Chúng tôi trên mạng xã hội
    Tìm chúng tôi trên:
  •  
  •  

moi quang cao

Thống kê
  • Đang truy cập215
  • Thành viên online2
  • Máy chủ tìm kiếm87
  • Khách viếng thăm126
  • Hôm nay35,951
  • Tháng hiện tại1,638,561
  • Tổng lượt truy cập39,066,183

Bệnh lý thị thần kinh viêm và nhiễm trùng- bệnh viện 103

Viêm thị thần kinh có thể có các dấu hiệu thực thể khác nhau song dấu hiệu cơ năng thì giống nhau, đó là tổn thương sợi thị giác.

1. Triệu chứng cơ năng.

Giảm thị lực 1 hoặc 2 mắt với nhiều mức độ khác nhau. Có thể chỉ đơn giản là nhìn có gì đó khó chịu mà không giảm thị lực cho đến mù hôầntnf không nhận thức được ánh sáng. Tổn thương thị lực thường nặng, xảy ra sau vài giờ hoặc vài ngày, hiếm hơn có thể giảm từ từ  sau vài tuần.

  • Đau trong hốc mắt hoặc đau sâu sau con mắt, thường có thể đau khi vận nhãn. Đau này do viêm màng bọc thị thần kinh hoặc bởi sự kích thích dây V. Hoặc do màng gân cơ ở đỉnh hố mắt. Triệu chứng đau có thể gặp từ 20 – 50%.
  • Một số người có thể thấy hiện phát sáng trong mắt như đom đóm hoặc mưa sao.
  • Biến đổi thị trường khẳng định sự tham gia của sợi thần kinh vào quá trình giảm thị lực. Đó là đặc điểm của tổn thương những bó sợi thần kinh thị giác. Thường gặp ám điểm trung tâm, cạnh trung tâm hoặc ám điểm hình cung.
  •  Những tổn thương trung tâm (viêm thị thần kinh trục) có thể phối hợp với khuyết phần tư thị trường, với điểm mù Mariotte. Với khuyết chu biên thậm chí khuyết đơn độc (viêm thị thần kinh khu vực hoặc xen kẽ).
  • Sắc giác có rối loạn trục xanh đỏ loại II hơn khác loạn sắc di truyền Deutan (bất thường khởi phát đều là trục xanh lơ – vàng – thoáng qua) hiếm bộc lộ.
  • Khảo sát điện chẩm kích thích có giá trị trong viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu hoặc để chẩn đoán hồi cứu. ở giai đoạn viêm cấp, nó luôn bất thường với sự giảm biên độ và kéo dài thời gian nhận thức.

2. Hình ảnh đáy mắt: 

Phong phú, chia rõ 2 hình thái:

Viêm đĩa thị giác 

Phù đĩa thị có thể nhiều hoặc ít rõ nét. Có thể chỉ là cương tụ đĩa thị giác với sự dãn hệ mao mạch nông và che khuất đường vòng giới hạn đĩa thị. Hoặc 1 phù đĩa thị thất sự với đĩa thị lồi cao dãn mạnh những mao mạch trước đĩa thị, kèm theo xuất huyết hình ngọn nến quanh đĩa thị. Cũng có thể phù ở từng phần hoặc toàn bộ đĩa thị.

Các khám nghiệm bổ sung:

  • Khám thị trường: thể hiện sự thiếu hụt chức năng của sợi thị giác, phối hợp với sự rộng ra của điểm mù liên quan đến phù đĩa thị.
  • Chụp huỳnh quang thấy rõ hệ mao mạch trước và quanh đĩa thị cùng với sự có mặt của những phình mạch nhỏ.
  • Huỳnh quang thấm mạnh ở thì muộn và kéo dài, có hiện tượng khuếch tán huỳnh quang ra xung quanh, có thể có bong biểu mô thần kinh cảm thụ cho ít, không rõ trên lâm sàng cần phân biệt với giá phù gai để theo dõi tiến triển thần kinh thị giác.
  • Đoạn thị thần kinh trong hố mắt có thể thấy to ra và nó rõ nét sau khi tiêm chất cản quang. Viêm phù thấy ở vỏ bọc thị thần kinh với sự dày lên của vỏ củng mạc thể hiện bản chất của quá trình viêm.

Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu:

  • Hình ảnh đĩa thị giác bình thường khi soi đáy mắt trong giai đoạn sớm như khi chụp huỳnh quang.
  • Chụp CT có thể thấy thị thần kinh to hơn bình thường. Mặt khác huỳnh quang dịch kính tăng trên 1 số bệnh nhân có thể cắt nghĩa là do vỡ hàng rào màu – mắt do quá trình viêm sau lá sàng.

3. Tiến triển và tiên lượng.

Tiến triển bệnh theo nhiều kiểu, phụ thuộc vào có phù đĩa thị hay không cũng như quá trình bệnh kéo dài và sinh bệnh học.

  • Thị lực có thể >5/10 trong 70 – 80% và <1/10 trong 8% sau 6 tháng.
  • Sự phục hồi thị lực có thể rất nhanh trong giai đoạn đầu, sau đó chậm lại sau nhiều tháng.
  • Thị trường có thể trở lại hoàn toàn bình thường hoặc có ám điểm của từng bó sợi vĩnh viễn hoặc cũng chỉ thấy phân hủy nhỏ trong cảm giác võng mạc khi làm thị trường tĩnh.
  • Ngay cả khi thị lực và thị trường bình thường có thể vẫn có tổn thương sắc giác cũng như thay đỏi khi làm điện châm kích thích.
  • Đĩa thị giác nhạt mằu từng phần, thường là phía thái dương hoặc toàn bộ (50-80%). Sự nhạt mầu này có thể tương hợp với 1 thị lực và thị trường bình thường nhưng có khi ngược lại.
  • Nếu đã có những di chứng về chức năng thì đĩa thị giác không bao giờ bình thường – đó là teo thị thần kinh. Hoyt đã nhấn mạnh hình ảnh lâm sàng có thể biến mất khu trú hoặc lan tỏa những bó sợi thị giác – từ bình diện lớp sợi thị giác. Hình ảnh teo đĩa thị có thể thấy ngay cả trên bệnh nhân đã có thị lực gần trở lại bình thường.

4 Hình thái lâm sàng.

4.1- Viêm đĩa thị giác nguyên phát:

Hình ảnh đáy mắt của 1 viêm đĩa thị điển hình, những triệu chứng của não-màng não thường kín đáo khó nhận ra hoặc không có biểu hiện lâm sàng. Nếu làm xét nghiệm nước não tủy có thể thấy tăng Protein nhẹ. Bệnh căn thường liên quan đến xoang.

4.2- Viêm giai thị võng mạc cấp:

  • Đó là 1 phù đĩa thị kèm theo xuất tiết cứng ở lớp sợi Henlé vùng hoàng điểm. Hình ảnh này trong y văn còn được mô tả dưới tên bệnh lý hoàng điểm hoặc viêm võng mạc sao hoàng điểm nguyên phát của Leber.
  • Tổn thương thường là 1 bên nhưng cũng có thể 2 bên. Sự khuyết hụt chức năng bó sợi thần kinh ở trung tâm hoặc gần trung tâm làm cho thị lực giảm nặng.
  • Chụp huỳnh quang cho thấy rằng xuất tiết đến từ mao mạch đĩa thị chứ không phải từ mao mạch quanh hoàng điểm.
  • Tiên lượng nói chung không nặng lắm. Nhưng có thể đĩa thị bậcmù, thị lực giảm, khuyết thị trường, hình thái này hay gặp ở trẻ em – nhưng cũng có thể có ở người lớn.

