốc chống virus. Điều trị bằng thuốc đặc hiệu chống virus (mỡ aciclovir 3%) tra 5 lần/ ngày trong thời gian 21 ngày để phòng ngừa viêm giác mạc.

2.2. Viêm giác mạc: 

Thường biểu hiện bằng viêm chấm nông li ti ở giác mạc, có thể thoáng qua rồi khỏi.  ở một số bệnh nhân các chấm viêm có thể liên kết lại tạo thành loét giác mạc hình cành cây.

3. Loét giác mạc hình cành cây

3.1. Bệnh cảnh lâm sàng

• Giai đoạn sớm xuất hiện những ổ tổn thương dạng chấm, sợi hoặc dạng sao, sau đó ở trung tâm loét tạo thành ổ hình cành cây, bắt màu fluorescein và bờ ổ loét bắt màu rose bengal.
• Tổn thương kèm theo giảm  cảm giác giác mạc. Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc dưới ổ loét và có thể tiêu hết khi ổ loét được biểu mô hóa.
• Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra tạo thành hình bản đồ, hình amip. Hình ảnh này đặc biệt hay xảy ra khi tái phát herpes do lạm dụng corticoid tra.
• Giai đoạn lành bệnh, mặc dù vết loét được biểu mô hóa hoàn toàn, trên mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cành cây (vết tích của ổ loét cũ) và sẽ mất đi dần, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virus hoạt động.

3.2.Chẩn đoán phân biệt

Có một số nguyên nhân có thể gây ra những hình ảnh lâm sàng gần giống như trên: viêm giác mạc do virus zona, giai đoạn đầu của viêm giác mạc do acanthamoeba, trợt giác mạc do nhiều nguyên nhân khác nhau đang trong giai đoạn hàn biểu mô…

3.3. Điều trị: 

Đối với viêm giác mạc herpes sơ phát, dù không điều trị thì bệnh cũng có thể tự khỏi ở 50% các trường hợp. Tuy nhiên, việc điều trị kịp thời sẽ chữa khỏi 95% các trường hợp trong thời gian nhanh hơn và giảm thiểu khả năng tái phát của virus.

Thuốc dùng chủ yếu là dạng nước hoặc mỡ. Sau 3-4 ngày điều trị ổ loét bắt đầu thu nhỏ và sau khoảng 10 ngày là lành hoàn toàn. Việc điều trị nên kéo dài khoảng 2 tuần.

Nếu sau khi điều trị 1 tuần mà tổn thương không thay đổi cần nghĩ tới khả năng kháng thuốc và nên đổi thuốc hoặc cạo ổ loét và biểu mô quanh ổ loét.

Các chế phẩm chống virus:

• Acycloguanosine (mỡ, nồng độ 3%) tên biệt dược là aciclovir, Zovirax, tra mắt 5 lần/ ngày. Đây là chế phẩm ít độc tính với biểu mô nhất nên có thể sử dụng liên tục 60 ngày, có khả năng thấm tốt qua biểu mô vào sâu trong nhu mô và thủy dịch nên được sử dụng chủ yếu trong hầu hết các trường hợp viêm giác mạc do herpes, đặc biệt là viêm sâu có tổn hại màng bồ đào và các trường hợp biến chứng do sử dụng corticoid.
• Trifluorothymidine (TFT-dung dịch 1%) được dùng trong các trường hợp loét giác mạc nông hình cành cây hoặc bản đồ, cách 2 giờ tra một lần. Cũng giống như aciclovir, TFT có hiệu quả tốt với khoảng 50% các trường hợp, ít có kháng thuốc chéo với các thuốc khác. Tuy nhiên TFT có độc tính với biểu mô kết – giác mạc cao hơn aciclovir nên không được sử dụng lâu quá 2 tuần.
• Adenine arabinoside (dung dịch 0,1%, mỡ 3%) thường chỉ được sử dụng khi virus kháng lại các thuốc TFT và aciclovir.
• IDU ngày nay hầu như không còn được sử dụng do tác dụng hạn chế và độc tính cao của thuốc.
• Nạo biểu mô: là phương pháp có hiệu quả trong điều trị các loét giác mạc hình cành cây, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng virus.

4. Viêm giác mạc sâu có hoại tử do herpes 

Do virus thâm nhập vào nhu mô giác mạc gây thẩm lậu trong nhu mô, có thể xuất hiện theo sau một viêm loét biểu mô hoặc cũng có thể biểu mô không bị tổn thương

4.1. Biểu hiện lâm sàng:

Nhu mô giác mạc có thẩm lậu đặc màu trắng- vàng giống màu pho-mat gợi ý tới nguyên nhân do vi khuẩn hay nấm. Bệnh nhân thường có kèm theo viêm màng bồ đào với tủa mặt sau giác mạc tương ứng với vùng thẩm lậu.

Nếu bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu sẽ dẫn đến hình thành tân mạch, giác mạc làm sẹo và có thể thủng giác mạc.

4.2. Điều trị với hình thái này khá khó khăn và ít hiệu quả.

Bước đầu tiên là phải giúp cho biểu mô hàn liền nếu có loét giác mạc bằng thuốc chống herpes và tăng cường dinh dưỡng giác mạc. Nếu sau 2 tuần mà biểu mô không hàn lại được mặc dù bệnh không tiến triển nặng thêm thì cần xử sự như một viêm giác mạc do liệt thần kinh (ngoài thuốc chống virus còn phải dùng nước mắt nhân tạo, băng ép hoặc đặt kính tiếp xúc mềm).

Đối với những trường hợp “ngoan cố”, điều trị dai dẳng có thể cân nhắc tới việc sử dụng phối hợp tra thuốc kháng sinh, kháng virus và corticoids để làm giảm nhẹ triệu chứng và hạn chế sự tạo sẹo. Điện di dionin với liều tăng dần từ 1% -5% có thể giảm đáng kể thẩm lậu trong nhu mô và giúp cho quá trình viêm rút nhanh hơn.

5. Viêm giác mạc sâu hình đĩa (disciform keratitis)

Là biểu hiện phản ứng miễn dịch của giác mạc bào và tế bào nội mô với kháng nguyên virus. Bệnh hoàn toàn có thể xảy ra mà trước đó không có biểu hiện loét biểu mô giác mạc do herpes.

5.1. Bệnh cảnh lâm sàng: 

Trong nhu mô vùng trung tâm giác mạc xuất hiện đám thẩm lậu tròn hoặc đôi khi hình oval màu trăng xám, bờ ranh giới rõ, giác mạc ngoài ổ thẩm lậu trong gần như bình thường.

Cũng có trường hợp ổ thẩm lậu không nằm ở trung tâm mà lệch ra gần rìa giác mạc nhưng cũng mang đầy đủ đặc điểm của ổ viêm hình đĩa. Sự tập trung các tế bào viêm và phù nề tại ổ thẩm lậu làm cho giác mạc tại đó dày hơn bình thường và thường đội lồi giác mạc về phía tiền phòng, nếp gấp màng Descemet, đôi khi có tủa mặt sau giác mạc tương ứng với vị trí ổ viêm.

Đôi khi ở ngoại vi ổ thẩm lậu có một vòng ranh giới giác mạc trong gần như bình thường, được coi là vùng ranh giới đấu tranh miễn dịch. Khi điều trị khỏi, thẩm lậu tiêu dần, giác mạc trong trở lại nhưng vòng miễn dịch này còn tồn tại một thời gian dài.

5.2. Điều trị: 

• Cần sử dụng phối hợp corticoids với thuốc chống herpes.
• Steroids (dexametason 0,1%, prednisolon 1%) tra 3 – 4 lần/ ngày trong tuần đầu, khi bệnh thuyên giảm cần rút xuống 1- 2 lần/ ngàyvà duy trì trong vài tuần nữa rồi mới cắt thuốc, tránh ngừng thuốc đột ngột có thể gây tái phát bệnh do dừng thuốc.
• Thuốc chống herpes: tốt nhất nên dùng mỡ aciclovir 3% tra 3 lần/ ngày, có thể cần dùng cả Zovirax uống để ngăn ngừa phản ứng màng bồ đào do herpes sâu và bảo đảm an toàn khi dùng corticoid điều trị
• Chống phù nề: có thể hỗ trợ thêm NaCl 5% để giảm phù nề giác mạc

Nguồn: Bệnh viện 103