Bệnh phổi kẽ - bệnh viện 103

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

– Các từ đồng nghĩa: bệnh nhu mô phổi lan tỏa, phế nang viêm, phế nang viêm xơ hóa vô căn .

–  Định nghĩa: bệnh phổi kẽ là tên chung nhằm chỉ một nhóm bệnh gây tổn thương tổ chức kẽ của phổi (vách phế nang, tổ chức kẽ liên phế nang, mạch máu), thường có chung các triệu chứng lâm sàng, tiến triển mạn tính và  hay dẫn đến xơ phổi, có hoặc không có căn nguyên .

– Bình thường tổ chức kẽ không nhìn thấy trên phim Xquang, chỉ nhìn thấy khi có tỏn thương (phù nề, xơ hóa, u hạt) làm tăng thể tích và hấp thu tia X) .

– Các bệnh lý di truyền thuộc nhóm  bệnh phổi kẽ thường xuất hiện ở tuổi 20-40, xơ phổi vô căn: tuổi 50 .

– Găp nhiều ở nữ giới. Gen trội: xơ phổi vô căn, sarcoidosis, u xơ thần kinh. Gen lặn: bệnh Neiemann Rick, bệnh Gaucher, hội chứng Hermánky- Pudlak .

1.2. Phân lọai

1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân

– Hít phải các chất vô cơ: bệnh bụi phổi silic,  Asbestosis, Berylliosis, Chất hữu cơ: Viêm phổi tăng cảm .

– Nguyên nhân do thuốc: kháng sinh, thuốc chữa ung thư, thuốc chữa khớp, nhóm statin .

– Bệnh tổ chức liên kết: xơ hệ thống, viêm đa rễ thần kinh, viêm bì thần kinh, viêm cơ bì, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thấp khớp .

– Nhiễm trùng: viêm phổi không điển hình, viêm phổi do pneumocystis, lao phổi , virut hợp bào hô hấp .

– Không rõ căn nguyên: Sarcoidosis, xơ phổi vô căn, Hội chứng Hamman-Rich .

– Bệnh ác tính: viêm bạch mạch ung thư .

1.2.2. Phân loại theo Xquang và chụp  cắt lớp vi tính

– Có 4 loại chính: các đường mờ, hình lưới, nốt và hình lưới  nốt .

– Đường mờ: nhìn thấy trên phim Xquang khi phù nề vách liên thùy và tiểu thùy phổi tạo ra các đường Kerley A,B,C, D. Các vách liên thùy chứa tĩnh mạch phổi và bạch huyết.

Nguyên nhân thường gặp nhất gây ra đường kerley A và B là phù phổi do tăng áp tĩnh mạch phổi gặp trong:

• Hẹp van 2 lá
• Viêm bạch mạch ung thư 
• Ulympho ác tính
•  Xơ phổi vô căn
• Sarcoidosis .

– Hình lưới: nhiều đường xơ  kết hợp với nhau tạo thành hình mạng lưới gặp trong xơ phổi giai đoạn cuối ( end lung state) tập trung ở dưới màng phổi và đáy phổi  tạo thành hình ảnh tổ ong .

– Hình nốt: gồm nhiều nốt mờ kích thước từ 1mm  đến 1cm, nốt hạt kê: 1-2 mm, nốt nhỏ 2-3mm, vừa: 3-5 mm và lớn 5mm-1cm. Tùy theo cách phân bố của nốt có thể có ngợi ý chẩn đón  như nốt tạp trung nhiều ở nền phổi , đối xứng hai bên gợi ý ung thư di căn tới phổi, ngược lại nốt tập trung nhiều ở đỉnh phổi đối xứng hai bên gợi ý lao tản mạn.

Có 8 bệnh có hình ảnh nốt trên phim Xquang có các chữ cái đầu tiên tạo thành từ SHRIMP( con tôm): 

• Sarcoidosis
• Histiocytosis (Langerhan cell histiocytosis)
• Hypersensitivity pneumonitis
• Rheumatoid nodules
• Infection (mycobacterial, fungal, viral)
• Metastases, Microlithiasis, alveola
• Pneumoconioses (silicosis, coal worker’s, berylliosis) .

– Hình lưới nốt: trùy theo loại hình ảnh lưới hay nốt trội hơn có các gợi ý chẩn đoán khác nhau .