Trong 50% trường hợp, giai đoạn khởi đầu có thể sốt như cúm hoặc viêm nhiễm đường hô hấp trên, xảy ra khoảng 2 tuần trước khi mờ mắt. Có thể là do vius nhưng tìm phản ứng huyết thanh, cấy máu, dịch não tủy rất khó thấy được. Trên thực tế có nhiều tác nhân gây nên bệnh cảnh này chẳng hạn viêm da do liên cầu, sốt vẹt, do Clamydia, nhiễm nấm, lao, giamg mai v.v…

Trong những hình thái nghi do virus thì rất hiếm tái phát, vì vậy khi có tái phát nên nghĩ đến nguyên nhân khác.

4.3- Bệnh thị thần kinh viêm nhiễm phối hợp:

  • Phối hợp với 1 tổn thương màng bồ đào, viêm màng bồ đào gai thị.
  • Phối hợp với 1 tổn thương màng bồ đào – Màng não như bệnh VKH, behcet, nhãn viêm.
  • Hoặc những bệnh nhiễm trùng đã xác định như lao, Rickettsissia, Leptospirose hoặc virus.

Trong những trường hợp này,viêm đĩa thị giác dường như là hậu quả của viêm màng bồ đào phối hợp với 1 tổn thương thị thần kinh.

Viêm quanh thần kinh thị giác:

  • Thể hiện bởi 1 phù đĩa thị thường là 2 bên mà không có tổn thương thị lực hoặc thị trường. Đó có thể là tổn thương nhiễm trùng đơn phát hoặc viêm màng não cứng quanh thị thần kinh – nên có thể kèm theodấuhiệu tổn thương hệ thống thần kinh trung  ương hoặc không.
  • Thành phần dịch não tủy và áp lực bình thường. Chẩn đoán dựa vào CT thấy thị thần kinh to ra.
  • Viêm quanh thần kinh thị giác có thể coi như 1 viêm gai thị màng não nhưng trong đó tổn thương các sợi thần kinh thị giác thì rất ít.

Phù nguyên phát trong ống thần kinh thị giác:

  • Hình thái cấp: thể hiện giảm thị lực nhanh và phù đĩa thị giác 2 mắt.
  • Hình thái bán cấp tổn thương 2 mắt có thể cách nhau 1 vài tuần đến 1 vài tháng.
  • Hình thái mãn tính: đĩa thị phù dai dẳng không tiến triển với thuốc điều trị.

Bệnh lý này có thể đơn độc không có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương hoặc cũng có thể phối hợp với viêm não -màng não (viêm màng nhện – giao thoa thị giác).

Chẩn đoán dựa vào CT sọ.

Theo Brégcat: Các chứng bệnh này nằm trong bệnh cảnh những bệnh lý não, tương tự như viêm sợi trục thần kinh, liên quan đến chất trắng của não. Trong 1 vài bệnh nhiễm trùng, ngoài ra còn có thể do thoái hóa, độc tố hoặc chuyển hóa.

Điều trị bằng cortison thường có hiệu quả.

4.4- Viêm đĩa thị xuất huyết:

Phần lớn là bệnh lý thị thần kinh thiếu tưới máu.

5. Sinh lý bệnh.

Dây thần kinh thị giác bị tổn thương bởi tác nhân gây nhiễm trùng, bởi độc tố giải phóng ra hoặc bởi cơ chế gián tiếp và miễn dịch dị ứng. Các hiện tượng hình thành phản ứng viêm như dãn mạch, xuất tiết, thấm qua thành mạch những tế bào bạch cầuvà hoậi tử mô bởi hậu quả của tắc mạch hay tác dụng trực tiếp của kháng thể.

