Xử trí Suy hô hấp cấp - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Triệu chứng

1. Lâm sàng

1.1. Khó thở: 

Nhịp thở : có thể tăng trên 25 CK/phút, thường có co kéo cơ hô hấp phụ như trong viêm phế quản phổi. Có thể giảm dưới 12 CK/phút, không có co kéo do liệt hô hấp nguyên nhân trung ương nhơ trong ngộ độc bacbituric. Phải chỉ định thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dần.

Biên độ hô hấp:

• Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại liệt, hội chứng Guillai- Barre.
• Tăng trong hội chứng ARDS, tắc mạch phổi.

1.2.  Xanh tím :

• Ở môi và đầu chi ngón. Khi Hb khử trên 5g/100 ml, SaO2 dưới 85g/l. Các đầu chi vẫn nóng, khác vứi sốc.
• Không  có xanh tím nếu thiếu máu.
• Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2 nhiều như trong đợt cấp của viêm phế quản mạn. Thường có kèm theo ngón tay dùi trống.

1.3. . Rối loạn tim mạch.

• Nhịp : thường nhịp nhanh xoang hay cơn nhịp nhanh ( flutter, rung nhĩ nhanh hoặc cơn nhịp nhanh bộ nối ). Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng.
• Huyết áp tăng hoặc hạ : giai đoạn đầu huyết áp thường tăng cao, giai đoạn sau hạ dần, phải can thiệp ngay (bóp bóng, đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy).
• Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaCO2 qúa  mức cần cấp cứu ngay. Có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.

1.4. Rối loạn thần kinh và ý thức : não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể. Vì vậy não chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu.

• Rối loạn thần kinh: giãy dụa, lẫn lộn, mất phản xạ gân xương
• Rối loạn ý thức : li bì, lờ đờ, hôn mê.

1.5. Khám phổi:

Trong suy hô hấp nguyên nhân ngộ độc, thần kinh: nhiều rên ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi.

Liệt hô hấp:

• Liệt cơ gian sườn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di động bình thường
• Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm rãi, dễ hít phải đờm dãi và dịch vị.
• Liệt hô hấp thường dẫn đến xẹp phổi ( cần chỉ định mở khí quản và thở máy).
• Tràn khí màng phổi dễ phát hiện khi mới vào nhưng dễ bỏ sót khi bệnh nhân đang thở máy. Hay xẩy ra trong quá trình thở máy hoặc sau khi đặc catherter dươí đòn.
• Viêm phế quản phổi ở vùng sau phổi hay gặp ở những bệnh nhân suy hô hấp nằm lâu, không được dẫn lưu tư thế và thay đổi tư thế. Viêm phế quản phổi bệnh viện thường gặp ở bệnh nhân thông khí nhân tạo kéo dài, chiếm tỷ lệ 15-20%.

2. Cận lâm sàng

2.1. Chụp phổi : Cần làm ngay tại chỗ cho tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp. Tuy nhiên khó có thể chụp điện cho một  bệnh nhân thở nhanh, nằm trên giường hoặc một bệnh nhân hôn mê do ngộ độc bacbituric đang thở máy. Chuẩn bị chụp phổi theo cách thức sau: cho bệnh nhân thở máy có tăng thông khí và oxy 100% hoặc bóp bóng qua mặt nạ trong 20 phút. Độ bão hoà oxy sẽ tăng lên nhanh chóng, nhịp thở sẽ chậm lại hoặc ngừng hẳn trong vài phút.

2.2. Xét nghiệm các khí trong máu:

• SaO2 (độ bão hoà oxy trong máu động mạch): bình thường bằng 95-97%. SaO2 dưới 85% là có tím.
• PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch): bình thường ở người tuổi thanh niên là 95-96 mmHg, ở người trên 60 tuổi là 78mmHg. Trong suy hô hấp cấp, PaSO2 giảm xuống dưới 40 mmHg (8kPa).
• PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch): bình thường bằng 40mmHg, có thể lên tới 80mmHg (10,7 kPa) trong suy hô hấp cấp hay hơn nữa. PaCO2 tăng trong giảm thông khí phế nang.

Chẩn đoán

Chẩn đoán quyết định suy hô hấp cấp thường là dễ, đó là một chẩn đoán lâm sàng. Xác định thể loại suy hô hấp cấp có thể khó khăn hơn vì phải dựa vào xét nghiệm. Cách giải quyết tốt nhất là xác định nguyên nhân rồi từ đó tìm ra cơ chế sinh bệnh để quyết định thái độ xử trí.