Một số gợi ý chẩn đoán dựa theo hình ảnh  Xquang:

•  Xuất hiện cấp tính gợi ý phù phổi hoặc viêm phổi .
•  Ở nền phổi kèm theo giảm thể tích phổi gợi ý bệnh : Asbestosis, tổn thương do hít mạn tính (trào ngược dạ dày-thực quản mạn tính), xơ phổi vô căn, bệnh collagen mạch máu .
•  Tập trung nhiều ở đỉnh và giữa phổi gợi ý: bệnh do vi khuẩn hoặc nấm (các loại  vi khuẩn  ưu khí), silicosis, sarcoidosis, bệnh tổ chức bào tế   bào khổng lồ .
•  Kết hợp với hạch rốn phổi gợi ý: Sarcoidosis, ung thư di căn, nhiễm trùng, silicosis .
•  Kết hợp dày hoặc vôi hóa màng phổi gợi ý bệnh phổi amiăng .
•  Kết hợp tràn dịch  màng phổi: phù phổi, viêm bạch mạch ung thư, u lympho, bệnh collagen mạch máu .

1.2.3. Một số bệnh

Số lượng bệnh phổi kẽ có rất nhiều khoảng trên 180 bệnh, dưới đây là một số bệnh hay gặp:

•  Bệnh mạch máu collagen kết hợp với bệnh phổi kẽ .
•  Bệnh u hạt bạch cầu ái toan (bệnh tổ chức bào X)  .
•  Viêm phổi tăng cảm
•  Xơ hóa phổi không rõ căn nguyên .
•  Sarcoidosis .
•  Các bệnh bụi phổi: Silicosis, Asbestosis, Berylliosis .
•  Viêm phổi tiểu phế quản tận tác nghẽn tổ chức hóa (Bronchiolitis Obliterans-Organizing Pneumonia (BOOP) .
•  Hội chứng chảy máu phổi lan tỏa .
•  Bệnh tích protein phế nang .

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

Các triệu chứng cơ năng thường không điển hình và giống nhau như:

• Khó thở gắng sức và tăng dần
• Ho khan
• Nặng ngực rất dễ nhầm với triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Ngoài ra có thể có ho ra máu, đau khớp .

– Triệu chứng thực thể: Ran nổ Velcro, có thể có ran rít, ran ẩm, ngón tay dùi trống. Giai đoạn cuối có các triệu chứng của tâm phế mạn .

– Các triệu chứng ngoài lồng ngực như sưng đau khớp, hội chứng raynaud, hạch ngoại vi  tùy theo từng bệnh .

Cận lâm sàng:

+ Xquang ngực chuẩn có thể bình thường : 10%, có thể thấy hình ảnh lưới, nốt hoặc lưới- nốt kết hợp. Tốt nhất là chụp HRCT để phát hiện các hình thái tổn thường và các tổn thương kết hợp như giãn phế quản, khí phế thũng .

+ Thiếu máu hoặc tăng hồng cầu .

+ Chức năng hô hấp: thường có rối loạn thông khí hạn chế. Đo khí máu có thể bình thường, hoặc giảm oxy do mất cân bằng thông khí / tuần hoàn, có thể có kiềm hô hấp. DLCO thường giảm do tổn thương màng nền phế ang mao mạch và mất cân bằng thông khí/mạch máu .

+ Các kỹ thuật xâm nhập .

•  Soi phế quản ống mềm rửa phế quản-phế nang và sinh thiết xuyên thành phế quản là kỹ thuật được lựa chọn hàng đầu .
•  Sinh thiết phổi ngoại khoa: gồm sinh thiết qua soi lồng ngực và sinh thiết phổi mở. Mảnh sinh thiết to rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ vì có thể phân tích được các đặc thù về kiến trúc mô bệnh. Các chỉ định sinh thiết:

– Chẩn đoán đặc hiệu: chỉ định cho những trường hợp có bẳng lâm sàng không đặc hiệu, bệnh tiến triển, thay đổi hình ảnh Xquang nhanh, không giải thích được các biểu hiện ngoài phổi hoặc bệnh lý mạch máu phổi .

– Đánh giá tình trạng hoạt động của bệnh, đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng .

+ Rửa phế quản-phế nang: cho phép các định đặc điểm của phế nang viêm trong một số bệnh:

• Chảy máu phổi: dich rửa phế nang có máu, hồng cầu, đại thực bào  phế nang ăn hồng cầu hoặc thể vùi hemosiderin .
• Sarcoidosis: tế bào lympho chiếm ưu thế, tăng tỷ lệ CD4/CD8. ở giai đoạn tiến triển hoặc muộn thấy tăng CD8 và tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính .
• Viêm phổi tăng cảm: tăng tỷ lệ phần trăm lympho bào và giảm tỷ lệ CD4/CD8, có thể có tăng tỷ lệ tế bào mastocyt gợi ý bệnh nhân còn đang phơi nhiễm. Giai đoạn cuối  thấy tăng bạch cầu ái toan trong dịch rửa. Biểu hiện của phế ang viêm hoạt động bằng: tăng tế bào plasma và tăng tỷ lệ immunoglobulin và  IgG so với albumin .

3. Điều trị

Các bệnh phổi kẽ gồm nhiều bệnh với quá trình bệnh lý khác nhau vì vậy mỗi bệnh có những phương pháp điều trị khác nhau.

Tuy nhiên có một số nguyên tắc chung:

•  Loại bỏ yếu tố căn nguyên: do thuốc bụi phổi .
•  Các bệnh không rõ căn nguyên hoặc có tổn thương tổ chức liên kết tiến triển .
•  Dùng corticoid hoặc ức chế miễn dịch .
•  Tập luyện .
•  Vác xin dự phòng cúm, vi khuẩn .
•  Ngừng hút thuốc lá .
•  Ghép phổi hoặc ghép tim phổi .

4. Một số bệnh phổi kẽ hay gặp

4.1. Xơ hóa phổi vô căn

– Không rõ căn nguyên, tổn thương mô bệnh học là viêm khoảng kẽ lan tỏa và xơ hóa phổi, thường xuất hiện ở người 50-70 tuổi .

– Tổn thương thành phế nang, phù nề tổ chức kẽ và tích lũy các tế bào viêm (phế nang viêm), co sự tham gia của tế bào phế nang pneumocyte typs I và II trong quá trình bệnh lý. Tăng sinh xơ bào và xơ bào tiến triển dẫn đến tắc nghẽn các cấu trúc phổi bình thường .

– Ở người có gen dễ mắc bệnh, tổn thương phế nang và màng nền tái diễn và hoạt hóa tế bào viêm dẫn đến giải phóng các cytokine và các hóa ứng động bao gồm TNF alpha, IL1 và MPC-1, các yếu tố này huy động các tế bào viêm dẫn đến tăng cường quá trình xơ hóa .

– Lâm sàng: khó thở tăng dần, giai đoạn sau có  tím tái, thiếu oxy, cao áp động mạch phổi, bệnh tâm phế mạn tính và suy tim .

– Thời gian sống  thường dưới 5 năm .

4.2. Viêm phổi tăng cảm

Do hít phải bụi  hữu cơ kéo dài, có tham gia của đáp ứng miễn dich, tổn thương khoảng kẽ. Tùy theo mức độ và thời gian tiếp xúc chia thành  thể cấp tính, bán cấp tính và mạn tính .

4.2.1. Thể cấp tính

Là thể hay gặp nhất, triệu chứng lâm sàng dễ nhầm với nhiễm virut hoặc nhiễm khuẩn:

• Sốt
• Ớn lạnh
• Mệt mỏi
• Buồn nôn
• Khó thở không có tiếng khò khè.

Khám lâm sàng thấy tăng tần số thở, ran nổ lan tỏa. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Tăng LDH huyết thanh và giảm song song với tiến triên của bệnh
• CRP tăng có thể có tăng lympho trong dịch rửa phế quản-phế nang.

Tổn thương mô bệnh học là u hạt không họa tử bã đậu có nhiều tế bào đơn nhân và tế bào khổng lồ trong khoảng kẽ phổi .

Xquang ngực chuẩn có thể không thấy tổn thương, chụp HRCT thấy hình ảnh nốt ở nền và giữa phổi .

Điều trị triệu chứng, ngừng tiếp xúc với tác nhân bệnh sẽ hết sau khoảng 12 giờ hoặc vài ngày. Có thể tái phát lại nếu tiếp xúc lại với bụi .

4.2.2. Thể bán cấp

Tiến triển từ từ, ho có đờm, khó thở, mệt mỏi và giảm cân, tần số thở tăng, ran nổ lan tỏa.

Rửa phế quản-phế nang tỷ lệ lympho bào tăng, DLCO giảm, rối loạn thông khí hạn chế.

Chụp HRCT thấy hình nốt lan tỏa, hình ảnh kính mờ, xơ phổi, có hình bẫy khí và khi thũng. 

Ngừng tiếp xúc có thể khỏi hoàn toàn sau vài tuần đến vài tháng. Có thể điều trị bằng corticoid .

4.2.3.Viêm phổi tăng cảm mạn tính

Khởi phát mạn tính, các triệu chứng nhu thể bán cấp, có thêm ngón tay dùi trống. Ngừng tiếp xúc chỉ cải thiện một phần. Điều trị bằng corticoid.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Tăng Lympho
• Bạch cầu đa nhân trung tính
• Bạch cầu ái toan trong dịch rửa phế quản-phế nang.

Rối loạn thông khí hạn chế, hỗn hợp và tắc nghẽn không hồi phục.

Chụp HRCT: xơ hóa, giảm thể tích phổi chủ yếu vùng đỉnh phổi. Có hình ảnh phổi tổ ong và khí phế thũng.

Sinh thiết phổi thấy:

• Viêm phổi kẽ
• Viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn
• Hình xơ hóa phổi tổ ong 

4.3. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

– Tình trạng bệnh lý tăng bạch cầu ái toan trong nhu mô phổi .

– Tiêu chuẩn chẩn đoán: tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi và trong dịch rửa phế quản-phế nang hoặc ở mảnh sinh thiết phổi .

– Có thể không rõ nguyên nhân .

4.3.1. Hội chứng Loffler

Nhiễm ký sinh trùng giun đũa, ấu trùng qua máu đến phế nang trước khi xuống ruột non, thường khu trú ở đỉnh phổi tạo hình ảnh thâm nhiễm tự hết sau khoảng 2 tuần (còn gọi là thâm nhiễm mau bay). Thường chẩn đoán phân biệt với lao phổi .

Các triệu chứng:

• Bồn chồn khó chịu
• Ho khan
• Cảm giác nóng sau xương ức
• Tuy nhiên có thể có sốt, ho ra máu lẫn đờm,có thể có tinh thể Charcot Leyden,khó thở rít khò khè .

Điều trị triệu chứng + thuốc tẩy giun hôi phục hoàn toàn .

4.3.2. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan do thuốc và nhiễm độc

– Nhiễm độc: Muối nhôm và các hạt kim loại, bọ cạp đốt, hít heroin hoặc coain, hít phải chất hữu cơ trong quá trình sản xuất cao su .

– Các thuốc: chủ yếu là nhóm  NSAID và kháng sinh. Ngoài ra có thể gặp do : phenytoin, L-tryptophan, rantidine, trazodone .

4.3.3. Hội chứng Churg-Strauss

Tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi viêm xoang, hen phế quản, và tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi.

Tổn thương nốt lan tỏa trên Xquang. Tổn thương mô bệnh có thâm nhiễm bạch cầu ái toan, viêm mạch máu bạch cầu ái toan, hoại tử u hạt cạnh mạch máu và trong khoảng kẽ .

4.4. Viêm phổi kẽ do thuốc và tia xạ

– Rất nhiều loại thuốc gây biến chứng tổn thương phổi như: viêm phổi kẽ, xơ phổi, co thắt phế quản, phù phổi và tràn dịch màng phổi.

- Các thuốc gây viêm phổi kẽ thuộc các nhóm: hóa chất điều trị ung thư, kháng sinh, thuốc chữa viêm khớp, thuốc ức chế miễn dịch.

- Các biểu hiện về lâm sàng, Xquang và không rõ ràng, chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác và khai thác bệnh sử có dùng thuốc thuộc nhóm gây tổn thương phổi kẽ .

Các thuốc có thể gây bệnh phổi kẽ:

•  Kháng sinh: Nitrofurantoin, Sulfasalazine .
•  Thuốc chống viêm: Aspirin, Etanercept, Gold, Infliximab,

Methotrexate Penicillamine .

•  Thuốc tim mạch: Amiodarone, Tocainide .
•  Các thuốc chống ung thư: Azathioprine, Bleomycin, Busulfan, , armustine, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Cytosine arabinoside, Etoposide, Flutamide, Imatinib, Lomustine, Melphalan, Methotrexate, Methyl-CCNU( 1-(2-chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea.), Mitomycin-C .
•  Thuốc gây ban đỏ hệ thống: Hydantoin, Hydralazine, Isoniazid,

Penicillamine, Procainamide .

Điều trị tia xạ ở bệnh nhân ung thư có thể gây bệnh phổi kẽ.

Hình ảnh Xquang ngực có thể là hình kính mờ, thậm chí  khi không chiếu xạ phổi

Điều trị corticoid có tác dụng hạn chế phát triển xơ phổi ở giai đoạn sớm.

Tổn thương phổi kẽ không hồi phục và xơ phổi ở bệnh nhân phát hiện muộn .

Nguồn: Bệnh viện 103