  • Những tổn thương này đôi khi lan ra cả hắc võng mạc quanh đĩa thị.
  • Khi tổn thương ở sát lá sàng sẽ gây trương phồng sợi trục mà trên lâm sàng gọi là phù đĩa thị.
  • Tổn thương sợi thị giác sẽ gây chậm dẫn truyền trục. Trong viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu; quá trình bệnh lý bắt đầu từ phía sau nhãn cầu, trong ông thị giác hoặc trong sọ.
  • Nếu tổn thương của dây thần kinh thị giác kéo dài và nặng nề sẽ có hiện tượng tiêu vầtn rã vỏ bọc Myélin, thoái hóa trục cũng như tăng sinh thần kinh đệm.

6.Chẩn đoán phân biệt:

  • Hình thái viêm đĩa thị cấp cần chẩn đoán phân biệt với phù đĩa thị giác bởi tăng áp lực sọ (thị lực và thị trường bình thường ở giai đoạn đầu). Có thể thấy yếu tố nhiễm trùng gây tăng áp lực sọ bởi tổn thương não -màng não.
  • Phân biệt với thiếu máu đầu thị thần kinh cấp dựa vào lâm sàng và huỳnh quang của đĩa thị, khuyết hụt thị trường và bệnh cảnh xảy ra.
  • Hình thái viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu cần phân biệt với nhiễm độc thị thần kinh, thoái hóa di truyền và nhất là những chèn ép thị thần kinh bởi 1 quá trình bệnh lý tiến triển mãn tính nặng như u.

7. Nguyên nhân  sinh bệnh:

Tổn thương viêm và nhiễm trùng thị thần kinh có thể do:

  • Nhiễm trùng tại chỗ.
  • Nhiễm trùng khu vực lân cận.
  • Nhiễm trùng toàn thân.

Nó có thể xuất hiện trên lâm sàng nguyên phát hay nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng thường tình có dấu hiệu toàn thân nặng hoặc nhẹ.

Cần chú trọng đến hỏi bệnh, khám lâm sàng hệ thống. Khám nghiệm bổ xung hướng đến những nguyên nhân thường gặp ở lứa tuổi, tiền sử cũng như môi trường sống.

7.1- Nhiễm trùng tại chỗ:

Tất cả nhiễm trùng nội nhãn có thể kèm theo viêm đĩa thị nhưng trong trường hợp này tổn thương thị lực và thị trường là hậu quả của tổn thương hắc võng mạc, không thể hiện rõ tổn thương thị thần kinh. Phù đĩa thị là do dãn mao mạch đĩa thị gây cương tụ. Tiến triển song song với 1 quá trình viêm trong nội nhãn.

Các viêm nội nhãn do vi khuẩn, do nấm hoặc viêm võng mạc do CMV (biến chứng của AIDS) cũng thường gây phù đĩa thị, hoại tử bề mặt đĩa thị do thể vùi. Người ta có thể tìm thấy virus trong thành mạch bị tắc hoặc trong thị thần kinh.

7.2- Nhiễm trùng khu vực:

Người ta thấy có sự liên quan nhiều hoặc ít giữa những chứng bệnh ở gần mắt như xoang, răng, tai mũi họng .v.v…

Bệnh lý xoang:

Có sự liên quan chặt chẽ về giải phẫu giữa thị thần kinh và xoang sau, như là xoang bướm và xoang sàng. Vào thời kỳ 1920 – 1960, người ta cho rằng phần lớn viêm dây thần kinh thị giác là do xoang. Nhiều liệu pháp phẫu thuật xoang đã trôi qua nhưng ít hiệu quả. Ngày nay người ta thấy rằng những viêm xoang xung huyết thì có thể cần can thiệp để điều trị bệnh lý thị thần kinh.

Còn những viêm xoang có mủ thường gây viêm tấy tổ chức quanh hố mắt.

Bệnh lý về răng:

Những bệnh lý như u hạt đỉnh, viêm tấy quanh cuống răng, hiếm hơn là sâu răng, viêm tủy răng mãn tính có thể gây viêm thị thần kinh do cơ chế lan truyền theo đường máu hoặc dị ứng tại chỗ.