Xử trí

Các biện pháp hồi sức hô hấp cần phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng sống bệnh nhân càng nhiều.

1. Dẫn lưu màng phổi: 

• Có chỉ định trong các hội chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và trong tràn máu, tràn dịch màng phổi. Thực tế lâm sàng cho thấy: dùng kim chọc hút tràn khí màng phổi không có kết quả. Phải dẫn lưu ở khoảng liên sườn 2  với ống bằng cao su hoặc chất dẻo, có đường kính 0,3 – 0,5mm, dẫn lưu kín, một chiều, vô khuẩn và có áp lực hút khoảng 20 – 35mmHg (nếu là tràn khí).
• Trường hợp vỡ, rách phế quản, có tràn khí màng phổi  lớn, dẫn lưu không có hiệu quả thì phải cấp tốc can thiệp phẫu thuật và đặt ống Carlens hoặc nội phế quản để mổ.
• Dù là tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân nội khoa, vẫn phải dẫn lưu màng phổi.
• Nếu có tràn khí trung thất, nhiều khi với dẫn lưu màng phổi cũng đủ,  nhưng cũng có khi phải dẫn lưu trung thất, đi vào khoảng giữa khí quản và xương ức. Dẫn lưu màng phổi cũng có thể có chỉ định dự phòng trên những bệnh nhân bị gãy nhiều sườn, bị mảng sườn di động, trước khi được gây mê nội khí quản hay thở máy.
• Rút ống dẫn lưu trong vòng 48 giờ hoặc 72 giờ sau khi hết khí hoặc dịch.

2. Khai thông đường dẫn khí:

• Khai thông đường dẫn khí là việc đầu tiên phải làm, phải xem xét không những cho các bệnh nhân có suy hô hấp cấp mà cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu ngay từ giây phút đầu tiên tiếp xúc. Tuỳ theo nguyên nhân và mức độ, có thể áp dụng các thủ thuật sau đây:
• Móc mồm, mũi, họng, lau sạch, hút sạch đất, cát, bùn, thức ăn, máu v.v…
• Nâng hàm, đặt canuyn Mayo để nâng lưỡi, đặt đầu thật ngửa ra đằng sau – hoặc kéo lưỡi ra ngoài khi lưỡi bị tụt – điển hình trong các chấn thương hàm mặt.
• Luồn dây polyten qua màng giáp nhãn. Trên những bệnh nhân bị tắc đờm rãi nhiều mà hút không kịp và không hết, có thể luồn một dây polyten qua màng giáp nhẫn vào  khí quản vào đưa sâu xuống carena để kích thích ho tống đờm rãi ra ngoài và qua đó bơm thuốc long đờm,  kháng sinh vào đường hô hấp.
• Hút đờm rãi, máu mủ trong khí – phế quản.

3. Mở khí quản.

Có chỉ định khi:

• Có trở ngại ở đường hô hấp trên mà các phương pháp trên đây không giải quyết được, ví dụ co thắt thanh quản, phù nề thanh quản, viêm loét thanh quản (bạch hầu), vết thương thanh khí quản.
• Bệnh nhân phải thở máy dài ngày
• Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang
• Kỹ thuật mở khí quản cũng làm theo kinh điển, tuy nhiên phải làm đúng kỹ thuật để tránh biến chứng sau mở như : hẹp khí quản, chảy máu và hoại tử thành khí quản.

4. Đặt nội khí quản.

• Đặt nội khí quản có chỉ định giống mở khí quản. Có 2 phương pháp đặt nội khí quản: qua mồm và qua mũi.
• Phương pháp qua mồm dễ đặt và nhanh, nhưng phải dùng đèn soi thanh quản, bệnh nhân có thể cắn ống và khó vệ sinh răng miệng. Đặt qua mũi có thể làm mà không cần đèn soi, có thể để lâu hơn. Nhược điểm của phương pháp này là  gây loét, chảy máu mũi, săn sóc khó hơn và dễ bị tắc ống hơn.
• Nhờ đặt nội khí quản, một số bệnh nhân không phải mở khí quản, tránh được các biến chứng do phương pháp này gây nên – tuy nhiên dễ gây phù thanh  quản – do đó đa số cá tác giả chủ trương mở khí quản ngay trong ngày đầu, nếu biết trước cần phải thở máy dài ngày.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn