Quy trình gây tê đám rối thần kinh cánh tay phẫu thuật cứng khớp vai do xơ hóa cơ delta

I. ĐẠI CƯƠNG 

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng  cách đưa thuốc tê hoặc hỗn hợp thuốc tê vào bao đám rối thần kinh cánh tay. Dựa  vào đặc điểm về giải phẫu, đường đi và liên quan có một số đường đi chính để gây  tê đám rối thần kinh cánh tay: 

•  Đường giữa các cơ bậc thang  
•  Đường trên xương đòn 
•  Đường nách  
•  Đường dưới xương đòn  
•  Đường cạnh sống  

Vô cảm phẫu thuật cứng khớp vai do xơ hóa cơ delta thường chọc ở mức  đường giữa các cơ bậc thang. 

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Vô cảm để phẫu thuật ở chi trên, xương đòn. 
•  Vô cảm để nắn sai khớp chi trên. 
•  Giảm đau sau mổ chi trên. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

•  Bệnh nhân từ chối
•  Dị ứng thuốc tê 
•  Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê 
•  Rối loạn đông máu nặng 
•  Không đủ phương tiện hồi sức 
•  Không thành thạo kĩ thuật 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi  sức. 

2. Phương tiện 

2.1. Phương tiện cấp cứu và theo dõi 

•  Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí  quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút... 
•  Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...
•  Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10-20%... 
•  Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở... 2.2. Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê 
•  Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô  trùng... 
•  Máy kích thích thần kinh ngoại vi, kim gây tê chuyên dụng, catheter (nếu cần gây  tê kéo dài), máy siêu âm (nếu có) 
•  Thuốc tê: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain...pha trong dung dịch  natriclorid 0,9%; có thể phối hợp với thuốc họ morphin (fentanyl, sulfentanil...) và  hoặc adrenalin tỷ lệ 1/200.000. Tổng thể tích dung dịch thuốc khoảng 20 - 50 ml.  Liều dùng các thuốc theo trọng lượng cơ thể, tình trạng của người bệnh; giảm liều  đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai... 

3. Chuẩn bị người bệnh 

•  Thăm khám trước mổ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê.
•  Vệ sinh vùng gây tê. 
•  Cho người bệnh an thần tối hôm trước mổ (nếu cần). 

4. Kiểm tra hồ sơ bệnh án 

•  Theo qui định của Bộ y tế 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Kiểm tra hồ sơ 

2. Kiểm tra người bệnh 

3. Thực hiện kỹ thuật 

Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường giữa các cơ bậc  thang 

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, đặt một gối nhỏ dưới  xương bả vai, tay để dọc theo thân người. 

- Mốc giải phẫu: khe hai cơ bậc thang trước và giữa; đường ngang qua mức sụn  nhẫn. 

- Điểm chọc: là điểm giao cắt giữa đường thẳng đi qua sụn nhẫn và khe giữa các cơ  bậc thang. 

- Hướng kim: đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, tránh tĩnh  mạch cảnh ngoài. Đẩy kim từ từ cho tới khi thấy dị cảm hoặc có phản ứng vận  động của các nhóm cơ cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay; rút lui kim 1-2mm. Trước  khi bơm thuốc phải tuân thủ nguyên tắc hút thử xem có máu và khí, nếu không có  mới được bơm thuốc. Hút lại sau khi bơm mỗi 3-5ml thuốc tê. 

•  Nếu có máy kích thích thần kinh cơ: mốc và hướng chọc kim như trên, khởi  động máy với cường độ 1-2 mA, tần số 1 Hz; giảm dần cường độ để đạt được dấu  hiệu co cơ ở các nhóm cơ tương ứng với dây thần kinh chi phối ở cường độ 0,3 - 0,5 mA. Thực hiện kỹ thuật bơm thuốc như trên. 
•  Nếu sử dụng máy siêu âm định vị đám rối thần kinh: chọc kim dưới hướng dẫn  của siêu âm và thực hiện bơm thuốc như trên. 

VI.THEO DÕI 

•  Các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão  hòa oxy mao mạch. 
•  Mức độ phong bế cảm giác và vận động. 
•  Các tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

1.Tai biến do thuốc và xử trí  

•  Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê: ít gặp với các thuốc tê thế hệ mới. Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế
•  Ngộ độc thuốc tê: thường do quá liều, hoặc tiêm nhầm vào mạch máu. Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn,  truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.

2.Tai biến do kỹ thuật và xử trí 

•  Bơm thuốc vào mạch máu. 
•  Tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng vùng cổ.
•  Tràn khí màng phổi 
•  Phong bế hạch sao gây hội chứng Claude Bernard - Horner: co đồng tử, sụp mí  mắt, giảm tiết mồ hôi.  
•  Phong bế thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản tạm thời: nói khàn, nói yếu.
•  Phong bế thần kinh hoành: cảm giác nặng ngực, có thể khó thở, suy hô hấp
•  Có thể gặp các biến chứng khác: nhiễm trùng, tụ máu nơi chọc, tổn thương dây  thần kinh… 
•  Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm 

Xử trí: 

•  Trường hợp tiêm thuốc vào khoang dưới nhện: cấp cứu hô hấp và tuần hoàn.
•  Tụ máu: băng ép nơi chọc kim. 
•  Tràn khí khoang màng phổi: theo dõi; có thể chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi. 
•  Các trường hợp khác: hội chứng Claude Bernard - Horner, phong bế thần kinh  quặt ngược, phong bế thần kinh hoành… theo dõi sát cho đến khi hết tác dụng của  thuốc tê.