Thực tế, chúng cũng như viêm xoang xung huyết, có những tổn thương thị thần kinh tự khỏi sau khi giải quyết bệnh răng.

Nhiễm trùng Amidal:

Những viêm Amidal thường là lành tính nên rất hiếm gây viêm thị thần kinh. Song trên phương diện bệnh lý học thì nó vẫn có thể gây bệnh lan truyền và dị ứng tại chỗ thì có thể đưa đến 1 viêm thị thần kinh.

Tuy nhiên những ổ nhiễm trung khu vực được coi như 1 sự phối hợp thuần khiết và đơn giản hoặc như là 1 nguyên nhân có thể của viêm thị thần kinh và rất hợp lý để điều trị nó.

7.3- Nhiễm trùng toàn thân:

Nguyên nhân do ký sinh trùng:

Hay gặp là do Toxoplasmose.

Tổn thương thị thần kinh thể hiện bởi 1 phù hoặc teo đĩa thị.

  • Viêm đĩa thị giác thường phối hợp với tổn thương hắc võng mạc quanh gai (viêm võng mạc Jensen) với hậu quả là teo đĩa thị giác từng phần hoặc khuyết hụt thị trường bó vĩnh viễn).
  • Nhiễm Toxocara canis: thường là 1 viêm đĩa thị giác phối hợp với 1 viêm màng Hyaloide nặng, phản ứng hạt đưa đến di chứng là những dây chằng quanh đĩa thị giác trong dịch kính.

Các nhiễm nấm

  • Thường gây phù đĩa thị kèm theo tổn thương hắc võng mạc và dịch kính.
  • Các viêm nhiễm do vi khuẩn như giang mai ngày càng ít, bệnh cảnh chủ yếu là viêm màng bồ đào gai thị võng mạc.

Vi khuẩn lao

  • Gây tổn thương thị thần kinh thường là biến chứng của viêm não, hay viêm màng não – não. Hình thái viêm cấp nên phân biệt với phù đĩa thị là hậu quả của tăng áp lực sọ.
  • Hình thái giả u – u lao đĩa thị là những nốt màu vàng nhạt, thực chất là củ lao hắc mạc quanh đĩa thị. Teo đĩa thị là hậu quả hay gặp sau viêm thị thần kinh viêm màng nhện giao thoa, viên mão – màng não do lao.
  • Tổn thương thị thần kinh có thể phối hợp với viêm màng bồ đào 2 mắt do dị ứng lao. Còn viêm hắc mạc rải rác thì có thể đơn phát từ 1 ổ lao trong cơ thể nhất là với lao phổi trên người bệnh có suy giảm miễm dịch tế bào.

Nhiễm virus:

– Thường tổn thương thị thần kinh chậm và sau thời kỳ nhiễm virus toàn thân có thể không nhận ra – trừ khi có đặc điểm 1 sốt phát ban rõ hoặc không có viêm tuyến mang tai. Bệnh phẩm trong máu hoặc dịch não tủy thường muộn. Huyết thanh có tăng tỷ lệ kháng thể với virus.

– Tổn thương thị thần kinh trong bệnh nhiễm virus có 1 vài đặc điểm chung:

  • Xuất hiện muộn sau thời kỳ bị nhiễm virus toàn thân (1-6 tuần).
  • Thường bị 2 mắt và đôi khi không cân xứng.
  • Giảm thị lực rất nặng do ám điểm trung tâm.
  • Gặp cả ở hình thái  viêm gai thị và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
  • Phục hồithị lực tùy thuộc vào điều trị hoặc không điều trị nhưng thường đưa đến bạc màu đĩa thị, đôi khi khuyết thị trường.
  • Khám nghiệm điện chẩm kích thích (PEV) thấy chậm dẫn truyền thần kinh.

Tác nhân có thể là các loại virus phát ban sởi, quai bị, thủy đậu Coxsackie v.v… Người ta cũng nói đến những bệnh lý thị thần kinh do virus cúm, á cúm hoặc sau 1 vài tiêm chủng.

Virus Herpes thì hiếm gây tổn thương thị thần kinh những Zona thì có thể gây nên cả viêm đĩa thị hoặc viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, xảy ra ở giai đoạn phát mụn bọng hoặc giai đoạn sau khi đã hình thành sẹo trên da. Có thể viêm thị thần kinh 1 mắt hoặc 2 mắt, tiến triển phức tạp. Thị lực có thể hồi phục hoặc không tùy thuộc vào bản chất cụă thiếu tưới máu và viêm nhiễm động mạch mi ngắn sau quanh thị thần kinh. Đôi khi phối hợp với 1 liệt vận nhãn là dãy III hoặc hình thái hội chứng đỉnh hố mắt kèm theo dấu hiệu não – màng não nhẹ.

Cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lý nhiễm virus còn nhiều tranh cãi với 2 giả thuyết chính: tác động trực tiếp của virus hay phản ững miễn dịch.

  • Tác động trực tiếp của virus lên tế bào thần kinh, myélin và mạch máu vì người ta đã tìm thấy virus trong thị thần kinh của bệnh nhân tử vong sau viêm não – màng não.
  • Do quá trình miễn dịch với đặc điểm:
  • Thường xảy ra chậm.
  • Bị cả 2 mắt.
  • Phục hồi thị lực có thể hoàn toàn sau 1 giảm thị lực nặng, trừ trường hợp zona.
  • Có thể thấy rõ tiền sử nhiễm virus toàn thân trong 1 số trương hợp.
  • Yếu tố mất myélin thứ phát (biểu hiện trên PEV).

Hình thái viêm thị thần kinh đã xác định của những hội chứng viêm màng bồ đào – màng não. Đó là các hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada, bệnh Behcet, nhãn viêm đồng cảm.

Đó là những thể lâm sàng đặc biệt của những căn nguyên sinh bệnh đã biết nhưng vai trò của virus đôi khi được viện dẫn ra.

8. Điều trị.

Nguyên tắc điều trị: chống viêm kết hợp loại trừ nguyên nhân gây viêm.

Chống viêm:

  • Loại pháp corticoide để hạn chế tổn thương các sợi thần kinh thị giác và những nguy cơ hủy diệt thị thần kinh.
  • Sự lựa chọn giữa ACTH hay corticoide phụ thuộc vào kinh nghiệm sự tin tưởng của mỗi cá nhân.
  • Sự phối hợp cả 2 loại còn phải cân nhắc. Dường như không chắc rằng hiệu quả chống viêm thu được thì cao hơn dùng riêng từng sản phẩm mà nguy cơ biến chứng thì nhiềuhơn.
  • Đièu trị chống viêm phải dùng ngay không chậm trễ: liều dùng và đường dùng tùy thuộc vào sự tổn thương chức năng. Khi tổn thương nặng, có thể dùng Prednisolon đường tĩnh mạch 1 – 1,5 mg/kg/ngày hay 1mg ACTH/ngày. Kéo dài 1 đến 2 tuần rồi tiếp tục liều giảm dần tùy thuộc vào hiệu quả trên lâm sàng.
  • Có thể tiêm corticoide hậu nhãn cầu phối hợp.
  • Đợt điều trị thường là 1 tháng, cá biệt kéo dài tới 2 tháng hoặc hơn.
  • Khi điều trị có hiệu quả thì chức năng phục hồi rất nhanh sau 2 tuần đầu.
  • Còn khi phải điều trị corticoide lâu dài qua nhiều tháng thì kết quả thu được càng kém.

Điều trị theo nguyên nhân cơ chế bệnh sinh:

Cần thiết phải phối hợp với chống nhiễm trùng và với liệu pháp Vitamin.

Nguồn: Bệnh viện 103

Thành viên
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây